FORMAT SPO

JUDUL SPO
(ARIAL 12 BOLD)
No.Dok :
No. Revisi:
SPO Tgl Terbit :
Hal : 1 dari 3
UPTD
dr. Julius Tjandra
PUSKESMAS (Tanda tangan kepala Puskesmas)
196808302002121002
NGESREP
1. Pengertian Beri penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian dari judul SPO ini.

2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifi. Kata kunci “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……………………………………………..”

3. Kebijakan Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tersebut. Dapat berisi (terkait dengan) beberapa kebijakan yang
mendasari SPO tersebut. Dapat juga terjadi satu kebijakan nenjadi dasar
beberapa SPO, sehingga tercantum dalam beberapa SPO yang
“dipayungi” (hanya nomor dan tentang SK yang tercantum).
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. dst...

5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

Langkah- kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja dan saff/ petugas yang
berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/ fasilitas yang
lagkah
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses keeja yang digunakan. Bila
memengungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut : SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN DAN BAGAIMANA.
a. ………………
b. ……………… dst
6. Bagan Alir Bila diperlukan, terutama langkah-langkah yang tidak boleh terlewatkan
 7. Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut

8. Rekam Historis Perubahan

Halaman Yang dirubah Isi perubahan
No Tanggal dimulai diberlakukan

Nomor dokumen ... /SPO/XII/2021 15 Desember 2021

Nama dan NIP Kepala Dr. Ahnaf 15 Desember
UPTD
NIP 197708242006041013

 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh diberi kotak/tabel
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : Jika SOP disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/heading . masing-masing
kotak (judul SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman,
SOP, tanggal terbit, tandatangan kepala puskesmas dan
stempel puskesmas) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap dan ditandatangani kepala puskesmas,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas: diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah. Judul SPO : diberi Judul /nama
SPO sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan
ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas,
 dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman
dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya : SOP, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas memakai istilah SOP.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas dan stempel puskesmas.