DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS KARANGBAHAGIA

Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karangbahagia
Kecamatan Karangbahagia Kabupaten Bekasi.
Telp 021 -85984984. Email : pkmkarangbahagia@gmail.com
Kode Pos 17535

1
Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Dinas Kesehatan, sebutan UPT PUSKESMAS

KARANG BAHAGIA, alamat Puskesmas no Telpon dan email
Puskesmas serta menggunakan lambang Pemda Bekasi hitam putih.
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c) Tulisan ”DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI” menggunakan
huruf Arial ukuran 14 ditulis biasa ( tidak Tebal ).
d) Tulisan “UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA” ditulis
menggunakan huruf Arial 18 ditulis tebal (Bold).
e) Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan
susunan sebagaimana contoh.
f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Bekasi disebelah kiri
g) Ditutup dengan 2 garis.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS KARANGBAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karangbahagia

2
 Kecamatan Karangbahagia Kabupaten Bekasi.
Telp 021 -85984984. Email : pkmkarangbahagia@gmail.com
Kode Pos 17535

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGBAHAGIA

NOMOR : … TAHUN …

TENTANG
(Judul Keputusan Kepala UPT)
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGBAHAGIA,

Menimbang : a. bahwa …
b. bahwa …
c. dan seterusnya …

mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya,
(jika diperlukan)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : …
KEDUA : …
KETIGA : …
KEEMPAT : …
KELIMA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangbahagia ini
berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGBAHAGIA,

NAMA
Pangkat
NIP

3
 Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
NOMOR : ............................
TENTANG

..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA,

NAMA
Pangkat
NIP

4
1. Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (215 x 330 mm)
berat 70 gram. Batas margin :

Atas : 2 cm

Bawah : 3 cm

Kiri : 3 cm

Kanan : 3 cm

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPT PUSKESMAS

KARANG BAHAGIA adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a. Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna
b. Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG
BAHAGIA” ditulis seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin
dengan huruf kapital Arial 12, dicetak tebal (Bold).
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA menganut
pada Pedoman Pengendalian Dokumen.
d. Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital
Arial 12, dicetak tebal (Bold).
b) Konsiderans
(1) kata “Menimbang” ditulis menggunakan huruf Arial 12, huruf tebal
(bold), yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan; dan
(2) kata “Mengingat” menggunakan huruf Arial 12, huruf tebal (bold),
yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran keputusan.
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN”ditulis seluruhnya dengan hurufkapital
Arial ukuran 12 diletakkandi tengah margin, dicetak tebal (Bold),
diakhiri tanda baca titik dua (:)

5
 (2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiridisejajarkan
ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, ditulis dengan
huruf Arial 12, diawali huruf kapital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri tanda baca titik dua (:)
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala)keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dicetak tebal (Bold)
dandiakhiri dengan tanda baca titik (.)
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yangdirumuskan
dalam diktum-diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) PERTAMA;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabatyang menetapkan
keputusan.
4) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan;
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan
dibuat masuk ke kiri, ditulis dengan huruf kapital;
c) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
PUSKESMAS KARANG BAHAGIA, ditulis nama dengan seluruhnya
huruf kapital dengan gelar dan pangkat dan NIP.

6
 (JUDUL)
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS HJ.YEYE SUPRIATNI,SKM,M.Si

(Tandatangan Kepala Puskesmas)
KARANG BAHAGIA NIP 196808121992032009

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. ………………
Langkah- 2. ………………
langkah 3. ………………
4.

6. Diagram Alir

7. Unit / Terkait

Rekaman Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Perubahan diberlakukan

7
Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4 (215
x 330 mm) berat 70 gram. Batas margin :

Atas : 2 cm

Bawah : 3 cm

Kiri : 3 cm

Kanan : 3 cm

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan
nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial 11.
Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan UPT
PUSKESMAS KARANG BAHAGIA adalah sebagai berikut :

1) Kepala / kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) JudulSOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 11 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 11 dan dicetak
tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 dengan spasi 1.
e) Halaman diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat Footer
(Misalnya di halaman kedua : 2/5, Halaman terakhir : 5/5)
f) Tulisan “UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA” ditulis dalam 3 baris dengan
huruf Arial ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
g) Tulisan “Kepala UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA”, nama Kepala
Puskesmas ditulis sesuai dengan contoh di bawah dengan huruf Arial ukuran
11, NIP ditulis menyesuaikan.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Bekasi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.

2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya.
Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 11, kecuali untuk diagram alur,
dimana tulisan dalam diagram alur menggunakan huruf jenis Arial ukuran 9. Isi
standar operasional prosedur terdiri atas:

8
a) Pengertian

Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”

c) Kebijakan

Berisi kebijakan Kepala UPT PUSKESMAS KARANG BAHAGIA yang

menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
KARANG BAHAGIA Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.

d) Referensi

Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,

pedoman internalatau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e) Prosedur/Langkah-langkah

Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 1, 2, 3…dst

f) Diagram Alir ( Jika diperlukan )

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam

langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alur/bagan alur untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alur
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagramalurmakro dan
diagram alur mikro.

(1) Diagram alur makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:

(2) Diagram alur mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :
9
 Ya
Simbol keputusan : ?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

Kolom tambahan
Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.

10
Daftar Tilik

Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan

daftar tilik.Daftar tilik adalah daftar urutan kerja(actions) yang dikerjakan
secarakonsisten,diikuti dalam pelaksanaansuatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat,dikerjakan, dandiberi tanda (checkmark).

1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untukSOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaan
danmemonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.

(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(b) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.

5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhanterhadap SOP dalam langkah-

langkahkegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = Σ Ya

x 100 %
Σ YYa+Tidak

11
 Contoh daftar tilik

(JUDUL)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) Hj. Yeye Supriatni, SKM MSi
KARANG BAHAGIA NIP 196808121992032009

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?

6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Bekasi, ……………….

Auditee Pelaksana / Auditor

12
Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.

13
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan

penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala
UPT di sebelah kiri.

Mengetahui,
Kepala UPT PUSKESMAS Penanggungjawab Program
KARANG BAHAGIA

NIP. NIP.

14
 PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN RE AKREDITASI
UPT PUSKESMAS KARANGBAHAGIA

15