DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOLAWE
Jln. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
Email : pkmmolawe@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLAWE

NOMOR : / P.MLW / / 2017

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS MOLAWE

KEPALA PUSKESMAS MOLAWE

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang terdiri dari
bermacam-macam program yang diharapkan dapat bekerjasama secara
terpadu agar tujuan Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program dan
meningkatkan produktifitas kerja, maka diperlukan keputusan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja;
c. Bahwa berdasarkan pertimbang yang di maksud pada poin a dan b maka
perlu di tetapkan suatu keputusan kepala puskesmas Molawe tentang
pedoman tata naskah puskesmas Molawe.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.13 Tahun 2007 Tentang

Pembentukan Kabupaten Konawe Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 15, tambahan
lembatan Negara RI Nomor 4689 );
2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : PEDOMAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS MOLAWE

KESATU : melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam penyusunan

pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen meliputi dokumen induk,
dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali
KEDUA : Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada penanggungjawab
program dan selanjutnya penanggung jawab program melaporkan kepada
kepala puskesmas
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Molawe
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS MOLAWE,

RENI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLAWE

 TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
TANGGAL : 2017
NOMOR : /P.MLW/ /2017

TATA NASKAH
SK (Surat Keputusan)
1. Pada kop surat
a. “DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA”
- Font Times New Roman
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “PUSKESMAS MOLAWE”
- Font Times New Roman
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal
c. “ALAMAT”

Jln. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
Email : pkmmolawe@gmail.com

- Font Times New Roman

- Font size 10

2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter

3. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLAWE

- Font Times New Roman

- Font size 12
- Spasi 1,15

NOMOR : /P.MLW/ /2018

(spasi 1)
Enter 2x
TENTANG Font Times New Roman
(JUDUL) Huruf Kapital
(spasi 1,15) Font Size 12
Huruf Tebal
Enter 2x
KEPALA PUSKESMAS MOLAWE,
Spasi 1
Enter 1x

4. MENIMBANG

- Huruf kapital
- Font Times New Roman 12
 - Point MENIMBANG ditulis dengan huruf besar (a,b,c,dst)
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b) dst
- Disetiap point a,b,c dst diakhiri dengan tanda (;)
- Diakhir Point diakhiri dengan tanda (.)
- Enter 1x

5. MENGINGAT

- huruf capital
- Point kata MENGINGAT ditulis dengan Huruf besar dan isi Angka k(1,2,3,4 dst)di tulis
dengan huruf kecil
- Urutan perundang-undangan:
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
- Di Setiap Urutan perundangan diakhiri dengan tanda (;)
- Di akhir perundangan diakhiri dengan tanda(.)

6. MEMUTUSKAN
- Ditulis dengan font Times New roman dan huruf Tebal
- Huruf kapital ukuran font 12
- Tulisan MEMUTUSKAN diakhiri dengan tanda(: )
- Enter 1x

7. Menetapkan
- Tulisan kata Menetapkan mengunakan huruf kapital (Tidak Tebal)
8. Point KESATU,KEDUA,KETIGA dst
- Ditulis huruf kapital( tidak tebal)
- Disetiap point diakhiri dengan tanda(.)
9. Tanda tangan Pengesahan SK
Ditetapkan di : Molawe
Pada tanggal :( diisi sesuai tanggal ,bulan dan Tahun SK)

KEPALA PUSKESMAS MOLAWE, (HURUF KAPITAL)

Enter 3x
RENI

10. Lampiran SK
- LAMPIRAN ditulis huruf kapital
- Font Times New Roman ukuran 12
 - Apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I, II, III dst)
- Isi lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLAWE
- TENTANG.......)diisikan dengan sesuai judul SK tanpa diakhiri tanda (.)
- TANGGAL (di isi sesuai tanggal berlakunya SK)
- NOMOR (Diisi sesuai nomor SK)
11. Judul LAMPIRAN
- Menggunakan Huruf kapital
12. Tanda tangan Pengesahan LAMPIRAN
Ditetapkan di : Molawe
Pada tanggal :( diisi sesuai tanggal ,bulan dan Tahun SK)

KEPALA PUSKESMAS MOLAWE, (HURUF KAPITAL)

Enter 2x
RENI

13. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi.

Ditetapkan di : Molawe
Pada tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS MOLAWE,

RENI

SPO (STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)

JUDUL SOP

Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS TTD RENI
MOLAWE NIP.197812122008042003

1. Pengertian - Diisi pengertian isi SOP

- Spasi 1,15
- Font Times New Roman 12
2. Tujuan - Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
- Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
- Spasi 1,15
- Font Times New Roman 12
3. Kebijakan - Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi - Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Alat dan Bahan berisikan alat yang digunakan atau dibutuhkan untuk menunjang
 saat kegiatan itu berlangsung.
6. Langkah- - Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah/Prosedur langkah kegiatan untuk menyelsaikan
7. Bagan alir / - Bila diperlukan
Diagram alir  Bentuk balok :

 Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?
Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

8. Unit Terkait - berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
9. Dokumen Terkait berisikan dokumen-dokumen yang menunjang dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.

2. Halaman ke 2 pada SOP

- Untuk halaman ke 2 tidak mengunakan Kop SOP

3. Kertas F4, 70 gram

Ukuran kertas
Margin Top : 3 cm Bottom : 3 cm
Left : 2 cm Right : 2 cm

PEDOMAN /PANDUAN

Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan satu atau lebih kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan. Panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.Beberapa hal yang
perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi /
isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di buat adalah pedoman / panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas, yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman / panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas Molawe.
Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :
1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan jenis huruf Times new Roman ukuran 12,
spasi 1,15 .
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan Panduan meliputi :
Rata atas (Top) :2 cm
Rata bawah (Bottom) :2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) :2 cm
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

1. Kop Kerangka Acuan kegiatan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOLAWE
Jln. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
Email : pkmmolawe@gmail.com

2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan .

- Font Times New Roman 12

- Spasi 1,15
- Kertas F4
- Margin Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 2 cm Right : 2 cm

Ditetapkan di : Molawe
Pada tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS MOLAWE,

RENI