PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS BIRAYANG
TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
TAHUN 2023
 BAB I
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. TATA NASKAH KEBIJAKAN
1. Latar Belakang
Salah satu dokumen yang harus disiapkan oleh Puskesmas adalah berupa kebijakan
dalam hal ini penetapan atau surat keputusan (SK). Surat Keputusan adalah surat yang
berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan suatu organisasi atau lembaga
pemerintahan berkaitan dengan kebijakan organisasi atau lembaga tersebut yang
mengikat secara hukum bagi subjek-subjek hukum terkait yang bersifat individual dan
konkret atau berisi penetapan administratif.
Sedangkan menurut Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, keputusan adalah naskah dinas
yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan
merupakan pelaksanaan kegiatan.
Tata cara penyusunan Surat Keputusan harus dibuat dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Hal-hal yang tercantum di dalam diktum keputusan tidak boleh
bertentangan dengan dasar hukum yang mendasari dikeluarkannya Surat Keputusan
tersebut.Oleh karena itu dalam menyusun Surat Keputusan haruslah dipahami dengan
benar isi dari dasar hukumnya.Sesuatu ketetapan yang bertentangan dengan ketentuan
hukum yang lebih tinggi secara otomatis batal demi hukum.
Format penyusunan SK di Puskesmas Birayang mengacu kepada Permendagri Nomor 1
tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah, Peraturan
Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 34 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP Kemenkes RI Tahun 2017.

2. Tujuan
Tujuan dibuatnya Surat Keputusan meliputi:
a. Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitian/tim.
b. Menetapkan pelimpahan wewenang.
c. Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material /
peristiwa.

3. Teknik Penyusunan Surat Keputusan

a. Aturan Penyusunan Surat Keputusan Secara Umum
Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayanan menggunakan kertas HVS
dengan gramasi 70 gr ukuran kertas folio (F4) atau ukuran width : 8.5 inc, height : 13
inc dengan margin kiri: 0.8 inc, kanan:0.6 inc ; atas: 0.6 inc dan bawah:0.6 inc.
Spasi yang digunakan yaitu 1 atau 1,5 lines sesuai kebutuhan, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Bookman Old Style warna hitam ukuran huruf 12 atau
 sesuai kebutuhan sedangkan untuk naskah dinas korespondensi menggunakan
huruf Arial dengan ukuran huruf 12, pada kalimat atau kata-kata tertentu yang
bersifat penting diberikan penebalan (bold), jika terdapat kata atau kalimat selain
bahasa Indonesia / bahasa asing maka ditulis dengan huruf miring (italic).
Nomor halaman diletakkan di atas bagian kanan bawah, cover bukan merupakan
sebuah halaman dan halaman 1 tidak diberi penomoran.Jika ada lampiran maka
penomoran halaman pada lampiran menyambung penomoran dari Surat Keputusan.
Contoh :
2
b. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
NOMOR kode surat/ nomer indeks/PKM-BRY/ tahun (tanpa menggunakan tanda
baca titik dua (:) setelah tulisan NOMOR.
Penjelasan :
 indeks : menyatakan nomor urut dokumen.
 tahun : menyatakan tahun pembuatan Surat Keputusan.
Contoh : NOMOR 445 / /PKM-BRY /2023

c. Kop Dokumen
Setiap Surat Keputusan mencantumkan kop surat Puskesmas Birayang di halaman
pertama, dengan contoh sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
Alamat : Jl. Merdeka RT.009 Lok Besar Kec. Batang Alai Selatan
Telpon (0517) 2030079 Email : 17080401pkm.bry@gmail.com

Petunjuk :
1) Lambang daerah diletakkan di samping kiri dengan warna hitam putih.
2) Tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH” menggunakan
huruf Arial berukuran 14.
3) Tulisan ”DINAS KESEHATAN” menggunakan huruf Bookman Old Style
berukuran 14.
4) Tulisan ”PUSKESMAS BIRAYANG ” menggunakan huruf Bookman Old Style
berukuran 18.
5) Tulisan ”Alamat : ………………………………………. Telpon : …………………….
Email : ………………………….. menggunakan huruf Bookman Old Style
berukuran 11.

d. Isi Surat Keputusan

 1) Judul
a) Judul keputusan dibuat dengan huruf kapital seluruhnya ukuran huruf 12 dan
tebal (bold) serta diletakkan di tengah (center) tanpa diakhiri tanda baca;
b) Judul keputusan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau akronim;
Contoh: Tentang Bantuan Operasional Kesehatan (BOK): tidak boleh.
c) Apabila ada perubahan, ditambah Frasa PERUBAHAN ATAS di depan nama
/ judul Keputusan yang diubah;
d) Untuk perubahan lebih dari satu kali, diantara kata PERUBAHAN dan kata
ATAS disisipkan bilangan yang menunjukkan perubahan tanpa merinci
perubahan sebelumnya.
2) Pembukaan
a) Pada pembukaan tanpa frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
(Penggunaan frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa” hanya untuk
jenis peraturan).
b) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
c) Konsiderans;
 Konsiderans diawali dengan kata Menimbang;
 Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi
pertimbangan dan alasan penetapan keputusan;
 Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
 Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);
 Jika konsiderans memuat lebih dari satu pertimbangan, rumusan butir
Pertimbangan terakhir berbunyi sebagai berikut:
Contoh:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG
NOMOR 445 / /PKM-BRY/ 2023
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
DI PUSKESMAS BIRAYANG

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan semakin dibutuhkan oleh

masyarakat agar derajat kesehatan masyarakat semakin meningkat;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
 masyarakat perlu disediakan jenis-jenis pelayanan kesehatan
yang
dibutuhkan masyarakat;
c. bahwa untuk memberikan arah dan landasan kepada semua
pihak dalam penentuan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang
disediakan maka perlu melibatkan masyarakat dalam
perencanaan puskesmas dengan cara menganalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat akan jenis-jenis pelayanan kesehatan
yang disediakan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan Kesehatan Yang
Disediakan di Puskesmas;
d) Dasar Hukum;
 Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat;
 Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang;
 Dasar hukum memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yangmemerintahkan pembuat Keputusan tersebut;
 Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum
minimal adalah sederajat dengan jenis produk hukum yang ditetapkan;
 Jika jumlah Peraturan Perupndang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
hierarki Peraturan Perundang-undangan (Pasal 7 ayat (1) Undang-
Undang No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan) seperti yang telah dijelaskan di atas dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya (tahun yang lebih awalditulis lebih dahulu), tiap dasar
hukum diawali dengan penomoran angka 1,2, 3, dan seterusnya, serta
diakhiri dengan tanda baca titik koma;
 Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan huruf
kapital, ditulis jenis dan nama peraturan perundang-undangan tanpa
mencantumkan Frasa Republik Indonesia.
 Penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dalam dasar hukum
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia
dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan di
antara tanda baca kurung.
 Penulisan Peraturan Menteri dalam dasar hukum dilengkapi dengan
pencantuman Berita Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
 Penulisan Peraturan Daerah dalam dasar hukum dilengkapi dengan
 pencantuman Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota, dan
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota yang diletakkan di
antara tanda baca kurung.
e) Memperhatikan (jika diperlukan)
 Pada Pembukaan untuk kebijakan dalam bentuk penetapan (keputusan)
setelah Konsiderans “Menimbang” dan Dasar Hukum “Mengingat” dapat
ditambahkan “Memperhatikan” (jika diperlukan) tetapi untuk kebijakan
dalam bentuk peraturan tidak boleh dimasukkan “Memperhatikan”.
 Diawali dengan kata Memperhatikan;
 Memuat hal-hal di luar dasar hukum (memuat naskah dinas yang bukan
termasuk jenis produk hukum), contoh:
- Surat Edaran Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Instruksi Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Berita Acara Hasil Rapat, Hasil Lokakarya Mini Puskesmas, MoU/Nota
Kesepakatan dan lain-lain.
 Jika “Memperhatikan” memuat lebih dari satu, tiap-tiap kalimat diawali
dengan Angka 1, 2, 3, dan seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
f) Diktum
 Diktum terdiri atas:
1. Kata Memutuskan.
2. Kata Menetapkan.
3. Jenis dan Nama Penetapan (Keputusan).
 Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan di tengah margin;
 Kata Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang, Mengingat dan/atau
Memperhatikan (jika diperlukan). Huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
 Jenis dan Nama Keputusan sesuai dengan Judul Keputusan, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital setelah kata Menetapkan tanpa Frasa Provinsi,
Kab./Kota, dan diakhiri dengan tanda baca titik.
Contoh:
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS
BIRAYANG TAHUN 2023
3) Batang Tubuh
a) Batang Tubuh memuat semua substansi Penetapan (Keputusan) yang
diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan
seterusnya (bukan dalam bentuk pasal-pasal seperti dalam bentuk
peraturan);
b) Dicantumkan saat berlakunya Penetapan (Keputusan), Perubahan,
Pencabutan Ketentuan dan keputusan lainnya;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Keputusan.
4) Kaki
Bagian Kaki Penetapan (Keputusan) di tempatkan di sebelah kanan rata kiri yang
terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
 Penulisan ditetapkan huruf awal menggunakan huruf kapital (huruf D)
lalu diberi tanda baca titik dua (:), kemudian ditulis tempat penetapan
yang berarti alamat dimana Surat keputusan tersebut ditetapkan,
kemudian dibagian bawahnya kalimat pada tanggal, kata pada tanggal
(huruf) P adalah kapital sedangkan huruf t (kecil) setelah itu baru diberi
tanda baca titik dua (:).
 Setelah kata pada tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun penetapan.
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, golongan dan NIP.
Contoh:
Ditetapkan di .....................................................
Pada tanggal 7 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG,

