Format Tata Naskah Tu 2022

1.
FORMAT SK
TATA NASKAH
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat
1) Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat adalah
sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kop naskah keputusan terdiri atas lambang Pemda Karangasem, Lambang
Puskesmas, nama Pemerintah Kabupaten Karangasem dengan ukuran 14,
nama UPTD Puskesmas Selat dengan ukuran 14, Alamat dengan ukuran
11, No telepon dan email Puskesmas Selat dengan ukuran 10 ;
(2) Kata Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat di tulis simetris di

tengah margin dengan huruf capital;
(3) Penomoran SK diisi dengan ketentuan penomoran di UPTD Puskesmas
Selat
001/Pusk-SLT/Tahun
Nomor Urut SK ( Tiga Digit )

Singkatan nama UPTD Puskesmas Selat
Tahun Ditetapkan
(4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital di tengah margin;
(5) Judul keputusan ditulis ditengah margin dengan menggunakan huruf
capital.
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
ditengah dengan menggunakan huruf kapital
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
(3) Konsiderans mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan /surat keputusan.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi kata mengingat ditaruh dibagian
kiri sejajar dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun
lebih awal disebut lebih dulu diawali dengan 1,2 dst dan diakhiri dengan
tanda baca( ; )
(a) Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital.
(b) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan, sejajar
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, dengan huruf
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dan seterusnya
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
(3) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan tersebut
d) Kaki
Memuat penandatangan penetapan keputusan yang terdiri dari
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tandatangan pejabat dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Penandatangan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Selat Puskesmas
f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor lampiran diikuti dengan
kalimat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat UPTD Puskesmas
Selat, tanggal, nomor dan judul keputusan yang ditulis dengan
menggunakan huruf kapital.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Selat Puskesmas
2) Tata cara penulisan :

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Selat menggunakan kertas folio (F4) ukuran (215 x 330 mm)
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan :
Setiap keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Cambria ukuran 12.
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi (margin)
sebagai berikut :
Margin atas : 2,5 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Dengan single spasi before : 0 pt dan after : 0 pt

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELAT
Jalan Raya Selat, Kode Pos : 80862
Email : selat.pusk@gmail.com No. Hp : 082341440012
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMBUKU II
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT
KEPUTUSAN KEPALA
KABUPATEN KARANGASEM
NOMOR : xxx/Pusk- SLT/Tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
KEPALA
UPTD PUSKESMAS SELAT KABUPATEN KARANGASEM
Menimbang : a. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX;
b. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX;
Dan seterusnya
Mengingat : 1. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX;
2. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX;
3. Dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
KEDUA : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX
Dan seterusnya
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT KABUPATEN
KARANGASEM
TANGGAL :
NOMOR : .../.../Pusk-SLT/Tahun
TENTANG :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEPALA
UPTD Puskesmas Selat
………….Nama KEPALA…………..
2. DOKUMEN PEDOMAN/PANDUAN
PMK NOMOR 43 TAHUN 2019
3. KAK
Program/Kerangka Acuan Kegiatan
1) Sistematika
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Tata nilai
I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
K. Lokasi
L. Sumber pendanaan
2) Tata cara penulisan

a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah program
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah program penulisannya menggunakan komputer dengan
bentuk huruf Cambria ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program , perlu ditetapkan
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2 cm
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold dengan ukuran
cambria 12
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program:

a) Program disusun setiap satu tahun sekali
b) Program harus disertai keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat untuk
pemberlakuannya
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah

sebagai berikut :
1) Logo :
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Kota, dan lambang Puskesmas.
1) Kotak Kop/Healding diisi sebagai berikut :
a) Healding hanya dicetak di halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah dan nama Puskesmas
c) Kotak Judul diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen : diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas /FKTP bersangkutan, dibuat sistematis agar dokumen
seragam.
e) No revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai terbitnya, atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga nomor
halaman untuk SOP tersebut, misalnya 1/5, namun pada setiap
halaman disebut footer misalnya pada halaman kedua 2/5, halaman
ketiga 3/5, halaman terakhir 5/5
2) Isi
3) Tata Cara Penulisan
a) Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
Pengertian : di isi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian /menimbulkan multi persepsi.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik kata kunci
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
Kebijakan : berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
Referensi : berisi dokumen ekternal
Langkah-langkah prosedur : bagian
b) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran di UPTD
Puskesmas Selat
SPO/Kode/xxx/Tahun
SPO
Kode SOP
Nomor SOP
(1) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SPO

(2) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(3) Halaman diisi denganmencantumkan juga total halaman,
misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2 halaman
(4) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
(5) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan Kepala UPTD
Puskesmas Selat, nama jelasnya dan stempel puskesmas
c) Batang Tubuh
(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari judul SPO
(2) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Selat yang
menjadi dasar disusunnya SPO tersebut, dituliskan
nomor kebijakan dan judul kebijakan
(4) Referensi : berisi peraturan perundangan atau sumber informasi
yang dijadikan acuan pelaksanaan kegiatan yang
dibuatkan SPOnya.
(5) Persiapan : Ketentuan Alat dan Bahan yang dipersiapkan terkait
pelaksanaan kegiatan
(6) Langkah-langkah : menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kegiatan tertentu,
tertulis jelas siapa melakukan apa, dimana,kapan dan
mengapa, tidak boleh menggunakan kalimat
majemuk, dan menggunakan kalimat
perintah/instruksi
(7) Diagram Alir : Berisi diagram alir yang mempertegas uraian
proses pelaksanaan kegiatan, sesuaikan penggunaan
bentuk bagan untuk menandakan rincian proses
kegiatan sesuai Permenpan No. 35 Tahun 2012.
(8) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal-hal penting yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan SPO
(9) Unit terkait :berisi unit-unit yang terkait dengan pelaksanaan isi
SPO tersebut
(10)Dokumen Terkait: dokumen yang berhubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dalam SPO (bisa berupa namun
tidak terbatas pada Form dan Buku Catatan hasil
pelaksanaan kegiatan)
(11)Rekaman Historis Perubahan : berisi detil perubahan SPO yang
harus diisi sesuai kolom pada tabel.
4) Tata Cara Penulisan

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SPO
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan komputer dengan
bentuk huruf Cambria 11, untuk penulisan kepala Puskesmas
menggunakan cambria 9, untuk penulisan Puskesmas menggunakan
cambria 10.
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu ditetapkan
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Atas : 2 cm
Kiri : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Penulisan nama Puskesmas menggunakan huruf capital dan di
bold
Penulisan Kepala Puskesmas tidak capital dan di bold
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:

(1) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal
3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(b) Adanya perkembangan IPTEK
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(d) Adanya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di lakukan revisi bila
terjadi pergantian Kepala UPTD Puskesmas Selat
(5) Tanda romawi I digunakan koda untuk SOP Administrasi dan
Manajemen
(6) Tanda romawi II digunakan koda untuk SPO di UKP
(7) Tanda romawi III digunakan koda untuk SOP di UKM
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
JUDUL SPO
No. Dokumen
No. Revisi
SPO
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD Puskesmas TTD Kapus dan Cap Puskesmas Nama Kapus
Selat NIP. .............
1. Pengertian
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Tujuan
3. Kebijakan
SK Kepala UPTD Puskesmas Selat No ….. Tahun …… tentang
4. Referensi
1. PMK No. 75 Tentang Puskesmas………………………………………
2. Xxxxxxxxxxxxxx
3. Dst
5. Persiapan
1. Alat :
a. Xxxxxxxxx
b. xxxxxxxxx
2. Bahan :
a. Xxxxxxxx
b. Xxxxxxxxx
6. Langkah-langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai

perubahan Diberlakukan
5 REKAM IMPLEMENTASI
a. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) PUSKESMAS SELAT

