PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN
Jl.Sangian Tina No. Telp. 082142648424 Kode Pos 93773
E-mail: uptd.pkmpoleangselatan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

NOMOR : 445/ /SK/ PKMPOLSEL/ / 2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi di Puskesmas

Poleang Selatan yang terdiri dari bermacam- macam program yang
diharapkan dapat bekerja sama secara terpadu agar tujuan
Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan
tata naskah dalam penyusunan dokumen di lingkungan Puskesmas
Poleang Selatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a,
dipandang perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas tentang
pedoman tata naskah di Puskesmas Poleang Selatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Nomor 3495), Tambahan Lembaran Negara
tahun 1992 nomor 100;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Inonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik

 Indonesia nomor 63/KEP/MEN.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4836/MENKES/SK/VI/2005 tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Bombana Nomor 1 tahun 2005 tentang
Lambang Daerah Kabupaten Bombana;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bombana Nomor 1 tahun 2015 tentang
Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bombana Nomor 27 tahun 2023
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah Kabupaten
Bombana.
15. Keputusan Bupati Bombana Nomor 31 tanggal 23 November 2017
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bombana ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
POLEANG SELATAN.
KESATU : Sumber dokumen terdiri dari dokumen eksternal dan dokumen internal
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali serta dokumen kadaluwarsa;
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di UPTD Puskesmas Poleang Selatan
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Puskesmas Poleang Selatan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan di adakan
perubahan apabila terdapat kekeliruan pada penetapan ini.

Ditetapkan di : Waemputang
Pada tanggal : 03 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN,

NASIR

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

NOMOR : 445/... / SK/ PKMPOLSEL/ I/ 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

TATA NASKAH

A. Pengetikan
1. Jenis dan ukuran Kertas
a. Jenis Kertas
Jenis Kertas yang digunakan adalah HVS putih 70 gram
b. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah puskesmas, ukuran kertas yang digunakan
adalah kertas F4 berukuran 215x330 mm (8.46x13 inci)
2. Bentuk Huruf (Font)
Setiap tulisan naskah puskesmas menggunakan bentuk huruf arial, ukuran 11
(sebelas) dan spasi 1,15 (satu koma lima belas)
3. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah Puskesmas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu perlu ditetapkan batasan tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
kanan, bawah,maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah puskesmas, yaitu :

a. Ruang tepi atas : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi atas kertas;

b. Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
c. Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
d. Ruang tepi kanan : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas
Catatan :
Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah puskesmas,
penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraph) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika utamanya dalam penggunaan
tabel pada suatu naskah Puskesmas.
B. Pembubuhan Paraf
Untuk naskah puskesmas yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas ,
pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh Kepala tata usaha dikiri awal nama
jabatan penandatangan.

Paraf Kepala tata Kepala UPTD Puskesmas Poleang selatan

Usaha

C. Warna Tinta
 Tinta yang digunakan untuk penulisan surat dan tanda tangan kepala puskesmas
berwarna hitam sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan
paraf kepala tata usaha berwarna biru.
D. Penomoran Naskah Puskesmas dan Kode surat
1. Penomoran Naskah
Contoh penomoran yang ditanda tangani Kepala Puskesmas
001/ SK/PKMPOLSEL/ I/ 2023
01 :Nomor urut surat menggunakan 3 (tiga digit) tinta basah.
SK :Kode Klasifikasi surat
PKMPOLSEL :Naskah Puskesmas yang ditanda tangani
I :Nomor urut bulan surat (angka romawi)
2023 :Tahun pembuatan surat
2. Kode Surat
Kode surat dapat berupa singkatan dan kode acara yang akan dilaksanakan atau
kode surat yang sesungguhnya.

a. Surat Keputusan = SK
b. Surat Keterangan = S.Ket
c. Surat Edaran = S.Ed
d. Rekomendasi = S.Rek
e. Surat Pembatalan = S.Pem
f. SOP (Standar Operasional Prosedur) = SOP
g. Surat Penunjukan = S.Pj
h. Surat Penarikan = S.Pen
i. Surat Tugas = ST
j. Surat Kuasa = S.Ku
k. Surat Peringatan = S.Pr
l. Surat Ijin Kegiatan = S.IKg
m Surat Koordinasi = S.Kor
.
n. Surat Perjanjian = S.Pn
o. Surat Undangan = Und
p. Memorandum = MOU
q. Nota Dinas = Nd
r. Pengumuman = Peng
s. Surat Ketetapan = S.Tap
t. Surat Perintah = S.Per
u. Surat Keterangan Berbadan Sehat = SKBS
v. Surat Keterangan Sakit = SKS
w. Surat Rujukan = S.Ruj
x. Surat Pengantar Laporan = S.Lap
y. Surat Lain- lain =S.LL
 KOP SURAT

1. Lambang Dinas Kesehatan diletakkan diletakkan disebelah kiri dan logo pukesmas di
sebelah kanan.
2. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA menggunakan huruf kapital arial
ukuran 15 pt dan tebal.
3. Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf kapital arial ukuran 13 pt dan tebal.
4. Tulisan UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN menggunakan huruf kapital arial
ukuran 13 pt dan tebal.
5. Tulisan alamat, nomor telepon dan E-mail menggunakan huruf kecil arial ukuran 10
pt di cetak miring
Jl.Sangian Tina No. Telp. 082142648424 Kode Pos 93773
E-mail: uptd.pkmpoleangselatan@gmail.com
6. Garis batas menggunakan singel bold 2,5 pt.
7. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter.

