PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS LAMUNTI

KECAMATAN MANTANGAI
Jalan Lintas Mantangai-Kapuas RT. 03 Desa Lamunti Kode Pos 73553

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI
NOMOR:
TENTANG
AKREDITASI FORMAT/TATA NASKAH [KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK), SURAT
KEPUTUSAN (SK) DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)] AKREDITASI UPT
PUSKESMAS LAMUNTI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI KEC. MANTANGAI KAB. KAPUAS

Mengingat : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen

yang tertata dan sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas, maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format/tata naskah (KAK, SK dan SOP)
akreditasi;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lamunti tentang
penentuan format/tata naskah (KAK, SK dan SOP) akreditasi di UPT
Puskesmas Lamunti.
Menimbang ; 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
2. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
8. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 176 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI
TENTANG AKREDITASI FORMAT/TATA NASKAH (KAK, SK
DAN SOP) AKREDITASI UPT PUSKESMAS LAMUNTI
Pertama : Keputusan direktur tentang penentuan format/tata naskah (KAK, SK dan
SOP) akreditasi di UPT Puskesmas Lamunti
Kedua : Keputusan penentuan format/tata naskah (KAK, SK dan SOP) akreditasi di
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamunti
Pada tanggal : 03 Januari 2016
Kepala
UPT Puskesmas Lamunti

AFRIDE, SKM, MM
NIP. 197204071993032 001
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI
NOMOR:
TENTANG AKREDITASI FORMAT/TATA
NASKAH (KAK, SK DAN SOP)
AKREDITASI UPT PUSKESMAS
LAMUNTI

KETENTUAN FORMAT-TATA NASKAH UNTUK KAK

1. Ketentuan layout :
 Ukuran A4 (kuarto) dengan lebar 21,59 cm dan tinggi 27 cm
 Margin kertas: dengan jarak atas 3 cm; jarak bawah 3 cm; samping kanan 3 cm; samping kiri 4 cm
 Format kertas portrait atau landscpe (menyesuaikan)
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5 cm dengan sebelum 0 pt dan sesudah 0 pt
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar dan ditebalkan.
3. Isi dokumen menyesuaikan dengan EYD, beri huruf miring untuk kata atau kalimat dengan bahasa
asing.
4. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat tempat penetapan dokumen (Lamunti) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui Kepala UPT Puskesmas Lamunti (huruf besar dan
ditebalkan) dan NIP (huruf kecil tanpa ditebalkan).
5. Untuk judul lampiran dokumen ditulis di pojok kanan atas, dengan format masuk ke kanan ukuran 10,
menggunakan huruf besar tanpa ditebalkan, tuliskan maksud (misal: KAK, Pedoman, Panduan, SK dan
SOP), nomor dokumen dan tentang dengan spasi 1.
6. Isi KAK terdiri dari 9 sub bab yang terdiri dari:
I. PENDAHULUAN
Membahas gambaran umum tentang isi kerangka acuan secara keseluruhan, menggunakan
EYD, minimal 2 paragraf dan 80 kata, maksimal terdiri 4 paragraf dan 200 kata.
II. LATAR BELAKANG
Terdiri dari 3 sub bab, yaitu
A. Membahas tentang masalah dan gambaran umum puskesmas
B. Membahas tentang skala, berupa angka atau cakupan
C. Membahas tentang solusi atau pemecahan masalah
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
Pengorganisasian dibuat dalam bentuk struktur dalam bentuk hierarki, sedangkan tata hubungan
kerja membahas tentang hubungan masing-masing hierarki.
IV. TUJUAN
Terbagi menjadi 2, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum merupakan tujuan
utama yang ingin dicapai, sedangkan tujuan khusus merinci dari tujuan umum.
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Dibuat dalam format tabel dengan maksimal 3 sub kepala tabel yaitu, nomor, kegiatan pokok
dan rincian kegiatan (huruf sub judul ditebalkan). Tabel bisa dalam format portrait atau
landscape, untuk isi tabel, ukuran huruf minimal 10.
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
Dibagi menjadi 3 sub bab, yaitu:
A. Membahas tentang cara melaksanakan kegiatan
B. Membahas tentang sasaran kegiatan
C. Dibuat dalam format tabel dengan maksimal 6 sub kepala tabel yaitu, nomor, kegiatan
pokok, sasaran umum, rincian kegiatan, sasaran dan cara melaksanakan kegiatan (huruf sub
judul ditebalkan). Tabel bisa dalam format portrait atau landscape, untuk isi tabel, ukuran
huruf minimal 10.
VII. JADWAL KEGIATAN
Dibuat dalam format tabel dalam jangka waktu maksimal 1 tahun, bisa dalam format portrait
atau landscape, untuk isi tabel, ukuran huruf minimal 10. Berikan tanda (X) pada bulan rencana
kegiatan.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Tuliskan rencana evaluasi dan rencana pelaporan
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Tuliskan metode pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Contoh dokumen terlampir
 Contoh Format KAK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN MASYARAKAT
BERORIENTASI SASARAN
PUSKESMAS LAMUNTI KEC. MANTANGAI

