Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000036701

Provider : KABAENA TENGAH

Bulan Pelayanan : December 2021


Pelayanan : RITP

Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 700.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

044900151221P000004 HASRININGRUM (0002827951222) 15/12/2021 16/12/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NUR ARFAH Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 17/02/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai