PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA
Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang Kode Pos. 28783
Telepon : 081361481830 Email : uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com

A. KOP Puskesmas
1. Kop Puskesmas hanya dicetak pada halaman pertama, dan untuk lembar
selanjutnya tidak menggunakan kop Puskesmas.
2. Kop Puskesmas menggunakan lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
BENGKALIS dan diletakkan di sebelah kiri atas, dan untuk besarannya
menyesuaikan.
3. Kop Puskesmas menggunakan jenis huruf Arial.
4. Penulisan judul “PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS” menggunakan
huruf kapital semua dengan besaran huruf 14 dengan menggunakan paragraph
(single) serta di tebalkan (bold), dan diletakkan di tengah (simetris).
5. Penulisan “KECAMATAN RUPAT UTARA” menggunakan huruf kapital semua
dengan besaran huruf 18 tanpa menggunakan paragraph (single) serta di
tebalkan (bold) dan diletakkan di tengah (simetris).
6. Penulisan “UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG” menggunakan huruf
kapital semua dengan besaran huruf 18 menggunakan paragraph (single) serta
di tebalkan (bold) dan diletakkan di tengah (simetris).
7. Di bawah alamat “Jl. Datuk Laksamana Desa Tanjung Medang” dengan
besaran huruf 12. Nomor telepon besaran huruf 11. Alamat email dengan huruf
miring besarnya 11, yaitu uptpuskesmastanjungmedang@gmail.com paragraph
(single) serta tidak di tebalkan (bold) dan diletakkan di tengah (simetris).
8. Penulisan “KODE POS 28783” menggunakan besaran huruf 12 menggunakan
paragraph (single) serta tidak di tebalkan (bold) dan diletakkan di sebelah kanan
atas.
9. Kop Puskesmas dibatasi dengan garis (shape outline) yang besarnya 2¼ pt
dengan ukuran panjang 16.50 cm.

B. Surat Keputusan
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
c. Margins
1) Atas : 1 cm ( khusus untuk lembaran kop, untuk halaman berikut
2 cm)
2) Bawah : 2 cm
3) Kiri : 3 cm
4) Kanan : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial
c. Ukuran huruf : 12 untuk isi, dan 12 untuk judul
d. Spasi :1

3. Sistematika Penulisan
a. Pembukaan
1) “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA” menggunakan huruf kapital semua
dengan besaran huruf 12 menggunakan single serta tidak ditebalkan
(bold) dan diletakkan di tengah (simetris).
2) Nomor menggunakan huruf kapital dan diakhiri titik dua ( : ) diletakkan di
tengah (simetris) dan menggunakan single dan dienter, diberi jarak satu.
3) Untuk “TENTANG” mengunakan huruf kapital semua dengan besaran
huruf 12 menggunakan single dan dienter, diberi jarak satu dan
diletakkan ditengah (simetris).
4) Setelah “TENTANG” dilanjutkan dengan judul SK mengunakan huruf
kapital semua dengan besaran huruf 12 menggunakan single dan
dienter, diberi jarak satu serta diletakkan di tengah (simetris).
5) Setelah “TENTANG” dilanjutkan dengan “DENGAN RAHMAT TUHAN
YANG MAHA ESA” dengan besaran huruf 12 menggunakan single dan
dienter diberi jarak satu serta diletakkan ditengah (simetris).
6) Setelah “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” dilanjutkan
dengan “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS” dan diakhiri Koma
(,) dengan menggunakan huruf kapital semua besaran huruf 12
menggunakan single dan dienter, diberi jarak satu serta tidak ditebalkan
(bold) dan diletakkan di tengah (simetris).

b. Konsideran
1) Poin “Menimbang” :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan Surat Keputusan (SK).
b) Huruf awal kata “ Menimbang” diawali dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di sebelah kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil ( a ) dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “ b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ).
d) Untuk konsideran menimbang selanjutnya diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil ( b ) dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan huruf “b” kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ).
e) Ukuran huruf konsideran, menimbang seluruhnya adalah 12 dengan
menggunakan jenis huruf Arial.
 2) Poin “Mengingat”:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut.
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Kata “Mengingat” diawali dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan kata
“Menimbang”.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut terlebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,3 dan seterusnya dan
diakhiri dengan tanda baca titik Koma (;).
e) Untuk penulisan isi konsideran mengingat Undang-Undang, Tahun,
Nomor, Tambahan, Lembaran, Negara, Peraturan, Surat, Keputusan,
Pemerintah, Kabupaten diawali huruf Kapital.
f) Ukuran huruf Konsideran, mengingat seluruhnya adalah 12 dengan
menggunakan jenis huruf Arial.
g) Antara isi “Menimbang” dengan “Mengingat” dibatasi dengan satu
paragraph.

3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan menggunakan huruf Kapital tanpa di tebalkan (bold).
b) Diktum “Menetapkan” diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan
mengingat dan menimbang serta huruf awal ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik ( : ).
c) Nama Keputusan sesuai dengan judul “KEPUTUSAN KEPALA”,
seluruhnya menggunakan huruf kapital tanpa ditebalkan (bold) dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum.
2) Diktum “Kesatu, Kedua, Ketiga” dan seterusnya ditulis dengan
menggunakan huruf kapital di awal dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:).
3) Isi Diktum diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.).
4) Diktum berlakunya Surat Keputusan Kepala Puskesmas berlaku sejak
tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diperbaiki sesuai ketentuan.
 5) Penulisan pada diktum tidak di tebalkan (bold).
6) Antara poin diktum satu dan lainnya dibatasi dengan satu paragraph.

d. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan dalam hal ini Kepala Puskesmas, dengan
ketentuan:
1) Ditetapkan di awalnya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ) serta diisi Tanjung Medang dan diletakkan di
sebelah kanan bawah.
2) Pada tanggal diawalnya menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ) serta diisi dan diletakkan di sebelah kanan di
bawah “Ditetapkan di”.
3) Nama Jabatan “KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
KECAMATAN RUPAT UTARA” Menggunakan huruf Kapital seluruhnya
dan diakhiri dengan tanda baca Koma ( , ) disimpan dibawah “Ditetapkan
di” serta “Pada tanggal”.
4) Kemudian ditulis nama lengkap Kepala Puskesmas tanpa menggunakan
gelar dan NIP.

e. Penandatanganan
Tanda tangan Kepala Puskesmas menggunakan ball point warna biru
dibubuhi cap.

f. Lampiran Surat Keputusan

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
dan disimpan di kanan atas tanpa menggunakan Kop Puskesmas.
2) “NOMOR :” harus sama dengan nomor diawal SK, menggunakan huruf
kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3) “TENTANG:” harus sama dengan Judul diawal SK, menggunakan huruf
kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik ( . ),
4) Selanjutnya ditulis isi dari lampiran yang disyaratkan.
5) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

C. Kerangka Acuan Kegiatan/ Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
c. Margins
1) Atas : 2 cm
 2) Bawah : 2 cm
3) Kanan : 2 cm
4) Kiri : 3 cm
d. Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial
3) Ukuran huruf : 12 untuk isi (atau menyesuaikan untuk penulisan dalam
tabel), 14 untuk judul.
4) Spasi : 1,5

2. Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan/ Program (KAK/ KAP) Puskesmas

a. Judul Kerangka Acuan:
Judul Kerangka Acuan ditulis dengan menggunakan huruf Kapital dan
besarnya ukuran huruf 14 dengan jenis huruf Arial, dibold dan diletakkan
simetris di tengah halaman.
b. Definisi Kerangka Acuan
Kerangka Acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan, dimana
didalamnya berisi penjelasan atau keterangan tentang apa, mengapa, siapa,
kapan, dimana dan bagaimana, serta perkiraan biaya untuk melaksanakan
suatu kegiatan di Puskesmas.
c. Isi Kerangka Acuan:
1) Judul : berisi judul kerangka acuan sesuai dengan masing-masing
program/ kegiatan. Contoh : Kerangka Acuan Program Gizi, Kerangka
Acuan Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah.
2) Pendahuluan : diisi dengan hal-hal umum yang masih terkait dengan
kegiatan.
3) Latar belakang : berisi alasan mengapa kegiatan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan yang diperlukan
kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
4) Tujuan umum dan khusus : Tujuan umum berisi tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus berisi tujuan secara rinci.
5) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : berisi langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan kegiatan dan antara
tujuan dengan kegiatan harus sejalan.
6) Cara Melaksanakan Kegiatan : berisi metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metodenya antara lain
pembentukan tim, rapat, audit, survey dan lain-lain.
7) Sasaran : adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan kegiatan.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Spesific
 Spesifik dan jelas, dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi.
b. Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik kuantitatif maupun kualitatif.
c. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
d. Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
e. Efective
Data yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan dapat
dikumpulkan, diolah, dan dianilisis dengan biaya yang tersedia.
f. Sensitif
Harus cukup fleksibel dan sensitif terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan.
g. Time spesific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan ( target bulanan,
triwulan, tahunan, dsb ).
8) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan. Pengisian menggunakan tanda (√).
9) Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu). Sehingga jika ada
perubahan jadwal kegiatan dapat langsung diperbaiki.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut, kapan harus dibuat, dan ditujukan kepada siapa.
10) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
pendokumentasian kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana laporan dibuat, kapan laporan diserahkan,
kepada siapa laporan harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program keseluruhan,
yaitu bagaimana melakukan evaluasi, dan kapan evaluasi dilaksanakan.
 KERANGKA ACUAN PROGRAM …….

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1.
2.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. …………………….
a. …………………..
1) …………………………
2. Dst…

VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1. Sesuai jadwal pelayanan di dalam gedung
2. Sesuai jadwal pelayanan luar gedung

VIII.Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

……………….
IX. Pencatatan, Pelaporan, Dan Evaluasi Kegiatan
.........................................

D. SOP
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
a. Margins
1) Atas : 1,5 cm
2) Bawah : 1 cm
3) Kanan : 2 cm
4) Kiri : 2,7 cm
b. Paper : Legal Mexico (215,9 x 339,85 mm)
2. Kop SOP
a. Kop SOP hanya di cetak pada halaman pertama, dan untuk lembar
selanjutnya tidak menggunakan kop SOP.
b. Kop SOP menggunakan lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
BENGKALIS dan diletakkan di sebelah kiri atas dan lambang Puskesmas
sesuai Permenkes 75 tahun 2014 diletakkan di sebelah kanan serta untuk
besarannya menyesuaikan.
c. Kop SOP menggunakan jenis huruf Arial.
d. Judul SOP ditulis dengan menggunakan huruf Kapital, ditebalkan/ bold dan
besarnya ukuran huruf 12 dengan jenis huruf Arial.
e. Nama UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara
menggunakan besaran huruf 10 dengan jenis huruf Arial dan diletakkan
ditengah (simetris) dibawah lambang Pemerintah Kabupaten BENGKALIS.
f. Nama Kepala Puskesmas disertai gelar diletakkan dibawah lambang
Puskesmas dengan besaran huruf 10 jenis huruf Arial. Sedangkan untuk
penulisan NIP besaran huruf 10 dengan jenis huruf Arial dengan Spasi 1 dan
diletakkan ditengah (simetris) dan dibawah nama Kepala Puskesmas ditulis
Nomor Induk Pegawai (NIP) dengan huruf Kapital seluruhnya.
g. Tulisan “SOP” diletakkan disebelah Logo Pemerintah Daerah, menggunakan
huruf Arial, besar huruf 11 sejajar dengan Logo Pemda dan Logo
Puskesmas, serta ditebalkan/ bold.
h. Nomor Revisi diisi dengan status revisi ditulis dengan menggunakan angka
sebanyak 2 digit, contoh: 01, 02, dst, jika belum ada revisi maka ditulis 00.
i. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP (misal 1/3) namun di tiap halaman selanjutnya dibuatkan Footer
misal pada halaman kedua : 2/3, dan halaman terakhir : 3/3.
j. Untuk penulisan “No Dokumen, No Revisi, Tanggal terbit dan halaman”
menggunakan huruf Arial dengan besar huruf 11.