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli dengan kesehatan
seluruh masyarakat di Puskesmas Lamunti.
Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan di tindak lanjuti
di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Lamunti, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh staf puskesmas.
Oleh karena itu perlu disusun program Usaha Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program UKM
di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.
II. LATAR BELAKANG
A. Puskesmas Lamunti terletak mempunyai 13 Desa wilayah kerja
dengan jumlah penduduk sebanyak 13.000 jiwa yang dipisahkan
oleh sungai Kapuas, dan kondisi jalan yang cukup menyulitkan
warga untuk mengakses pelayanan kesehatan di Puskesmas
B. Cakupan pelayanan Puskesmas berdasarkan profil Puskesmas
Lamunti tahun 2016 didapatkan bahwa
C. Berdasarkan data di atas pelayanan UKM yang di berikan di
Puskesmas Lamunti adalah sebagai berikut:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Promosi Kesehatan
b. Kesehatan Lingkungan
c. Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi
e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
 a. Kesehatan Lansia
b. Kesehatan Jiwa
c. Pengobatan tradisional dan komplementer
d. UKS
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. Pengorganisasian
Penanggung Jawab:
Kepala UPT
Puskesmas Lamunti

Ketua UKM
Gazali Rahman

Penanggung Jawab Penanggung Jawab UKM

UKM Esensial Pengembangan
Sri Fatimah, AMG Novia Rahmitasari, SKM

UKM Pengobatan
UKM Promosi UKM Kesehatan UKM Kesehatan
Tradisonal dan
Kesehatan Lingkungan Jiwa
Komplementer

UKM Usaha
UKM KIA dan UM Kesehatan
UKM Gizi Kesehatan
KB Lansia
Sekolah

UKM Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit

B. Tata hubungan kerja dan alur pelaporan

1. Tata Hubungan Kerja
Ketua UKM bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan pengawasan kegiatan
UKM di Puskesmas Lamunti. Penanggung jawab UKM esensial
dan UKM pengembangan bertanggung jawab terhadap ketua
UKM dan bertugas melakukan pengawasan dan pelaporan setiap
UKM di bawahnya kepada ketua UKM. Setiap sub penanggung
jawab UKM baik yang berada di UKM esensial dan UKM
pengembangan, bertanggung jawab terhadap penanggung jawab
UKM masing-masing dalam bentuk laporan tertulis maupun
laporan tidak tertulis.
2. Pelaporan
 Setiap bulan setiap sub penanggung jawab UKM baik yang
berada di UKM esensial dan UKM pengembangan melaporkan
kegiatan dalam bentuk laporan kepada ketua UKM, sedangkan
ketua UKM melaporkan kegiatan UKM kepada penanggung
jawab UKM UPT Puskesmas Lamunti setiap bulan dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kapuas.
IV. TUJUAN
A. Tujuan umum:
Memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli dengan kesehatan
seluruh masyarakat di Puskesmas Lamunti.
B. Tujuan khusus:
1. Memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli dengan
kesehatan seluruh masyarakat di bidang UKM esensial berupa
promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA dan KB, gizi dan
pencegahan dan pengendalian penyakit.
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli dengan
kesehatan seluruh masyarakat di bidang UKM pengembangan
berupa kesehatan jiwa, kesehatan lansia, pengobatan tradisional
dan komplementer, serta Usaha Kesehatan Sekolah.
 V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Kegiatan Rincian Kegiatan