……………………..
5) Lampiran
a) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan dalam
batang tubuh bahwa lampiran dimaksud merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan;
b) Lampiran dapat memuat antara lain uraian, daftar, tabel, gambar, peta, dan
sketsa.;
c) Lampiran mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan batang tubuh;
 d) Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap lampiran
harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi;
e) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
Contoh:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG
NOMOR 445 / /PKM-BRY/ 2023
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS BIRAYANG
f) Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda
tangan pejabat yang menetapkan Keputusan yang ditulis dengan huruf
kapital yang diletakkan di sudut kanan bawah dan diakhiri dengan tanda
baca koma setelah nama pejabat yang menetapkan Keputusan.
Contoh:
KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG,

……………………………..
6) Lain-Lain
a) Pembuatan Surat Keputusan menggunakan kop surat, di atas judul Surat
Keputusan;
b) Surat Keputusan yang telah dibuat diserahkan untuk ditanda tangani Kepala
Puskesmas dan stempel Puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI”
dan diperbanyak(fotokopi). Fotokopi SK distempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing;
c) Semua Surat Keputusan ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas;
d) Keputusan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan, yang bunyi salah satu keputusannya berbunyi pada
kalimat salah satu diktum.

B. TATA NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
FKTP untuk pemberlakuan pedoman / pedoman tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk kegiatan /
pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman / panduan wajib mengacu
pada dokumen / panduan yang diterbitkan oleh kementerian kesehatan.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
a. BAB I Pendahuluan
b. BAB II Gambaran umum puskesmas
c. BAB III Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan puskesmas
d. BAB IV Struktur organisasi puskesmas
e. BAB V Struktur organisasi unit kerja
f. BAB VI Uraian jabatan
g. BAB VII Tata Hubungan kerja
h. BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
i. BAB IX Kegiatan orientasi
j. BAB X Pertemuan/ Rapat
k. BAB XI Pelaporan
- Laporan harian
- Laporan bulanan
- Laporan tahunan
2. Format pedoman Pelayanan Unit Kerja
a. BAB I Pendahuluan
- Latar belakang
- Tujuan pedoman
- Ruang lingkup pelayanan
- Batasan operasional
- Landasan Hukum
b. BAB II Standar Ketenagaan
- Kualifikasi Sumber Daya Manusia
- Distribusi Ketenagaan
- Jadwal kegiatan
c. BAB III Standar Fasilitas
- Denah ruang
- Standar Fasilitas
 d. BAB IV Tatalaksana pelayanan
e. BAB V Logistik
f. BAB VI Keselamatan pasien
g. BAB VII Keselamatan kerja
h. BAB VIII Pengendalian mutu
i. BAB IX Penutup
3. Format panduan pelayanan Puskesmas
a. BAB I Definisi
b. BAB II Ruang lingkup
c. BAB III Tata laksana
d. BAB IV Dokumentasi