SK (SURAT KEPUTUSAN)

Pembukaan ditulis dengan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

NOMOR :445/ /SK/ PKMPOLSEL/ I/ 2023(bold)

TENTANG
(JUDUL) (Bold)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS POLEANG SELATAN (diakhiri tanda koma) (Bold)

Konsideran meliputi :

Menimbang

a) Huruf awal kata “ menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakan dibagian kiri;
b) Point “menimbang” ditulis dengan huruf kecil (a, b, c,dst);
c) Isi “bahwa” huruf awal “b” ditulis huruf kecil (b);
d) Disetiap point a. b, c, dst diakhiri dengan tanda baca (;).

Mengingat

a) Huruf awal kata “mengingat” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang;
b) Point “mengingat” ditulis dengan angka (1, 2, 3, 4,dst)
Urutan Perundang-undangan;
1) Undang Undang
2) Peraturan Pemerintah
3) Keputusan Pemerintah
 4) Peraturan Menteri
5) Keputusan Menteri
6) Peraturan Gubernur
7) Keputusan Gubernur
8) Peraturan Bupati
Keputusan Bupati
c) Di setiap urutan perundangan diakhiri dengan tanda baca (;)
d) Diakhir perundangan diakhiri dengan tanda baca (.)

MEMUTUSKAN

Diktum “ MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital

Menetapkan

a) Diktum “ menetapkan” dicantumkan setelah kata “memutuskan” sejajar dengan kata “

menimbang” dan “ mengingat” , huruf awal kata “ menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
b) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital, tidak tebal dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
c) Point kesatu, kedua, ketiga, dst ditulis dengan huruf ditulis dengan huruf kapital (tidak
tebal) dan setiap akhir point diakhiri dengan tanda (.)

Kaki Peraturan/ Surat Keputusan

a. Tempat dan tanggal ditetapkan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) lalu diberi jarak enter 2 (dua) kali;
c. Tanda tangan dan nama lengkap kepala puskesmas yang menanda tangani dengan
gelar;
d. NIP ditulis menggunakan huruf kapital.

CONTOH

Ditetapkan di : Waemputtang

Pada tanggal: ( di isi sesuai tanggal, bulan (huruf awal kapital) dan tahun SK)

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN (huruf kapital dan diakhiri tanda koma)

Enter 3 x

KEPALA PUSKESMAS (huruf kapital, tebal, tidak digaris bawahi tanpa gelar)

Catatan: Setiap penulisan satu huruf nama diberi 1 ketukan spasi.

Lampiran SK

a. LAMPIRAN ditulis huruf kapital, apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I,
II, III, dst)
b. Di samping lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS POLEANG SELATAN) tanpa diakhiri tanda titik (.);
c. NOMOR (diisi sesuai nomor SK ) tanpa diakhri tanda titik (.);
d. Dibawah nomor ditulis dengan (TENTANG........) diisikan sesuai judul SK tanpa
diakhiri tanda titik (.);
e. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala puskesmas tanpa diberi tempat
dan tanggal penetapan
f. Semua Pedoman SK mengacu pada buku Pedoman

CONTOH

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

NOMOR : 445/......./ SK/ PKMPOLSEL/ I/ 2023
TENTANG :PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN

MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh Puskesmas, Manual Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan Mutu Puskesmas
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
4. Ruang Lingkup
5. Tujuan
6. Landasan Hukum dan Acuan
7. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
 F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat akses dan pengukuran kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada) Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi/ Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan Pengukuran Proses
b) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keelamatan
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manjemen risiko
6. Pengukuran analisis dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
PEDOMAN/ PANDUAN

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala puskesmas untuk pemberlakuanpedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan kepala puskesmas tetap berlakumeskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertntu, maka puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan.
5. Forrmat baku sistematika pedoman/ panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporn Triwulan
4) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber Daya manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Petunjuk Penulisan

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal- hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan Tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah- langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan- tujuan upaya/ kegiatan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG SELATAN,

NASIR, SKM
NIP. 19700828 199403 1 008

SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

1. Pada kop surat

DIISI JUDUL SOP HURUF KAPITAL,

FONT ARIAL, UKURAN 11, HURUF
TIDAK TEBAL
No. Dok :
No. Revisi : 0, 1, 2, dst
SOP Tanggal Terbit:
Halaman : misalnya 2/5,
5/5
UPTD NASIR, SKM
PUSKESMAS NIP. 19700828
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
POLEANG 199403 1 008
SELATAN
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOPdibuat tanpa menyertakan kop/ heading

1. Pengertian Di isi pengertian SOP

2. Tujuan Di isi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
Kata kunci “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk......”
3. Kebijakan Di isi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi Di isi referensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Alat-alat/ bahan Alat atau bahan yang digunakan
6. Prosedur / Bagan ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah- langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
langkah
7. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
8. Diagram Alir/ Bila diperlukan
Bagan Alir 1. Diagram alir makro berbentuk balok :

2. Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :

a. Awal Kegiatan :

b. Akhir Kegiatan :

c. Keputusan :
ya

tidak

d. Penghubung :

e. Dokumen:
 f. Arsip :

9. Hal- hal yang

perlu
diperhatikan
10. Dokumen
terkait
11. Rekam historis No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

Lain – lain

Lampiran format baku yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Poleang Selatan Nomor : 445/ / SK/ PKMPOLSEL/ I/ 2023 tentang Pedoman Tata
Naskah Tanggal Januari 2023.