3. Isi SOP
a. Isi SOP menggunakan huruf Arial dengan besar huruf 11 dan spasi 1,5 dan
margin rata kiri kanan.
b. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi serta pengertian ini harus sesuai
dengan judul SOP.
c. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata Kunci : “
Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah untuk ..................”
d. Kebijakan : berisi kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara, pada kebijakan ditulis : Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara Nomor.....
Tentang….
e. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, Peraturan Perundangan atau bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
f. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g. Bagan Alir : adalah untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
prosedur, dan penulisan huruf dalam kolom bagan alir adalah 9 untuk di UPT
Puskesmas Tanjung Medang dipakai.
Bagan alir (Flow Chart)
1) Bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah dalam SOP.
2) Bagan alir wajib digunakan disetiap SOP.
3) Bagan alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya harus
berurutan dan tidak boleh diacak.
4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Ya
Simbol keputusan : ?

Tidak

Penghubung : atau
 Dokumen :

Arsip :

h. Unit Terkait : berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
i. Dokumen Terkait : berisi dokumen apa saja yang terkait dalam pelaksanaan
SOP
j. Rekaman Historis Perubahan : berisi perubahan SOP dan tanggal
diberlakukan perubahan. Jika tidak ada perubahan, maka kolom
dikosongkan.

4. Syarat Penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis serta dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
b. SOP merupakan bagan alir (flow chart) dari suatu kegiatan dan Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
c. Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d. SOP tidak menggunakan kalimat majemuk; Subjek, Predikat, Objek (SPO)
harus jelas.
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan dan SOP untuk
keselamatan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
f. SOP profesi harus mengacu kepada standard profesi, standard pelayanan,
perkembangan IPTEK dan memperhatikan keselamatan pasien.

5. Evaluasi SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
1) Daftar tilik dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-
mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan monitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 b. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
2) Hasil Evaluasi : SOP masih bisa digunakan atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/revisi isi SOP secara keseluruhan atau sebagian,
3) Perbaikan/Revisi perlu dilakukan jika :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
4) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang tetap berlaku
walaupun terjadi pergantian.

6. Penandatanganan
Tanda tangan Kepala Puskesmas menggunakan ballpoint warna biru tanpa di
bubuhi Cap.
 JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP-UKP/TM/2020/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS TTD
TANJUNG MEDANG dr. RATNA SARI LINA
KECAMATAN NIP.197706112009042001
RUPAT UTARA
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-
Langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
E. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut :

Jumlah Ya
Compliance Rate (CR) = x 100%
Jumlah Ya +Tidak

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)F
c. Margins
1) Atas : 2 cm
2) Bawah : 2 cm
3) Kiri : 3 cm
4) Kanan : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa untuk isi, tebal/bold untuk judul dan
tulisan
“DAFTAR TILIK”)
c. Ukuran huruf : 11 untuk isi, dan 12 untuk judul
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1. Heading dicetak halaman pertama
2. Kotak Kop Daftar Tilik diberi logo Pemerintah Daerah sebelah kiri dan
lambang Puskesmas sebelah kanan.
3. Kotak judul diberi judul / dan nama Daftar Tilik sesuai proses kerjanya.
 4. Nomor dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di Puskesmas. Dibuat sistematis agar ada keseragaman. Ditulis tangan
dengan menggunakan tinta biru.
5. Nomor Revisi : diisi dengan status revisi dapat menggunakan huruf
misalnya untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01 dst.
6. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya Daftar Tilik tersebut.
7. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk Daftar Tilik tersebut (misal 1/2) namun ditiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/2.

b. Isi Daftar Tilik

Daftar tilik berisi panduan pertanyaan untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan dengan jawaban pilihan Ya, Tidak,
Tidak Berlaku. Hasil kepatuhan terhadap SOP dapat diketahui dengan rumus
sebagai berikut :
Jumlah Ya
Compliance Rate (CR) = x 100%
Jumlah Ya+Tidak
c. Penandatanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana / auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik.
 JUDUL DAFTAR TILIK
No.Dokumen:DT/I/UKP/TM/2020/
DAFTA
No Revisi: 00
R TILIK
Tgl Terbit : ………

Halaman : ../..
UPT PUSKESMAS
TANJUNG
dr. RATNA SARI LINA
MEDANG
NIP.197706112009042001
KECAMATAN
RUPAT UTARA

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah…………….
2. Apakah…………….
3. Apakah……………..
4. Apakah…………….
5. Apakah…………….
6. Apakah…………….
7. Apakah……………..

