PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR
Jl. Poros Dongkala-Sikeli Kode Pos 93783
E-mail: puskesmakabaenatimur@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : /PUSK- …../SK/I/2017

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS KABAENA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan mutu dan kinerja di

Puskesmas Kabaena Timur yang terdiri dari bermacam-macam
program yang diharapkan dapat bekerja sama secara terpadu agar
tujuan Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar maka
diperlukan tata naskah dalam penyusunan dokumen;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a, di pandang

perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas tentang pedoman tata
naskah di Puskesmas Kabaena Timur

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Nomor 3495), Tambahan Lembaran Negara tahun 1992 nomor 100;

2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik

Indonesia nomor 63/KEP/MEN.PAN/7/2003 tentang pedoman umum
penyelenggaraan pelayanan publik;

3. keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

128/MENKES/SK/2004 tentang kebijakan dasar Puskesmas;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4836/MENKES/SK/VI/2005 tentang pedoman pengembangan
manajemen kinerja Perawat dan Bidan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akrediatasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2017

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS KABAENA
TIMUR .

Kesatu : Menetapkan pedoman penyusunan dokumentasi fasilitas kesehatan tingkat

pertama yang disadur sebagai tata naskah dalam penyusunan dokumen di
Puskesmas kabaena Timur.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perubahan apabila terdapat kekeliruan pada penetapan ini.

Ditetapkan di Dongkala
Pada tanggal 03 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS KABAENA TIMUR,

TONI BUDIANTO.SKM
Penata Gol. III/c
NIP. 19821024 200604 1 005
LAMPIRAN
d
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS r
KABAENA TIMUR g
.

H
j
.
 NOMOR : /SK/PKM KABTIM/I/2018-

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI

PUSKESMAS KABAENA TIMUR

A. PENGETIKAN.
1. Jenis dan Ukuran Kertas
a) Jenis kertas
Jenis Kertas yang digunakan adalah kertas HVS putih 70 gram
b) Ukuran
Untuk Keseragaman tata naskah puskesmas.Ukuran kertas yang digunakan
adalah kertas F4 berukuran 215x330 mm (8.46x13 inci)
2. Bentuk Hurf ( font)
Setiap tulisan naskah puskesmas, kecuali pada kop surat menggunakan bentuk
huruf arial ukuran 11(sebelas) dan spasi 1,5 (satu setengah)
3. Ruang tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah Puskesmas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu perlu ditetapkan batasan tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yangt digunakan untuk membuat naskah puskesmas, yaitu : ruang tepi
atas : apabila menggunakan kop naskah Puskesmas, 2 spasi dibawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah puskesmas, sekurang kurangnya 3 cm dari tepi atas
kertas :
a) Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 3cm dari tepi bawah kertas
b) Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3cm dari tepi kiri kertas ;
c) Ruang tepi kanan : sekurang kurangnya 2cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel,disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah puskesmas,
penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraph) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
B. Pembubuhan Paraf
Untuk naskah puskesmas yang ditandatangani oleh kepala puskesmas, pembubuhan
paraf terlebih dahulu dilakukan oleh Kepala Tata Usaha dikiri awal nama jabatan
penandatangan.

Paraf Kepala Tata Kepala UPTD Puskesmas Kabaena Timur

Usaha
Kkk
C. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tandatangan berwarna biru tua.
D. Penomoran Naskah Puskesmas
Contoh penomoran naskah yang ditandatangani Kepala puskesmas
001/SK/PKM KABTIM/I/2018

001 : Nomor urut surat tiga digit (tinta basah berwarna biru)

SK : Kode klasifikasi surat

PKM KABTIM : Naskah puskesmas yang ditandatangani

I : Nomor urut bulan surat (angka romawi)

2018 : Tahun pembutan surat

KOP SURAT

1. Lambang Dinas Kesehatan Bombana diletakan di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan.
2. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA menggunakan huruf Tahoma
ukuran 15 pt dan tebal.
3. Tulisan Dinas Kesehatan menggunakan huruf Tahoma ukuran 12 pt dan tebal.
4. Tulisan UPTD Puskesma Kabaena Timur menggunakan huruf Tahoma ukuran 12 pt.
5. Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Tahoma ukuran 10 pt.

