PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA
Jln. Poros Tampunabale, Lrg. Kecamatan, Kode Pos 93674
E-mail : ppasikolaga@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA

Nomor : 445 / 001 / UPTD-PKM-PSG/ SK / I / 2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang terdiri

dari bermacam-macam program yang diharapkan dapat bekerjasama
secara terpadu agar tujuan Puskesmas dapat berjalan dengan baik
dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program dan
meningkatkan produktifitas kerja, maka diperlukan keputusan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Nomor 3495) Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/Menkes/SK/VI/2005 tentang
Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Muna Nomor ……. Tahun …….
tentang Peningkatan Kinerja Dinas Daerah Kabupaten Muna
6. Peraturan Bupati Muna Nomor …….Tahun ……. Tentang Pedoman
Tata Naskah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Pedoman Tata Naskah

KESATU : Melaksanakan komunikasi dankoordinasi antar program dalam

penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen meliputi
dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.

KEDUA : Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada

penanggungjawab program dan selanjutnya penanggung jawab program
melaporkan kepada Kepala Puskesmas.

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di :Tampunabale
Pada tanggal : 3 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pasikolaga

HASIM MBONAHALI, S.Kep

Nip.19681231 199002 1 024
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PASIKOLAGA TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
NOMOR : 445 / 001/UPTD-PKM-PSG/SK /I/2019
TANGGAL : 3 Januari 2019

TATA NASKAH

SK (Surat Keputusan)

1. Pada kop surat

a. “PEMERINTAH KABUPATEN MUNA”
- Font Arial
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Arial
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA”
- Font Arial
- Font size 18
- Menggunakan huruf besar dan tebal
d. “ALAMAT”
Jl. Poros tampunabale Lorong Kecamatan, Kode Pos 93674
E-mail:ppasikolaga＠gmail.com

- Font Arial
- Font size 10

2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 1 enter

3. KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA

- Font Arial Bold

- Font size 11
- Spasi 0
 NOMOR : 445 / …….. /PKM-PSG/SK /I/2023

(spasi 1)

Enter 2x

TENTANG Font Arial

(JUDUL) Huruf Kapital

(spasi 1) Font Size 11

Enter 2x Huruf Tebal

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASIKOLAGA,
Spasi 1

Enter 1x

4. MENIMBANG

- Huruf kapital
- Font Arial 11
- Point MENIMBANG ditulis dengan huruf kecil (a,b,c,dst)
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
- Disetiap point a,b,c dst diakhiri dengan tanda (;)
- Diakhir Point diakhiri dengan tanda (.)
- Enter 1x

5. MENGINGAT

- huruf capital
- Point MENGINGAT ditulis dengan Angka kecil (1,2,3,4 dst)
- Urutan perundang-undangan:
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
- Di Setiap Urutan perundangan diakhiri dengan tanda (;)
- Di akhir perundangan diakhiri dengan tanda(.)
6. MEMUTUSKAN
- Ditulis dengan font arial dan huruf Tebal
- Huruf kapital ukuran font 11
- Tulisan MEMUTUSKAN diakhiri dengan tanda(: )
- Enter 1x
7. Menetapkan
- Awal Tulisan huruf kapital
- huruf kecil dan diisikan sesuai judul (Tidak Tebal)
- Isi di MENETAPKAN harus sama dengan judul
8. Point KESATU,KEDUA,KETIGA dst
- Ditulis huruf kapital( tidak tebal)
- Disetiap point diakhiri dengan tanda(.)
9. Tanda tangan Pengesahan SK
Ditetapkan di : Tampunabale
Pada tanggal :( diisi sesuai tanggal ,bulan dan Tahun SK)

Kepala UPTD Puskesmas Pasikolaga, (HURUF DEPAN KAPITAL)

Enter 3x
HASIM MBONAHALI, S.Kep
Nip.19681231 199002 1 024
10. Lampiran SK
- LAMPIRAN ditulis huruf kapital
- Font arial ukuran 11
- Apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I, II, III dst)
- Isi lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS pasikolaga
TENTANG.......) diisikan dengan sesuai judul SK tanpa diakhiri tanda (.)
- NOMOR (Diisi sesuai nomor SK)
- TANGGAL (Diisi sesuai tanggal,bulan(huruf kapital) dan tahun SK
-
11. Tanda tangan Pengesahan LAMPIRAN

Kepala UPTD Puskesmas Pasikolaga, (HURUF DEPAN KAPITAL)

Enter 2x
HASIM MBONAHALI, S.Kep
Nip.19681231 199002 1 024

12. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi

SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)

1. Pada kop surat

DIISI JUDUL SOP HURUF KAPITAL FONT

ARIAL,UKURAN 11,HURUF TEBAL

No. : 445/ /UPTD- PKM-

Dokumen PSG/SOP/ bulan ditulis
angka romawi / 2023
Diisi No. Revisi :0
tulisa
n Tgl. Terbit : Diisi tanggal
(SOP) pembuatan SOP

Halaman : diisi nomor halaman

sesuai jumlah halaman
SOP
(1/1,1/2,1/3 dst)

UPTD Hasim Mbonahali, S.Kep

PUSKESMAS ( DITANDA TANGAN OLEH KAPUS) Nip. 196812311990021024
PASIKOLAGA (huruf tidak tebal)

1. Pengertian - Diisi pengertian isi SOP

- Spasi 1,5
- Font arial 11
2. Tujuan - Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
- Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
- Spasi 1,5
- Font arial 11
3. Kebijakan - Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi - Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Alat dan - Di isi alat dan bahan yang digunakan
Bahan
6. Langkah- - Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
Langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan
7. - Bila diperlukan
 Bentuk balok :

 Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

-
8. Unit Terkait - berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
9. Rekaman
Historis
Perubahan

2. Halaman ke 2 pada SOP

- Arial 11

3. Kertas F4, 70 gram

Ukuran kertas
Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2 cm Right : 2 cm
 PEDOMAN /PANDUAN

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
2) BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
3) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 4) BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
5) BAB V LOGISTIK
6) BAB VI KESELAMATAN PASIEN
7) BAB VII KESELAMATAN KERJA
8) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
9) BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IVDOKUMENTASI

- Font Arial 11
- Spasi 1,5
- Kertas F4
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
g. Jadwal Pelaksanaan
h. Monitoring Evaluasi

- Font Arial 11
- Spasi 1,5
- Kertas F4

Kepala UPTD Puskesmas Pasikolaga Programer …………….

HASIM MBONAHALI, S.Kep -…………………………..

Nip. 19681231 199002 1 024