CR : ………………….%
Tanjung Medang, ………………..2020
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
F. Naskah Surat
1. Definisi surat :
a. Surat Perintah berisi perintah dari atasan kepada bawahan untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas dan fungsinya.
b. Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas
dan fungsinya.
c. Surat Perjalanan Dinas merupakan dokumen yang diterbitkan oleh pejabat
pembuat komitmen dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat
negara, pegawai negeri, pegawai tidak tetap dan pihak lain.
d. Surat Dinas Perangkat Daerah adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah
e. Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
f. Berita Acara berisi pernyataan pelaksanaan kegiatan pada waktu dan
tempat tertentu yang ditandatangani oleh para pihak.
g. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
h. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah naskah
dinas/barang yang dikirim dan berfungsi juga sebagai tanda terima.
i. Pengumuman berisi pemberitahuan yang bersifat umum dari pejabat yang
berwenang.
j. Laporan berisi pemberitahuan tentang pelaksanaan kegiatan atau kejadian
tertentu.
k. Telaahan staf berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran secara
sistematis terhadap sesuatu permasalahan yang perlu penjelasan dari
bawahan kepada atasan.
l. Notula merupakan catatan yang berisi proses sidang atau rapat.
m. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada yang bersangkutan untuk hadir pada waktu, tempat dan
acara yang ditentukan.
n. Surat pernyataan melaksanakan tugas berisi pernyataan dari pejabat
yang berwenang bahwa seorang pegawai telah melaksanakan tugas.
o. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk dimintai keterangan mengenai
sesuatu permasalahan / persoalan.
p. Surat Izin berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
 dikeluarkan oleh pejabat berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

q. Surat Pelimpahan Tugas adalah naskah dinas dari pelaksana kepada

pelaksana tugas lain untuk melaksanakan tugas sementara karena suatu
sebab.

G. Surat Permohonan Barang

1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
c. Margins
1) Atas : 2 cm
2) Bawah : 2 cm
3) Kiri : 3 cm
4) Kanan : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial
c. Ukuran huruf : 12 untuk isi dan nomor surat, 14 untuk judul
d. Spasi : 1,5

3. Format / Sistematika Penulisan

Naskah Surat
a. Kop surat : mengikuti aturan penulisan kop surat.
b. Isi surat
1) Judul Naskah Surat diletakkan di tengah dengan ditebalkan (bold).
2) Jarak kop surat dengan judul surat sebesar 1 spasi.
3) Jarak judul Naskah Surat dan nomor 1 spasi.
4) Jarak nomor surat dengan isi surat sebesar 3 spasi atau menyesuaikan.
5) Isi naskah surat menyesuaikan dengan jenis surat yang dibuat.
c. Tabel : dibuat sesuai kebutuhan.
d. Tembusan : menyesuaikan kebutuhan.
e. Penanda tanganan
1) Tanda tangan pengesahan surat oleh Kepala Puskesmas.
2) Jika pelaksana turut melakukan tanda tangan, maka tanda tangan
pelaksana diletakkan di sebelah kanan, tanda tangan Kepala Puskesmas
atau yang diberi kewenangan berada disebelah kiri.
3) Jika terdapat 2 pelaksana yang melakukan tanda tangan, maka tanda
tangan Kepala Puskesmas diletakkan di bawah.
H. Surat Undangan
1. Nomor surat menyesuaikan dengan aturan, diletakkan di kiri atas bawah kop
Puskesmas.
2. Lampiran diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat undangan.
3. Perihal berisi judul surat undangan.
4. Dibawah perihal diberi jarak satu spasi, kemudian dituliskan tujuan surat.
5. Jarak tujuan surat dengan isi surat sebesar 2 spasi atau menyesuaikan.
6. Isi surat harus berisi : Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Agenda Rapat, Pimpinan
Rapat.
7. Tembusan : menyesuaikan kebutuhan.
8. Tanda tangan pengesahan surat undangan oleh Kepala Puskesmas.

I. Surat Lainnya
Jenis surat yang diatur oleh dinas terkait, seperti BKD atau Dinkes, maka naskah
surat menyesuaikan dengan aturan dinas tersebut.

J. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
1. Kertas / Media Penulisan
2. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
3. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
a. Margins
1) Atas : 2 cm
2) Bawah : 2 cm
3) Kiri : 3 cm
4) Kanan : 2 cm
4. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf tebal/bold untuk judul)
c. Ukuran huruf : 12 untuk isi, dan 14 untuk judul
d. Spasi : 1,5
5. Format / Sistematika Penulisan
a. Kop surat menyesuaikan aturan pengetikan kop surat.
b. Judul berisi maksud pertemuan, contoh : DAFTAR HADIR PENYULUHAN
KELOMPOK.
c. Di bawah judul tertulis hari, tanggal,waktu serta tempat kegiatan dengan jarak
dari judul sebesar 1 spasi.
d. Tabel berisi nomor, nama, jabatan, dan tanda tangan peserta.
e. Daftar hadir ditandatangani dan disahkan oleh pembuat Kepala Puskesmas.
4. Absensi (daftar hadir) karyawan menyesuaikan aturan naskah dinas terkait.

K. Notulen
 Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan proses rapat.
1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 75 g/m2
b. Ukuran kertas : A4 (210 mm x 297 mm)
c. Margins
1) Atas : 2 cm
2) Bawah : 2 cm
3) Kiri : 3 cm
4) Kanan : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf tebal / bold untuk judul)
c. Ukuran huruf : 10 untuk isi dalam tabel, 12 untuk isi diluar tabel, dan 14
untuk judul
d. Spasi : 1,5
3. Format / Sistematika Penulisan
a. Format notulen menggunakan kop surat.
b. Judul notulen ditulis : LAPORAN HASIL PERTEMUAN.
c. Isi didalam notulen adalah : nama kegiatan, dasar surat, tanggal dan tempat,
waktu, agenda, pembicara, jumlah peserta, hasil kegiatan.
d. Notulen ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / pimpinan rapat.