Jalan. Poros Dongkala-Sikeli Kode Pos 93783

Kel. Dongkala Kec. Kabaena Timur Bombana

Email: puskesmaskabaenatimur@gmail.com

6. Garis batas menggunakan ukuran 4.5 pt

7. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR
Jl. Poros Dongkala-Sikeli Kode Pos 93783
E-mail: puskesmakabaenatimur@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

Pembukaan ditulis dengan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR

NOMOR : /SK/PKM KABTIM/I/2018

TENTANG ( JUDUL )

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR (diakhiri tanda koma)

Konsideran meliputi

Menimbang

a) Huruf awal kata “menimbang” di tulis dengan huruf kapital di akhiri dengan
tanda baca titik dua (:) , dan diletakan dibagian kiri;
b) Poin menimbang ditulis dengan huruf kecil (a,b,c,dst);
c) Isi “ bahwa” huruf awal “ b” di tulis huruf kecil (b);
d) Disetiap poin a,b,c,dst di akhiri dengan tanda baca (:)

Mengingat

a) Huruf awal kata “mengingat” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakan di bagian kiri sejajar kata menimbang;
b) Poin mengingat ditulis dengan angka (1,2,3,4 dst);
Urutan perundang-undangan;
1) Undang Undang
2) Peraturan Pemerintah
3) Keputusan Pemerintah
4) Peraturan Menteri
5) Keputusan Menteri
6) Peraturan Gubernur
 7) Keputusan Gubernur
8) Peraturan Bupati
9) Keputusan Bupati
C) Di setiap urutan perundangan diakhir dengan tanda baca (;)

MEMUTUSKAN
Diktum”MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital

Menetapkan
a) Diktum menetapkan di cantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan di tulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
b) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital, tidak tebal dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
c) Poin KESATU , KEDUA, KETIGA, dst, ditulis dengan huruf kapital ( tidak
tebal) dan disetiap akhir poin di akhiri dengan tanda (.)

Kaki Peraturan/Surat Keputusan

a. Tempat dan tanggal menempatan;
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), lalu di beri jarak enter 2 (dua kali);
c. Tanda tangan dan nama lengkap kepala puskesmas yang menandatangani tanpa
gelar;
d. NIP (huruf besar), pejabat;

CONTOH

Ditetapkan di Kabaena Timur

Pada tanggal: ( di isi sesuai tanggal, bulan (huruf awal kapital) dan tahun SK)

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR (huruf kapital, tanda

koma)

Enter 2x

TONI BUDIANTO (huruf capital, digaris bawahi, tidak tebal)

NIP. 19821024 20604 1 005

Lampiran SK

a) LAMPIRAN ditulis huruf kapital. Apabila lebih dari 1 lampiran maka di tulis
lampiran (I,II,III dst);
b) Dibawah lampiran di tulis dengan (KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KABAENA TIMUR) tanpa diakhiri tanda(.);
c) NOMOR (diisi sesuai nomor SK ) tanpa diakhiri tanda (.);
d) DI bawah nomor ditulis dengan ( TENTANG…..) di isikan sesuai judul SK
tanpa diakhiri tanda (.);
e) Halaman terakhir harus di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa diberi
tempat dan tanggal penetapan

CONTOH

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS KABAENA TIMUR
NOMOR: /SK/PKM
KABTIM/I/2018
 TENTANG PEDOMAN TATA NASKA
DIPUSKESMAS KABAENA TIMUR

SOP ( STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

1. Pada kop surat

DIISI JUDUL SOP HURUF KAPITAL,

FONT ARIAL, UKURAN 11, HURUF
TIDAK TEBAL
No.Dok : SOP/ /
No.Revisi : 0,1, 2, dst : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : misalnya 2/5,
5/5
TONI BUDIANTO,
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas
SKM
KABAENA NIP. 19821024
TIMUR 20604 1 005
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading

1. Pengertian Di isi pengertian SOP

Di isi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik

2. Tujuan Kata kunci “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..”
3.Kebijakan Di isi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi Di isi referensi yang di gunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan
6. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
7. Diagram Bila diperlukan
Alir/Bagan Alir 1. Diagram alir makro berbentuk balok :

2. Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

- Awal kegiatan :

- Akhir kegiatan :

- Keputusan :
ya

tidak
 - Penghubung :

- Dokumen :

- Arsip :

PEDOMAN/PANDUAN

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
kepala puskesmas untuk berlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim di gunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

 BAB IV DOKUMENTASI

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Petunjuk Penulisan

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperluka program
tersebut dapat lebih kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABAENA TIMUR

TONI BUDIANTO, SKM

NIP. 19821024 200604 1 005