1. Rencana Usulan Kegiatan (Ruk) merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas .
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas.
2. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2) Upaya Kesehatan di isi dengan UKM, UKP, Pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilakukan.
6. Kolom (5) sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan
pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7) Penanggung jawab diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas
9. Kolom (8) Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk
dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine )
10. Kolom ( 9) Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan
11. Kolom (10) Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalamsatu
tahun
12. Kolom (11) Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan
13. Kolom (12) Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN,
masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
DINAS KESEHATAN
KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHA INDIKATO SUMBER

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG SUMBER KERJA PELAKSANAA N R KINERJA PEMBIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB DAYA N ANGGARAN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESENSIAL
1
2
3
4
5
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
1 RAWAT JALAN
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
Penanggung Jawab Mengetahui, Selat, .......................................

Upaya Kesehatan ...................... Kepala UPTD Puskesmas Selat Pemegang Program
..............nama pj......................... .................nama kapus............. ................nama jelas.................

b. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) Tahunan Puskesmas merupakan kegiatan
yang dilakukan Puskesmas. Target indikator kegiatan selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja
Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kebijakan daerah dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,pelayanan keparmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan
5. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan
6. Kolom (5) sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7) Penanggung jawab diisi penanggungjawab kegiatan yang
dilaksanakan.
9. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
11. Kolom (10) Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatandalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan
12. Kolom (11) Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.
DINAS KESEHATAN
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESENSIAL
1
2
3
4
5
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dsb
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
c. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK) BULANAN PUSKESMAS
1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan dibuat dan diisi oleh masing-
masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang
telah di susun
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan dapat dikembangkan sesuai
kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang
ada.
3. Kolom (2) kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang ada pada RPK Puskesmas.
4. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
6. Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran atau area yang akan
diberikan pelayanan oleh puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu
7. Kolom (6) Penanggungjawab diisi penanggaung jawab Puskesmas.
8. Kolom (7) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun
9. Kolom (8) jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun
10. Kolom (9) Rincian pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan
pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10) Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan
12. Kolom (11) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
Penanggungjawab Selat,.......................................
Upaya Kesehatan ................... Pemegang Program
...........nama PJ....................... .................nama jelas........................

NIP. ....................................... NIP. ................................................
d. RKHP

DINAS KESEHATAN
Email : selat.pusk@gmail.com, No. Hp : 082341440012
RENCANA KERJA HARIAN PETUGAS (RKHP)
NAMA :
JABATAN :
BULAN :
HARI/TGL JAM RENCANA KEGIATAN LOKASI KET

Mengetahui Selat,
Kepala UPTD Puskesmas Selat Petugas,
dr. I GUSTI LANANG PUTU UDIYANA ..........................................................

NIP. .......................................................
NIP. 19841209 201412 1 001 ...
e. JADWAL

DINAS KESEHATAN
JADWAL KEGIATAN BULANAN

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
N KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT SASARAN PELAKSANA

O
Penanggung Jawab Mengetahui, Selat, ..........................................

Kepala UPTD Puskesmas Selat Pemegang Program...............
(Nama PJ ) ( dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana ) ( Nama Jelas )

NIP.................. NIP. 19841209 201412 1 001 NIP............................
f. UNDANGAN
DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
Indeks Kode Nomor Urut Tgl. Penyelesaian
Asal Surat Tanggal Nomor Lampiran

SURAT

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 /.........../ Pusk Selat, ................................

Lampiran : - Kepada :
Perihal : ................................................ Yth. ............................................
..........................................
Dengan Hormat,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx :
Hari / Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pukul : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Selat,
dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana

NIP. 19841209 201412 1 001
Tembusan dikirim kepada :

1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana
NIP : 19841209 201412 1 001
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selat
Menugaskan Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk
pada :
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Selat
Pada Tanggal :

NIP.19841209 201412 1 001
ABSENSI

DINAS KESEHATAN
NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL KET
P S P S P S P S P S P S
Selat, .....................
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Selat
Nama kepala puskesmas

NIP.
NOTULEN

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat :
Hari/TGL :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat :
Acara : 1.
2.
3.
4.
Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : 1.
2.
3.
Kegiatan Rapat : 1.
2.
3.
4.
1. Kata Pembuka :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
Pimpinan Rapat
.....................................................
HASIL KEGIATAN

DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL KEGIATAN
KEGIATAN : ......................................................................................................................
HARI/TGL : ......................................................................................................................
TEMPAT : ......................................................................................................................
A. HASIL KEGIATAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B.RENCANA TINDAK LANJUT DI PUSKESMAS

1…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAPORAN KEPADA KEPALA PUSKESMAS :……………………………….

PELAKSANAAN SOSIALISASI HASIL KEGIATAN :…………………...............
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT PETUGAS
1. 1. ............................................................................
2. 2. ............................................................................
dr. I GUSTI LANANG PUTU UDIYANA 3. 3. ............................................................................

NIP. 19841209 201412 1 001
4. 4. ............................................................................
GAMBAR
Dokumentasi kegiatan menggunakan open kamera :

BUKU CATATAN PRIBADI
TGL/ KEGIATAN/ HASIL KEGIATAN/ANALISA RTL/TL CAP TD MONEV KA.

JAM LOKASI MASALAH TGN PUS
6 EVALUASI
- MONEV MINGGUAN

DINAS KESEHATAN
HASIL MONEV MINGGUAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT
KEPADA : ......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................................................................
Selat, ...................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT

NIP. 19841209 201412 1 001
................................
..........
- MONEV BULANAN
FORMULIR 14 AITEM
BLANGKO PENCAPAIAN KINERJA

DINAS KESEHATAN
PENCAPAIAN KINERJA
........................nama program terkait..............................................
BULAN : ......................
PENCAPAIAN
INDIKATOR TARGET TAHUNAN TARGET BULANAN
NO KEGIATAN BULAN INI KOMULATIF KESENJANGAN
KINERJA
ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
MONITORING KEGIATAN TERHADAP AKSES
........................nama program terkait..............................................
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
AKSES RENCANA
WAKTU ANALISIS TINDAK TINDAK LANJUT
TEMPAT
NO KEGIATAN HARI TANGGAL JAM LANJUT
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
MONITORIN KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
RENCANA KEGIATAN REALISASI RENCANA

TINDAK
NO KEGIATAN ANALISA TINDAK
TEMPAT TANGGAL SASARAN TEMPAT TANGGAL SASARAN LANJUT
LANJUT


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
JADWAL KEGIATAN BULANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN..................
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU TEMPAT SASARAN


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
BUKTI IDENTIFIKASI UMPAN BALIK, ANALISA, RENCANA TINDAK LANJUT, TINDAK LANJUT, DAN EVALUASI UKM
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
IDENTIFIKASI UMPAN RENCANA TINDAK KESIMPULAN

NO ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
BALIK LANJUT


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
BUKTI IDENTIFIKASI, ANALISA, RENCANA TINDAK LANJUT, DAN EVALUASI KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

NO ANALISA MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI KESIMPULAN
MASALAH LANJUT


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
PERAN LINTAS PROGRAM
PADA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM .........................
TAHUN..................
KEGIATAN UKM : .........................................................
BULAN : .........................................................
NO KEGIATAN LINTAS PROGRAM YANG BERPERAN URAIAN PERAN


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
PADA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM .........................
TAHUN..................
NO KEGIATAN LINTAS SEKTOR YANG BERPERAN URAIAN PERAN