L. Pengkodean Dokumen
Pengkodean dokumen dikelompokkan berdasarkan jenis dokumen surat dengan
kode sebagai berikut :
1. Standar OperasionalProsedur : SOP
2. Daftar Tilik : DT
3. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
4. Surat Keputusan : SK
5. Dokumen Eksternal : DE
6. Dokumen Internal : DI
7. Audit Internal : AI
8. Surat PerintahTugas : SPT
9. Surat Bukti Barang Keluar : SBBK
10. Surat Undangan : SU
Jenis dokumen surat yang belum diberi kode, maka untuk sementara tidak
menggunakan kode dokumen surat sampai tata naskah baru mengenai pengkodean
dibuat.

M. Sistem Penomoran
1. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
2. Urutan penomoran meliputi: kode jenis dokumen, bulan, tahun, nomor urut
dokumen.
Contoh Sistem Penomoran:
400.7 KESEHATAN
400.7.1 Kebijakan di bidang Kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah
Daerah
400.7.2 Upaya Kesehatan Dasar
400.7.2.1 Pelayanan kedokteran keluarga
400.7.2.2 Praktek klinis dokter di pelayanan kesehatan
primer
400.7.2.3 Pelaksanaan kesehatan primer
400.7.2.4 Kesehatan gigi dan mulut di puskesmas
400.7.2.5 Kesehatan gigi dan mulut di rumah sakit
400.7.2.6 ICD 10, Destistry & Stomatology
400.7.2.7 Infeksi menular lewat transfusi darah
400.7.2.8 Penyakit mulut di tingkat primer
400.7.2.9 Pembiayaan darah
400.7.2.10 Penggunaan darah rasional
400.7.2.11 Unit transfusi darah, bank darah rumah sakit
dan jejaring pelayanan darah
400.7.2.12 Pelayanan kesehatan di daerah terpencil,
sangat terpencil dan kepulauan
400.7.2.13 Akreditasi puskesmas
400.7.2.14 Puskesmas berprestasi
400.7.3 Upaya Kesehatan Rujukan
400.7.3.1 Pelayanan kesehatan rujukan
400.7.3.2 Pelayanan kedokteran, organisasi profesi dan
konsorsium upaya kesehatan (KUK)
400.7.3.3 Pelayanan rumah sakit privat
400.7.3.4 Pelayanan kesehatan rumah sakit khusus dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
400.7.3.5 Pelayanan kesehatan rumah sakit pendidikan
400.7.3.6 Pelayanan pasien jaminan kesehatan
400.7.3.7 Fasilitas pelayanan kesehatan asing dan
perdagangan jasa
400.7.3.8 Badan pengawas rumah sakit
400.7.3.9 Perizinan dan penetapan kelas rumah sakit kelas A
dan Penanam Modal Asing (PMA)
400.7.3.10 Akreditasi rumah sakit dan fasilitas kesehatan
lainnya
400.7.4 Keperawatan dan keteknisian medik
400.7.4.1 Pelayanan Keperawatan Dasar
400.7.4.2 Pelayanan keperawatan profesional di rumah sakit
400.7.4.3 Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit Umum
400.7.4.4 Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit Khusus

400.7.4.5 Bina pelayanan kebidanan

400.7.5 Penunjang medik dan sarana kesehatan
400.7.5.1 Mikrobiologi dan imunologi
400.7.5.2 Patologi dan toksilogi
400.7.5.3 Radiologi
400.7.5.4 Perizinan dan sertifikasi
400.7.5.5 Sarana dan prasarana kesehatan
400.7.5.6 Peralatan medis di fasilitas pelayanan kesehatan
400.7.5.7 Aplikasi sarana dan prasarana alat kesehatan
400.7.6 Kesehatan Jiwa
400.7.6.1 Kesehatan jiwa di non fasilitas pelayanan kesehatan
400.7.6.2 Bina kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan
400.7.6.3 Etikolegal dan asesmen
400.7.6.4 Pencegahan dan penanggulangan narkotika
dan sejenisnya
400.7.6.5 Etikolegal dan asesmen
400.7.6.6 Kesehatan jiwa kelompok beresiko
400.7.7 Surveilans, Imunisasi, Karantina dan Kesehatan Matra
400.7.7.1 Surveilans dan respon kejadian luar biasa
400.7.7.2 Imunisasi
400.7.7.3 Karantina kesehatan dan kesehatan di pelabuhan
400.7.7.4 Kesehatan matra
400.7.8 Pengendalian penyakit menular langsung
400.7.8.1 Pengendalian tuberkolosis
400.7.8.2 Pengendalian AIDS dan penyakit menular
seksual
400.7.8.3 Pengendalian infeksi saluran pernafasan
akut
400.7.8.4 Pengendalian diare dan infeksi saluran pencernaan
400.7.8.5 Pengendalian kusta dan frambusia
400.7.9 Pengendalian penyakit bersumber binatang
400.7.9.1 Pengendalian malaria
400.7.9.2 Pengendalian arbovirosis
400.7.9.3 Pengendalian zoonosis
400.7.9.4 Pengendalian filariasis dan kecacingan
400.7.10 Pengendalian penyakit tidak menular
400.7.10.1 Pengendalian penyakit jantung dan pembuluh
darah
400.7.10.2 Pengendalian penyakit diabetes mellitus dan
penyakit metabolik
400.7.10.3 Penyakit kanker
400.7.10.4 Penyakit kronis dan generatif
400.7.10.5 Gangguan akibat kecelakaan dan tindak
kekerasan
400.7.11 Penyehatan lingkungan
400.7.11.1 Penyehatan air dan sanitasi dasar
400.7.11.2 Pemukiman dan tempat umum
400.7.11.3 Kawasan dan sanitasi darurat
400.7.11.4 Higien sanitasi pangan
400.7.11.5 Pengamanan limbah, udara, radiasi
400.7.12 Pengembangan dan penapisan teknologi
pengendalian penyakit dan pengendalian lingkungan
400.7.13 Gizi
400.7.13.1 Gizi makro
400.7.13.2 Gizi mikro
400.7.13.3 Gizi klinik dan diatetik
400.7.13.4 Konsumsi makanan dan jasa makanan
400.7.13.5 Kewaspadaan gizi
400.7.14 Kesehatan ibu
400.7.14.1 Kesehatan ibu hamil
400.7.14.2 Kesehatan ibu bersalin dan nifas
400.7.14.3 Kesehatan maternal dengan pencegahan
komplikasi
400.7.14.4 Keluarga berencana
400.7.14.5 Perlindungan kesehatan reproduksi

400.7.15 Kesehatan anak

400.7.15.1 Kelangsungan hidup bayi
400.7.15.2 Kelangsungan anak balita dan prasekolah
400.7.15.3 Kewaspadaan penanganan beresiko
400.7.15.4 Kualitas hidup anak usia sekolah dan remaja
400.7.15.5 Perlindungan kesehatan anak
400.7.16 Kesehatan Tradisional alternatif dan komplementer
400.7.16.1 Kesehatan tradisional keterampilan
400.7.16.2 Kesehatan tradisional ramuan
400.7.16.3 Kesehatan alternatif dan komplementer
400.7.16.4 Penapisan dan kemitraan
400.7.17 Kesehatan kerja dan Olah raga
400.7.17.1 Pelayanan kesehatan kerja
400.7.17.2 Kapasitas kerja
400.7.17.3 Lingkungan kerja
400.7.17.4 Kemitraan kesehatan kerja
400.7.17.5 Kesehatan perkotaan
400.7.17.6 Kesehatan olahraga
400.7.18 Obat Publk dan perbekalan kesehatan
400.7.18.1 Harga obat publik
400.7.18.2 Pengadaan obat
400.7.18.3 Perbekalan kesehatan
400.7.19 Produksi dan distribusi alat kesehatan
400.7.19.1 Alat kesehatan
400.7.19.2 Produsen dan distributor kesehatan dan obat
400.7.19.3 Produk diagnostik in vitro dan perbekalan kesehatan
rumah tangga

400.7.20 Kefarmasian
400.7.20.1 Pelayanan kefarmasian
400.7.20.2 Farmasi klinis
400.7.20.3 Farmasi Komunitas
400.7.20.4 Penggunaan obat rasional
400.7.21 Produksi dan distribusi kefarmasian
400.7.21.1 Obat tradisional
400.7.21.2 Kosmetik dan makanan
400.7.21.3 Narkotika, psikotropika, prekursor farmasi dan
sediaan farmasi khusus
400.7.21.4 Kemandirian obat dan bahan baku obat
400.7.22 Surat Keterangan, Sertifikasi dan Perijinan
400.7.22.1 Surat keterangan
400.7.22.2 Sertifikasi dan perijinan
400.7.23 Penanggulangan Krisis Kesehatan
400.7.23.1 Pencegahan, mitigasi dan kesiapsiagaan
400.7.23.2 Tanggap darurat dan pemulihan
400.7.23.3 Pemantauan dan informasi
400.7.23.4 Penanggulangan krisis kesehatan dalam bidang
pengendalian penyakit dan penyehatan
400.7.23.5 Pelayanan kesehatan reproduksi situasi bencana
400.7.24 Pengembangan dan Jaminan Kesehatan
400.7.24.1 Tersedianya data NHA setiap tahun
400.7.24.2 Tersedianya dokumen teknis penguatan
pelaksanaan JKN
 400.7.25 Intelegensia Kesehatan
400.7.25.1 Pemeliharaan dan peningkatan kemampuan
inteligensia kesehatan
400.7.25.2 Penanggulangan masalah inteligensia kesehatan
400.7.26 Kesehatan Haji
400.7.26.1 Pelayanan dan pendayagunaan sumber daya
kesehatan haji
400.7.26.2 Peningkatan kesehatan dan pengendalian faktor
risiko kesehatan haji
400.7.27 Promosi Kesehatan
400.7.27.1 Sarana Promosi Kesehatan
400.7.27.2 Pembinaan advokasi dan kemitraan serta
pemberdayaan peran
400.7.27.3 Pengembangan pesan promosi kesehatan
400.7.27.4 Hari Kesehatan
400.7.28 Data dan Informasi
400.7.28.1 Statistik kesehatan
400.7.28.2 Analisis dan diseminasi informasi
400.7.28.3 Pengembangan sistem informasi dan bank data
kesehatan
400.7.29 Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk
Komplimen
400.7.29.1 Penilaian obat tradisional, suplemen makanan dan
kosmetik
400.7.29.2 Standardisasi obat tradisional, kosmetik dan produk
komplimen
400.7.29.3 Inspeksi dan sertifikasi obat tradisional, kosmetik
dan produk komplimen
400.7.29.4 Obat Asli Indonesia
400.7.30 Pengawasan Keamanan Pangan dan Bahan Berbahaya
400.7.30.1 Penilaian keamanan pangan
400.7.30.2 Standardisasi produk pangan
400.7.30.3 Inspeksi dan sertifikasi produk pangan
400.7.30.4 Surveilan dan penyuluhan keamanan pangan
400.7.30.5 Pengawasan produk dan bahan berbahaya
400.7.31 Rekam Medis