1. Usaha Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan Promosi Penyuluhan Promosi kesehatan di sekolah pendidikan dasar
Kesehatan Promosi pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan
Penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA
Penyuluhan kesehatan jiwa bagi ibu hamil dan menyusui
Penyuluhan pada kelompok atau masyarakat tentang perilaku menjaga
kebersihan diri
Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada ibu hamil, anak balita,
anak, remaja, dewasa, lansia (pendekatan siklus kehidupan
Penyuluhan peningkatan kesadaran masyarakat tentang Imunisasi
Konseling kesehatan reproduksi pada kelompok anak remaja
Peningkatan pengetahuan komprehensif masyarakat tentang
pencegahan penularan HIV-AIDS dan IMS
Peningkatan pengetahuan dan kepedulian masyarakat tentang penyakit
diare, tyfoid dan hepatitis
Edukasi dan konseling Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA)
meliputi ASI dan MP-ASI untuk balita sehat, balita kurang gizi, dan
balita gizi buruk rawat jalan
Edukasi dan konseling mengenai pola makan, perilaku makan dan
aktivitas fisik bagi anak usia sekolah
Edukasi dan konseling mengenai pola makan, perilaku makan bagi ibu
hamil KEK/Kurus
Konseling Dietetika
Kegiatan Edukasi dan
 Konseling tentang
Swamedikasi dan
Penggunaan Obat
Pemberdayaan Memotivasi tokoh masyarakat dalam pembentukan kader kesehatan
masyarakat atau pembentukan kelompok yang peduli terhadap kesehatan
Membentuk jejaring dalam pembentukan PHBS di masyarakat
Penggerakan kelompok masyarakat dalam pemanfaatan Posyandu
Pelatihan Melatih kader kesehatan tentang perawatan diri dan mempraktikkan
PHBS
Melatih kader kesehatan dalam menyampaikan informasi pada
kelompok atau masyarakat tentang perawatan diri dan mempraktikkan
PHBS di daerah binaan
Melatih Kader tentang Swamedikasi dan Penggunaan Obat melalui
Metode Cara Belajar Insan Aktif (CBIA)
Advokasi Mengadvokasi masyarakat dan lintas terkait dalam praktik PHBS dan
penanggulangan masalah kesehatan tertentu
Advokasi tokoh masyarakat dalam membentuk kelompok swabantu
terkait perawatan masalah gizi
b. Pelayanan kesehatan Pemantauan tempat-tempat umum, pengelolaan makanan, dan sumber
lingkungan air bersih
c. Pelayanan KIA & KB Pelayanan imunisasi di kelompok atau masyarakat
Skrining kesehatan siswa sekolah pendidikan dasar
Penyuluhan KB sesuai program pemerintah pada kelompok usia subur
atau masyarakat
d. Pelayanan Gizi Deteksi dini Melakukan deteksi dini/penemuan kasus gizi di masyarakat
Surveilans Gizi
Pelayanan Melakukan asuhan keperawatan pada kasus gizi di kelompok atau
masyarakat
e. Pelayanan pencegahan dan Pencegahan dan Posbindu PTM
pengendalian penyakit pengendalian penyakit tidak
menular
Pencegahan dan Pengendalian infeksi Dengue /DBD
pengendalian penyakit Pengendalian kecacingan
menular Pengendalian filariasis
Pengendalian HIV/AIDS
Pengendalian malaria
Pengendalian Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
Pengendalian Zoonosis
Pengendalian Infeksi Menular Seksual
2. Usaha Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa Penemuan dan Pelaporan ODGJ
b. Upaya kesehatan gigi Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat pada ibu hamil, Balita, PAUD,
masyarakat Masyarakat Lansia
c. Pengobatan tradisional, Pemanfaatan Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
komplementer dan alternatif
 VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Dalam pelaksanaan kegiatan UKM adalah berdasarkan kebutuhan
masyarakat, dan dengan mengikuti pola Plan Do Check Action.
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan pada masyarakat diukur pada semua unit UKM
2. Tercapainya UKM yang maksimal dan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
C. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan
Cara
Rincian
No. Kegiatan Pokok Sasaran Umum Sasaran Melaksanakan
Kegiatan
Kegiatan
1. Promosi Masyarakat di Penyuluhan Anak Ceramah dan
Kesehatan wilayah kerja NAPZA Sekolah tanya jawab
Puskesmas
Lamunti
2. Dan seterusnya