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI TENTANG METODA DAN TEKNOLOGI DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM UKM
NO RENCANA KEGIATAN METODA TEKNOLOGI HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
DINAS KESEHATAN
HASIL IDENTIFIKASI RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PROGRAM : .............................................
RENCANA UPAYA RENCANA UPAYA HASIL EVALUASI BUKTI PELAPORAN

HASIL IDENTIFIKASI PENCEGAHAN DAN PENCEGAHAN RISIKO TERHADAP UPAYA DAN TINDAK
KEGIATAN HASIL ANALISIS
NO RESIKO LINGKUNGAN MINIMALISASI DAN MINIMALISASI PENCEGAHAN DAN LANJUT
PROGRAM RESIKO
DAN MASYARAKAT RESIKO RISIKO DENGAN BUKTI MINIMALISASI
PELAKSANAAN RISIKO


NIP. ............................................... NIP. ............................................. NIP. .............................................
- LOKA KARYA MINI BULANAN

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 /.........../ Pusk Selat, .........................

Lampiran : - Kepada :
Perihal : Rapat Loka Karya Mini Yth. Staf Puskesmas Selat
Bulan ........................... 2020
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakanannya rapat Loka Karya Mini bulanan kami
mengundang staf Puskesmas hadir pada :
Hari / Tanggal : ..............., .......................................
Pukul : .........................................................
Tempat : ..........................................................
Demikian kami sampaikan, Atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,

NIP. 19841209 201412 1 001
Tembusan dikirim kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem di Amlapura sebagai laporan
2. Arsip
ABSENSI

Format Tata Naskah Tu 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Tata Naskah Tu 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

(2) Kata Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat di tulis simetris di

Nomor Urut SK ( Tiga Digit )

2) Tata cara penulisan :

Dengan single spasi before : 0 pt dan after : 0 pt

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMBUKU II

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT

NOMOR : xxx/Pusk- SLT/Tahun

UPTD PUSKESMAS SELAT KABUPATEN KARANGASEM

UPTD Puskesmas Selat

PMK NOMOR 43 TAHUN 2019

2) Tata cara penulisan

3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program:

4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah

(1) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SPO

4) Tata Cara Penulisan

c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:

UPTD Puskesmas TTD Kapus dan Cap Puskesmas Nama Kapus

Selat NIP. .............

8. Hal-hal yang perlu

10. Dokumen Terkait

11. Rekaman historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai

a. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) PUSKESMAS SELAT

KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHA INDIKATO SUMBER

Penanggung Jawab Mengetahui, Selat, .......................................

..............nama pj......................... .................nama kapus............. ................nama jelas.................

Penanggung Jawab Mengetahui, Selat, .......................................

..............nama pj......................... .................nama kapus............. ................nama jelas.................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

UPTD PUSKESMAS SELAT

Email : selat.pusk@gmail.com No. Hp : 082341440012

...........nama PJ....................... .................nama jelas........................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

Email : selat.pusk@gmail.com, No. Hp : 082341440012

RENCANA KERJA HARIAN PETUGAS (RKHP)

HARI/TGL JAM RENCANA KEGIATAN LOKASI KET

Kepala UPTD Puskesmas Selat Petugas,

dr. I GUSTI LANANG PUTU UDIYANA ..........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

JADWAL KEGIATAN BULANAN

N KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT SASARAN PELAKSANA

Penanggung Jawab Mengetahui, Selat, ..........................................

(Nama PJ ) ( dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana ) ( Nama Jelas )

Indeks Kode Nomor Urut Tgl. Penyelesaian

Asal Surat Tanggal Nomor Lampiran

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

Nomor : 005 /.........../ Pusk Selat, ................................

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana

Tembusan dikirim kepada :

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL KET

Nama kepala puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

LAPORAN HASIL KEGIATAN

B.RENCANA TINDAK LANJUT DI PUSKESMAS

LAPORAN KEPADA KEPALA PUSKESMAS :……………………………….

dr. I GUSTI LANANG PUTU UDIYANA 3. 3. ............................................................................