800 KEPEGAWAIAN
800.1 SUMBER DAYA MANUSIA
800.1.1 Penyusunan dan Penetapan Kebutuhan Aparatur
Sipil Negara
 800.1.1.1 Perencanaan Kebutuhan Aparatur
Sipil Negara Antara lain: Bahan
penyusunan rencana kebutuhan, Analisis
Kebutuhan, Pengolahan data kebutuhan
800.1.1.2 Perencanaan Pertimbangan Formasi
Antara lain: Pertimbangan teknis
penetapan formasi ASN, Pertimbangan
teknis penetapan formasi ikatan dinas
800.1.1.3 Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil
Negara
800.1.1.4 Standarisasi Jabatan Antara lain:
Informasi Jabatan, Kompetensi Jabatan,
Klasifikasi Jabatan
800.1.2 Formasi dan Pengadaan Pegawai
800.1.2.1 Formasi ASN Antara lain: Usulan
formasi, Usulan permintaan formasi
kepada Menpan RB dan Kepala BKN,
Persetujuan Formasi, Penetapan
Formasi, Penetapan Formasi Khusus
800.1.2.2 Proses Rekrutmen/Pengadaan ASN
Antara lain: Proses Rekrutmen ASN,
Penetapan Pengumuman Kelulusan
ASN
800.1.2.3 Pengumuman Kelulusan ASN
800.1.2.4 Berkas Lamaran Yang Tidak Diterima
800.1.2.5 Pengangkatan ASN
800.1.2.6 Open Biding (Seleksi Terbuka Jabatan)
800.1.2.7 Pengelolaan Sistem Rekrutmen ASN
800.1.2.8 Fasilitasi Penyelenggaraan Seleksi ASN
800.1.3 Mutasi Pegawai
800.1.3.1 Usulan Alih Status, Pindah Instansi,
Pindah Wilayah Kerja, Diperbantukan,
Dipekerjakan, Penugasan Sementara,
Mutasi antar Perwakilan, Mutasi ke dan
dari Perwakilan, Pemindahan
Sementara, Persetujuan/Pertimbangan
Kepala BKN
800.1.3.2 Kenaikan Pangkat/Golongan/Jabatan
800.1.3.3 Pengangkatan dan Pemberhentian
Jabatan Struktural/Fungsional
800.1.3.4 Perubahan Data Dasar/
Status/Kedudukan Hukum Pegawai
 800.1.3.5 Peninjauan Masa Kerja
800.1.3.6 Badan Pertimbangan Jabatan dan
Pangkat (BAPERJAKAT)
800.1.4 Pengembangan Karir
800.1.4.1 Usulan Tugas Belajar/ Ijin
Belajar/Diklat/ Kursus/ Magang/ Ujian
Dinas/ Praktek Kerja di Instansi lain/
Pertukaran antar ASN dengan pegawai
swasta
800.1.4.2 Penyesuaian ijazah
800.1.4.3 Penyusunan Sistem Karier
800.1.4.4 Standar Kinerja Pegawai (SKP) dan
Penilaian Prestasi Kerja
800.1.4.5 Angka Kredit Antara lain: Pengajuan
Daftar Usul Pengajuan Angka Kredit,
Penilaian Daftar Usul Pengajuan Angka
Kredit
800.1.5 Kinerja Aparatur Sipil Negara
800.1.5.1 Hasil Penilaian Kinerja dan Standar
Kerja
800.1.5.2 Pengelolaan Database dan Analisis
Sistem Informasi Kinerja
800.1.5.3 Evaluasi dan Pemantauan Penilaian
Kinerja dan Standar Kinerja
800.1.6 Kode Etik, Disiplin, Pemberhentian dan Pensiun ASN

800.1.6.1 Kode Etik Pegawai

800.1.6.2 Disiplin
800.1.6.3 Pemberhentian Dengan Hormat
800.1.6.4 Pemberhentian Dengan Tidak Hormat
800.1.6.5 Pemberhentian Sementara
800.1.6.6 Pensiun ASN antara lain : Administrasi
Pensiun ASN, Penetapan Pensiun ASN,
Penetapan Pertimbangan Teknis
Pensiun ASN, Pensiun Pejabat Negara
dan Janda/ Dudanya
800.1.7 Bantuan Hukum
800.1.8 Status dan Kedudukan Pegawai
800.1.8.1 Status Kepegawaian
800.1.8.2 Kedudukan Kepegawaian
800.1.8.3 Keberatan Pegawai
800.1.8.4 Perselisihan/Sengketa Kepegawaian
 800.1.9 Sistem Informasi Kepegawaian
800.1.9.1 Pengolahan Data dan Informasi
Kepegawaian
800.1.9.2 Pengembangan Sistem Informasi
Kepegawaian
800.1.9.3 Pengembangan Sistem Pengelolaan
Arsip Kepegawaian Elektonik
800.1.9.4 Sistem Pengelolaan Arsip Kepegawaian
Fisik
800.1.10 Pengawasan dan pengendalian
800.1.10.1 Formasi, Pengadaan dan Pasca Diklat
800.1.10.2 Kepangkatan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Dalam Jabatan
800.1.10.3 Gaji dan Tunjangan, Kesejahteraan
dan Kinerja
800.1.10.4 Kode Etik, Disiplin, Pemberhentian
dan Pensiun ASN
800.1.10.5 Laporan Hasil Pengawasan dan
Pengendalian
800.1.10.6 Sanggahan terhadap Permasalahan
Tenaga Honorer
800.1.11 Administrasi Pegawai
800.1.11.1 Surat Perintah Dinas/Surat Tugas
800.1.11.2 Cuti Sakit
800.1.11.3 Cuti Bersalin
800.1.11.4 Cuti Tahunan
800.1.11.5 Cuti Alasan Penting
800.1.11.6 Cuti Besar
800.1.11.7 Cuti Di luar Tanggungan Negara
800.1.11.8 Karpeg/KPE/Karis/Karsu
800.1.11.9 Keanggotaan Organisasi Profesi/
Kedinasan
800.1.11.10 Laporan Pajak Penghasilan Pribadi
(LP2P)
800.1.11.11 Keterangan Penerimaan Pembayaran
Penghasilan Pegawai (KP4)
800.1.11.12 Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
800.1.11.13 Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala,
Mutasi Gaji/ tunjangan