VII. JADWAL KEGIATAN

Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyuluhan
X X
NAPZA
2. Dan
seterusnya

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sensus harian pelaksanaan UKM dan pelaporan dilakukan setiap
bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan UKM dari tiap unit
kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap bulan oleh ketua UKM kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian pelaksanaan UKM
oleh Ketua kepada Kepala Puskesmas.
 KETENTUAN FORMAT-TATA NASKAH UNTUK SK

1. Ketentuan layout :
 Ukuran F4 dengan custom size lebar 21,59 cm dan tinggi 33 cm
 Margin kertas: dengan jarak atas 1,5 cm; jarak bawah 1,5 cm; samping kanan 1,5 cm; samping
kiri 1,5 cm
 Format kertas portrait
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5 cm dengan sebelum 0 pt dan sesudah 0 pt
2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas di sebelah kiri atas (lebar 2,5 cm
dan tinggi 2,2 cm), identitas UPT Puskesmas Lamunti di bagian tengah (tulisan ditebalkan) dan
logo Puskesmas di sebelah kanan atas (lebar 2,5 cm dan tinggi 2,2 cm), dengan ketentuan tulisan
nama Pemerintah Kabupaten Kapuas dengan huruf Arial ukuran 14, tulisan nama UPT Puskesmas
Lamunti dan Kecamatan Mantangai Arial ukuran 18, dan diberikan garis bawah dengan format
lebar 5 pt dan tipe tipis tebal.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar dan ditebalkan.
4. Gunakan konsiderans dengan mengingat, menimbang dan memutuskan, tanpa ditebalkan. Untuk
mengingat gunakan penomoran a, b, c dan seterusnya. Untuk menimbang gunakan penomoran 1,
2, 3 dan seterusnya. Berikan tanda titik koma (;) di setiap akhir isi penomoran apabila penomoran
dilanjutkan. Untuk memutuskan, tuliskan SK UPT Puskesmas Lamunti dan tentang dimaksud
dengan ditebalkan, gunakan format kesatu, kedua, dan seterusnya.
5. Isi dokumen menyesuaikan dengan EYD, beri huruf miring untuk kata atau kalimat dengan
bahasa asing.
6. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat tempat penetapan dokumen (Lamunti) dan
tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui Kepala UPT Puskesmas Lamunti (huruf
besar dan ditebalkan) dan NIP (huruf kecil tanpa ditebalkan).
7. Untuk judul lampiran dokumen ditulis di pojok kanan atas, dengan format masuk ke kanan ukuran
10, menggunakan huruf besar tanpa ditebalkan, tuliskan maksud (misal: KAK, Pedoman,
Panduan, SK dan SOP), nomor dokumen dan tentang dengan spasi 1.
8. Contoh dokumen terlampir.
 Contoh Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS LAMUNTI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan Lintas Mantangai-Kapuas RT. 03 Desa Lamunti Kode Pos 73553

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI
NOMOR: 440/C.IX.SK.50.0001.07/436.6.3/2017
TENTANG
PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC
UPT PUSKESMAS LAMUNTI TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI KEC. MANTANGAI KAB. KAPUAS