C. TATA NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah – langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten/ seragam
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b. Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan.
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP PEMBAHASAN UMPAR BALIK, SOP PEMBERIAN INFORMASI, SOP
PEMASANGAN INFUS, SOP PEMINDAHAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE
KERETA DORONG.
3. Teknik Penyusunan SOP
Dokumen dibuat oleh masing-masing unit pelayananmenggunakan kertas HVS dengan
gramasi 70 gr ukuran kertas folio(F4)atau ukuran width : 8.5 inc, height : 13 inc dengan
marginkiri : 0.8 inc, kanan :0.6 inc ; atas : 0.6 inc dan bawah :0.6 inc.
Spasi yang digunakan yaitu 1 atau 1,5lines sesuai kebutuhan, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Arial warna hitam ukuran huruf 12 atau sesuai kebutuhan, pada
kalimat atau kata-kata tertentu yang bersifat penting diberikan penebalan (bold), jika
terdapat kata atau kalimat selain bahasa Indonesia / bahasa asing maka ditulis dengan
huruf miring (italic).
4. Penomoran Dokumen
Dokumen diberikan penomoran dengan aturan sebagai berikut :
SOP/UNIT/INDEKS/PKM-BRY
Penjelasan :
 SOP :Tulis “SOP” (tanpa tanda petik);
  UNIT : menyatakan unit pembuat SOP ( KMP, UKM, UKP, PPN, Mutu);
 INDEKS : menyatakan nomor urut dokumen;
Contoh : SOP/KMP/ 001 /PKM-BRY
SOP/ UKP/ 001 /PKM-BRY
SOP/UKM/ 001 /PKM-BRY
SOP/PPN/ 001 /PKM-BRY
SOP/MUTU/ 001 /PKM-BRY
5. Kop SOP

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : SOP / UKP /

Dokumen 001/PKM BRY

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 05 Januari 2023
terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas KEPALA PUSKESMAS
BIRAYANG
Nama : …………………
NIP. ……………...

Petunjuk :
a. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah,
dibawahnya terdapat nama unit kerja yaitu tulisan PUSKESMAS BIRAYANG;
b. Kotak kop :masing-masing kotak (Lambang daerah, nama Puskesmas, judul SOP,
tulisan SOP, nomor dokumen, nomor revisi, , tanggal terbit, tanda tangan pejabat,
nama jabatan, nama dan NIP pejabat penanggung jawab SOP) diisi sebagai berikut :
1) Kop dicetak hanya pada halaman pertama/awal.
2) Kotak loga lambang daerah Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan
nama Puskesmas sebagai unit kerja;
3) Judul SOP : diberi judul SOP sesuai proses kerjanya, ukuran 12, bold, dan kapital;
4) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP. Ditulis dengan huruf kapital ukuran 12 bold;
5) Nomor Dokumen: diisi sesuai tata cara penomoran dokumen di bagian 2;
6) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya;
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut;
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya, gelar serta dan NIP.
 9) Isi SOP : ukuran 12 menggunakan huruf Arial;
10) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut yang ditempatkan pada bagian kanan bawah (misalnya : halaman
pertama : 1/5);

6. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-Langkah
6. Unit Terkait

Isi dari SOP adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi;
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ………..…”;
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
Birayang Nomor……….. tentang Pelayanan Imunisasi;
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka;
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Isi SOP sebagaimana diuraikan di atas adalah format minimal yang ada pada isi/
komponen SOP, jika diperlukan dapat ditambahkan antara lain: diagram alir, dokumen
terkait, alat dan bahan, hal-hal yang perlu diperhatikan dan rekaman historis
perubahan(apabila ada revisi). Apabila menggunakan diagram alir maka dipoint 6
setelah prosedur, apabila tidak menggunakan diagram alir maka unit terkait tetap dipoint
6.
a) Diagram alir ;
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

1) Diagram alir makro/macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok:

2) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol adalah sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

b) Dokumen Terkait :
Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut;
c) Alat dan bahan :
Diisi dengan alat dan bahan yang diperlukan dalam suatu kegiatan;
d) Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Untuk memberitahukan hal-hal penting yang kemungkinan bisa terlewatkan;
e) Rekaman historis perubahan :
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP, yaitu dengan menambahkan kolom di baris
terakhir seperti :
 8. Rekaman historis N Tanggal Mulai
Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan o Diberlakukan

7. Tata Cara Pengelolaan SOP

a. SOP dikelola oleh bagian tata usaha Puskesmas;
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk ditanda tanganiKepala
Puskesmas dan stempel Puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan
ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing;
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
8. Syarat penyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan
pekerjaantersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP;
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan;
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa;
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas;
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
dikenal pemakai;
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien

D. TATA NASKAH KERANGKA ACUAN (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk kegiatan yang akan dilakuan oleh FKTP. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut di atas adalah minimal,dapat ditambahkan item untuk rencana
pembiayaan / anggaran. Petunjuk penulisan kerangka acuan adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya / kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya / kegiatan tersebut.Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain – lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan - tujuan upaya / kegiatan.Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai.Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kegiatan. Sasaran yang baik tidak
hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah – langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan kegiatan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk satu tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan lima tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal lima tahun. Schdule (jadwal) dapat dibuat time
tabel.
8. Evaluasi pelaksaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan.Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan
secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksaan upaya/ kegiatan secara menyeluruh.Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

E. TATA NASKAH DOKUMEN LAINNYA

Dalam Pedoman tata naskah ini ada beberapa naskah/dokumen lainnya , yang
terdapat dalam Lampiran ke 4 sampai dengan 9, antara lain :
a) Laporan Tahunan Puskesmas (Lampiran 4)
b) Laporan Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) (Lampiran 5)
c) Lembar Disposisi Pimpinan (Lampiran 6)
d) Surat Tugas (Lampiran 7)
e) SPPD (Lampiran 8)
 f) Berita Acara Forum Konsultasi Publik (Lampiran 9)
g) Dokumen kedinasan lainnya

LAMPIRAN 1. CONTOH SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
Alamat : Jl. Merdeka Rt.009 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381
Telpon (0517) 2030079 Email : 17080401pkm.bry@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG

NOMOR 445 / /PKM-BRY /2023
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA
DI PUSKESMAS BIRAYANG

KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG,

Menimbang : a. bahwa indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian

kinerja pelayanan di Puskesmas Birayang yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efektif sangat diperlukan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Birayang
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR UNTUK
MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI
PUSKESMAS BIRAYANG
Penetapan indikator prioritas di Puskesmas Birayang
 Kesatu : untuk monitoring dan penilaian kinerja dilaksanakan
adalah sebagai berikut :
A. Target SPM
B. Dasar Survei kepuasan pelanggan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
Kedua : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..................................................
Pada tanggal 12 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS BIRAYANG,

Huruf kapital, Nama tanpa Gelar

LAMPIRAN 2. CONTOH SOP

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : SOP / UKP / 006/

Dokumen PKM-BRY
 No.
: 00
SOP Revisi
Tanggal
: 11 Januari 2023
terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas KEPALA PUSKESMAS
BIRAYANG
Nama ………………
NIP.………………….

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal klinis
sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien
serta keluarganya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas .........................................
nomor tahun 2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Penlight
6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis.
5. Petugas menanyakan keluhan utama
6. Petugas menanyakan keluhan penyerta/tambahan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
9. Petugas menanyakan riwayat alergi
10. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien

11. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

12. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
 jalan
13. Apabila tidak cocok, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran
14. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis.
15. Petugas menanyakan keluhan utama
16. Petugas menanyakan keluhan penyerta/tambahan
17. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
18. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
19. Petugas menanyakan riwayat alergi
20. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
21. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
22. Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan
23. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
24. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
25. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
26. Petugas merujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
27. Petugas menulis rujukan internal dan eksternal jika diperlukan
28. Petugas mencatat hasil pengkajian dalam rekam medis
29. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana layanan klinis dan pelaksanaan asuhan.
7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

8. Rekaman No Yang diubah Isi Tgl mulai diberlakukan

Historis . Perubahan
Perubahan

LAMPIRAN 3 KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

JUDUL
 I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1.
a)
1)
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

LAMPIRAN 4
LAPORAN TAHUNAN PUSKESMAS

I. PENDAHULUAN
II. ANALISA SITUASI

III. PENCAPAIAN PROGRAM PUSKESMAS

IV. PERMASALAHAN DAN PEMECAHAN MASALAH

V. PENUTUP
LAMPIRAN 5
LAPORAN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

LAPORAN
PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS BIRAYANG
TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………….. ii

BAB I 1
PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Dasar Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat 2
1.3 Maksud dan Tujuan 2
BAB II 4
PENGUMPULAN DATA SKM 4
2.1 Pelaksana SKM 4
2.2 Metode Pengumpulan Data 4
2.3 Lokasi Pengumpulan Data 5
2.4 Waktu Pelaksanaan SKM 5
2.5 Penentuan Jumlah Responden 6
BAB III 7
HASIL PENGOLAHAN DATA SKM 7
3.1 Jumlah Responden SKM 7
3.2 Indeks Kepuasan Masyarakat (Unit Layanan dan Per Unsur Layanan) 7
BAB IV 9
ANALISIS HASIL SKM 9
4.1 Analisis Permasalahan/Kelemahan dan Kelebihan Unsur Layanan 9
4.2 Rencana Tindak Lanjut 10
4.3 Tren Nilai SKM 11
BAB V 12
KESIMPULAN 12
LAMPIRAN 13
1. Kuesioner 13
2. Hasil Pengolahan Data 14
3. Dokumentasi Lainnya Terkait Pelaksanaan SKM 14
4. Berita Acara FKTP Pembahasan Rencana Tindak Lanjut Hasil SKM 15
LAMPIRAN 6
LEMBAR DISPOSISI
LAMPIRAN 7
LEMBAR SURAT TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
Alamat : Jl. Merdeka Rt.009 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381
Telpon (0517) 2030079 Email : 17080401pkm.bry@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-BRY/2023

Dasar : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..

Menugaskan :

Kepada :

Nama :………………………………

NIP : ……………………………..

Pangkat/Golongan : ………………………………..

Jabatan : ……………………………….

Untuk : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Birayang, 3 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Birayang

Kecamatan Batang Alai Selatan,

…………………………….
NIP. ………………
LAMPIRAN 8 LEMBAR SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari :

DINAS KESEHATAN Ke :
PUSKESMAS BIRAYANG
Jalan Merdeka RT.009 Lok Besar Kec. Batang Alai Selatan 71381
Telpon (0517) 2030079 Email : 17080401pkm.bry@gmail.com Pada Tanggal :
Nomor
Lembar Ke : kode : 090/ /KES/2022
:
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Berangkat Dari :
1. Pejabat yang Berwenang Pengguna Anggaran Pada Tanggal : Ke :
Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Pada Tanggal :
2.
Dinas Kasie Yankes Rujukan Dinkes Prov
3. a. Pangkat dan Golongan a. Kasie Yankes Rujukan Dinkes Prov
b. Jabatan / Instansi b.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Kepala : Pada Tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Kepala :
b. Tanggal Berangkat b.
Tanggal harus kembali / tiba di tempat
c. c.
baru *)
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Kepala :
Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai
PD / SKPD
a. Tengah
b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja
Tiba di :
(Tempat
Kedudukan)
Dikeluarkan di …................... Pada Tanggal :
Tanggal : …................................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

----------------------------------------- -----------------------------------------
NIP. ….......................................... NIP. …..........................................
LAMPIRAN 9
BERITA ACARA FORUM KONSULTASI PUBLIK ( FKP )
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : …………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………
No. Nama Jabatan Tanda tangan

Mengetahui : Birayang, ……………………..

Kepala Puskesmas Birayang Koord. Kegiatan

….…………………………… ………………………………..
NIP. NIP.
LAMPIRAN 10 : DOKUMEN KEDINASAN LAINNYA
( SESUAI PERMENDAGRI NO.1 TAHUN 2023)