Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL (RAN) KESEHATAN LANJUT USIA 2020-2024

NAMA PUSKESMAS: TAHUN: 2022

MOHON FORMULIR DIDOWNLOAD DAHULU

Ket: Jika pilihan jawaban YA atau TIDAK, lingkari salah satu pilihan jawaban
Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

(1) (2) (3) (4)

ST1 STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA NORMA,
STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

I A PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

II B SOSIALISASI

Apakah Puskesmas sudah mendapatkan sosialisasi terkait Peraturan Menteri

B13 Kesehatan No. 67 tahun 2015? 1. Ya 2. Tidak

B14 Jika belum, sebutkan alasannya?

B15 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

B16 Jika YA, sebutkan kendalanya

III C KOORDINASI JKN; KAJIAN/ NASKAH AKADEMIS SUMBER PEMBIAYAAN

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

ST2 YANG SANTUN LANJUT USIA SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN YANG SANTUN
LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

IV D PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan lansia

D7 dan geriatri untuk petugas puskesmas? 1. Ya 2. Tidak

Lampirkan masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain (sesuai form
D8 terlampir)

D9 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

D10 Jika YA, sebutkan kendalanya

D11 Apakah Puskemas melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah kerjanya? 1. Ya 2. Tidak

Jumlah %
 Instrumen Kab/Kota

D12 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas?

D13 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan?

D14 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan?

Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah

D15
diatasi/terkontrol?

D16 Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

D17 A. (Mandiri) : ………….. Orang

D18 B. (Ketergantungan ringan) : ………….. Orang

D19 C. (Ketergantungan sedang) : ………….. Orang

D20 D. (Ketergantungan berat) : ………….. Orang

D21 E. (Ketergantungan total) : ……….…. Orang

Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan masing-masing)
D22
mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?

D23 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia?

Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi) dan berkarya
D24
di lingkungan keluarga dan masyarakat?
Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining kesehatan
D25
lansia sesuai standar (SPM)?
1. Ya 2. Tidak

D26 Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan?

D27 Jika TIDAK, sebutkan kendalanya

Apakah Puskesmas telah menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D28
standar? (Lampirkan sesuai form terlampir)
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D29
standar strata pratama?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D30
standar strata madya?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D31
standar strata paripurna?
1. Ya 2. Tidak

D32 Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia?

Jumlah %

D33 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan?

D34 Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar?

D35 Berapa pra lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar?

V E AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

 Instrumen Kab/Kota

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah menggunakan teknologi informasi

E1
dalam pelayanan kesehatan lansia?
1. Ya 2. Tidak

E2 Sebutkan jenis-jenis layanannya

Jumlah %

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan (aplikasi, website,

E3 dan lain-lain) yang menyediakan informasi dan layanan terkait kesehatan lansia
dengan menggunakan teknologi informasi?

F PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

VI F9 Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

F10 Apakah puskesmas telah mengembangkan model PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah melakukan penguatan care giver informal melalui

F11
pelatihan?
1. Ya 2. Tidak

STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING PELAKSANAAN

ST3 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA, MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR, TP PKK,
ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN, LSM , DUNIA USAHA, MEDIA
MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

VII G KEMITRAAN DAN JEJARING

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G13
lintas program?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G14
lintas program dan lintas sektor?
1. Ya 2. Tidak

H KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA

VIII

Apakah puskesmas telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam

H6
pembinaan kesehatan lansia melalui CSR?
1. Ya 2. Tidak

ST4 STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG KESEHATAN

LANSIA
IX I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

J PENELITIAN

ST5 STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA, MASYARAKAT,

DAN LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

XI K PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

XII L PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah %

L1 Berapa posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya?

Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik

L2
secara virtual maupun klasikal)?
Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia
L3
(Baik secara virtual maupun klasikal)?
 Instrumen Kab/Kota

Apakah puskesmas telah melakukan upaya peningkatan pemahaman dalam

L4
pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia di masyarakat?
1. Ya 2. Tidak

ST6 STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
KELUARGA DAN MASYARAKAT

M PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam

M3
meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam

M5
meningkatkan kesehatan keluarga?
1. Ya 2. Tidak
Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam
M6
meningkatkan kesehatan masyarakat?
1. Ya 2. Tidak
MOHON FORMULIR INI DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNTUK DIREKAP, TERIMA KASIH