Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGESREP
Jl. Teuku Umar No 271 Semarang, Telp (024) 7474113

SURAT KUASA
Nomor: 001 /S.Ku/1/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini.


Nama :
Jabatan :
Alamat :
NIP/NIK :

Memberi kuasa kepada


Nama :
Jabatan :
Alamat :
NIP/NIK :

Untuk......................................pada tanggal............................................................
Demikian surat kuasa ini agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Semarang,............................

Pemberi kuasa Penerima Kuasa,

Materai dan Ttd ttd

Nama Nama

Anda mungkin juga menyukai