800.2 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

800.2.1 Kebijakan di bidang Pendidikan dan Pelatihan
 yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah
800.2.2 Pendidikan dan Pelatihan
800.2.2.1 Sistem Informasi program dan
pembinaan diklat
800.2.2.2 Pedoman-pedoman kediklatan
800.2.2.3 Kurikulum-kurikulum diklat
800.2.2.4 Modul-modul diklat
800.2.2.5 Panduan fasilitator
800.2.2.6 Saran/rekomendasi penyelenggaraan
diklat
800.2.2.7 Notulen sosialisasi/Rapat Koordinasi
Kebijakan Diklat
800.2.2.8 Monitoring dan evaluasi program dan
pembinaan diklat
800.2.2.9 Konsultasi, advokasi, asistensi diklat

900 KEUANGAN
900.1 KEUANGAN DAERAH
900.1.1 Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (RAPBD) dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Perubahan (APBD-P)
900.1.1.1 Penyusunan Prioritas Plafon Anggaran
(PPA)
900.1.1.2 Penyusunan Rencana Kerja
Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah (RKASKPD)
900.1.1.3 Penyamaian Rancangan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah
kepada Dewan Perwakilan
900.1.1.4 Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Perubahan (RAPBD-P)
900.1.2 Penyusunan Anggaran
900.1.2.1 Musyawarah Rencana Pembangunan
(Musrenbang) kecamatan
900.1.2.2 Musyawarah Rencana Pembangunan
(Musrenbang) Kota
900.1.2.3 Rancangan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (RDPA) SKPD yang
telah disetujui Sekretaris Daerah
900.1.2.4 Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) SKPD yang telah disahkan oleh
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
 (PPKD)
900.1.3 Pelaksanaan Anggaran
900.1.3.1 Surat Penyedia Dana (SPP, SPM
dan SP2D): UP, GU, TU, LS
900.1.3.2 Pendapatan
900.1.3.3 Belanja
900.1.3.4 Pembiayaan Daerah
900.1.3.5 Dokumen Penatausahaan Keuangan
900.1.3.6 Pertanggungjawaban Penggunaan
Dana
900.1.3.7 Daftar Gaji
900.1.3.8 Kartu Gaji
900.1.3.9 Data Rekening Bendahara Umum
Daerah (BUD)
900.1.3.10 Laporan Keuangan

Surat Keputusan : 400.7/UPT-TM/SK/2023/nomor

Standar Operasional Prosedur : SOP-(UKP/ADM/UKM/MUTU)/TM/2023/nomor
Daftar Tilik : DT/bulan/(UKP/ADM/UKM)/TM2023/nomor
3. Setiap awal tahun baru, penomoran selalu dimulai dari nomor 1.

N. Penyimpanan Dokumen/ Arsip Dan Pemusnahan

1. Dokumen rekam klinik/medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal tiga tahun, setelah 4 tahun baru bisa dimusnahkan. Untuk tertib
administrasi pada setiap resep harus diberi tanda:
a. U : resep umum,
b. BPJS : resep yang diterima peserta BPJS
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Untuk data
program dan Tata Usaha minimal disimpan selama 5 tahun, sedangkan untuk
Surat Pertanggungjawaban (SPJ) sekurang- kurangnya disimpan selama 5 tahun
baru bisa dimusnahkan.

O. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya atau
pelaksana yang diberi kewenangan.
 2. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada poin 1 tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang, dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.

P. Stempel
1. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Tanjung Medang
adalah stempel UPT.
2. Stempel UPT berbentuk lingkaran, dengan ukuran sebagai berikut :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm.
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm.
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.
d. Jarak antara dua garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
3. Stempel UPT memuat nama pemerintah Kabupaten BENGKALIS dan nama UPT
Puskesmas Tanjung Medang.
4. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani Naskah Dinas.
5. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT untuk Naskah Dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan, bendahara dan unit
yang ditunjuk.
6. Penunjukkan unit pada poin 5 dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

Q. Lain-Lain
Untuk keperluan Akreditasi, maka penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing- masing kelompok pelayanan dengan dibubuhkan stempel “Terkendali” di
kanan bawah oleh Tim Pengendalian Dokumen sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program. Dokumen akreditasi akan mengalami perubahan sesuai dengan kebutuhan
masing – masing.
Dokumen yang sudah tidak berlaku di bubuhkan stempel “Kadaluarsa” dan kemudian
disimpan selama 2 tahun dan baru bisa dimusnahkan.
Dokumen yang belum diatur dalam pedoman ini, sementara mengikuti Tata Naskah
yang berlaku pada Dinas atau Lembaga terkait hingga aturan Tata Naskah revisi
dibuat.

Ditetapkan di : Tanjung Medang

Pada tanggal : 06 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG

KECAMATAN RUPAT UTARA,