Mengingat : a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. Bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai
tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah
satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Penanganan KTD, KTC, KPC dan
KNC UPT Puskesmas Lamunti tahun 2017
Menimbang ; 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (
lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAMUNTI
TENTANG PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC UPT
PUSKESMAS LAMUNTI TAHUN 2017
Pertama : Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC di UPT Puskesmas Lamunti harus
ditangani dengan baik dan diatur dalam SOP;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lamunti
Pada tanggal : 03 Januari 2016
Kepala
UPT Puskesmas Lamunti

AFRIDE, SKM, MM
NIP. 197204071993032 001
 KETENTUAN FORMAT-TATA NASKAH UNTUK SOP

1. Ketentuan layout :
 Ukuran F4 dengan custom size lebar 21,59 cm dan tinggi 33 cm
 Margin kertas: dengan jarak atas 1,5 cm; jarak bawah 1,5 cm; samping kanan 1,5 cm; samping
kiri 1,5 cm
 Format kertas portrait
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1,5 cm dengan sebelum 0 pt dan sesudah 0 pt
2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas di sebelah kiri atas (lebar 2,5 cm
dan tinggi 2,2 cm), identitas UPT Puskesmas Lamunti di bagian tengah (tulisan ditebalkan) dan
logo Puskesmas di sebelah kanan atas (lebar 2,5 cm dan tinggi 2,2 cm), dengan ketentuan tulisan
nama Pemerintah Kabupaten Kapuas dengan huruf Arial ukuran 14, tulisan nama UPT Puskesmas
Lamunti dan Kecamatan Mantangai dengan huruf Arial ukuran 18, dan diberikan garis bawah
dengan format lebar 5 pt dan tipe tipis tebal.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar dan ditebalkan.
4. Format SOP dalam bentuk tabel dengan item contoh terlampir.
5. Isi dokumen menyesuaikan dengan EYD, beri huruf miring untuk kata atau kalimat dengan
bahasa asing.
6. Contoh dokumen terlampir
 Contoh Format SOP
PEMERIKSAAN DDTK DI TK, PAUD, DAN
POSYANDU
No. Dokumen : 440/C.IX.SOP.000
.01/436.6.32/2018
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
Halaman : 1-2
UPT PUSKESMAS AFRIDE, SKM, MM
LAMUNTI NIP. 197204071993032001
1. Pengertian Deteksi Dini Tumbuh Kembang adalah suatu cara untuk mengetahui
penyimpangan-penyimpangan pada tumbuh kembang anak sedini mungkin
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeriksaan DDTK di
TK, PAUD dan Posyandu
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang UKM
4. Referensi Buku Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi dini Tumbuh
kembang anak ditingkat pelayanan kesehatan dasar tahun 2012
5. Prosedur 1. Alat:
a. Instrumen DDTK
2. Bahan:
a. Penggaris
b. Mainan Yang Mendukung
c. Pulpen
d. Kertas
6. Langkah-langkah 1. Petugas menjadwalkan kunjungan.
2. Petugas mendatangi TK/PAUD/Posyandu yang dituju.
3. Petugas menjelaskan pada anak tentang pemeriksaan DDTK.
4. Petugas mempersiapkan peralatan pemeriksaan DDTK.
5. Petugas melakukan stimulasi DDTK.
5.1 Bila ada penyimpangan lakukan pemberitahuan dan konseling
pada keluarga untuk di rujuk ke rumah sakit.
5.2 Bila tidak ada penyimpangan lanjutkan stimulasi ulang 6 bulan
lagi.
6. Petugas menyampaikan hasil pemeriksa DDTK pada guru
TK/PAUD/Posyandu
7. Bagan Alir
Petugas mendatangi
TK/posyandu/PAUD

Petugas mempersiapkan alat

Petugas melakukan stimulasi DDTK

Ya Sesuai Tidak

Lanjutkan stimulasi Rujuk RS

ulang

8. Hal-hal yang perlu Observasi anak sebelum tindakan perhatikan emosi dan suasana hati anak,
diperhatikan libatkan keluarga dalam melakukan penilaian
9. Unit terkait a. Poli KIA/KB
b. Poli Gizi
10. Dokumen terkait a. Blangko KPSP
b. Catatan tindakan
c. Blangko Rujukan
11. Rekaman historis Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan