JUDUL SOP

No. Dokumen : SOP/

ADMEN/UKM/UKP/No urut
dok /UPT.PKM-C

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD Puskesmas dr. Lina Herliana

Kecamatan NIP.19741027200604
Cimanggis 2016

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-
langkah

6. Diagram Alir jangan dihilangkan, kalau tidak ada boleh di tulis strip(-)

7. Unit Terkait

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakuk
an

JUDUL SOP
Daftar No. Dokumen : SOP/
ADMEN/UKM/UKP/No urut
 dok /UPT.PKM-C

No. Revisi :
tilik
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD Puskesmas dr. Lina Herliana

Kecamatan NIP.19741027200604
Cimanggis 2016

Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Compliance rate (CR): ……………..%

Depok,…………..........
Pelaksana / auditor

Rumus CR :

Jumlah ya x100%
Jumlah ya + tdk ……………………………………….
NIP: ……………….........................

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Depok dan logo Bakti
Husada.

2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.

Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti
Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: di atur tersendiri pada pedoman ini (lihat BAB III).
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci
: “Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
 SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........
tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada

kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP.

4. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan :
445/xx- CMG/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur:
SOP/MM/XX/UPT.PKM-C
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
a) Undang-Undang : UU-[XX] (XX : nomor urut dokumen)
b) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX] –UKP/ADM/UKM
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]- UKP/ADM/UKM
d) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]- UKP/ADM/UKM
e) Dokumen jenis lain : X-[XX]- UKP/ADM/UKM

1. Aturan Penulisan
Tata cara penulisan di dokumen puskesmas secara umum yang berlaku
untuk penyusunan Surat Kebijakan (SK), Pedoman Mutu, Pedoman/ Panduan
Upaya Pelayanan, KAK dan SOP serta dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
lainnya seperti perencanaan puskesmas (Renstra dan tahunan) di atur sebagai
berikut :
1) Kertas ukuran F4
2) Jenis huruf Bookman Old style
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,5
5) Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 3 cm