LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : DENDE

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Januari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 41,623,000 (24.13)5 2 2 38 01
(24.13)5 2 2 02 04 6,145,150
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01
(24.13)5 2 2 06 04

Jumlah Pendapatan 41,623,000 Jumlah Belanja 6,145,150

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara,31 Januari 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1 013
etentuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : DENDE

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Februari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 41,377,000 (24.13)5 2 2 38 01 62,250,000

(24.13)5 2 2 02 04 4,365,750
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 4,529,000
(24.13)5 2 2 06 04 300,000

Jumlah Pendapatan 41,377,000 Jumlah Belanja 71,444,750

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 28 Februari 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1 013
n yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : DENDE

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Maret tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 41,365,000 (24.13)5 2 2 38 01 31,023,750

(24.13)5 2 2 02 04 3,116,800
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 180,000

Jumlah Pendapatan 41,365,000 Jumlah Belanja 37,746,550

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 31 Maret 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1 013
etentuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
April tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 38,253,850 (24.13)5 2 2 38 01 28,690,387

(24.13)5 2 2 02 04 1,400,000
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 200,000

Jumlah Pendapatan 38,253,850 Jumlah Belanja 33,716,387

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 31 April 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1 013
entuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Mei tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 38,173,450 (24.13)5 2 2 38 01 28,630,087

(24.13)5 2 2 02 04 700,000
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 200,000

Jumlah Pendapatan 38,173,450 Jumlah Belanja 32,956,087

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 31 Mei 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1 013
tan yang telah
ng dananya

n sesuai ketentuan yang berlaku

aparat pengawas

an sesuai dengan

abaena Barat
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Juni tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 38,179,000 (24.13)5 2 2 38 01 28,634,250

(24.13)5 2 2 02 04 10,420,000
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 180,000

Jumlah Pendapatan 38,179,000 Jumlah Belanja 42,660,250

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara,30 Juni 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 19641204 198803 1013
n yang telah

sesuai ketentuan yang berlaku

arat pengawas

sesuai dengan
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Juli tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 38,228,950 (24.13)5 2 2 38 01 28,671,712

(24.13)5 2 2 02 04 6,211,800
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 200,000

Jumlah Pendapatan 38,228,950 Jumlah Belanja 38,509,512

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara,31 Juli 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 196412041988031013
etentuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Agustus tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 38,867,200 (24.13)5 2 2 38 01 29,150,400

(24.13)5 2 2 02 04 700,000
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 180,000

Jumlah Pendapatan 38,867,200 Jumlah Belanja 33,456,400

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 31 Agustus 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 196412041988031013
n yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : D E N D E

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
September tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 32,204,425 (24.13)5 2 2 38 01 24,153,319

(24.13)5 2 2 02 04 6,531,000
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 4,529,000
(24.13)5 2 2 06 04 180,000

Jumlah Pendapatan 32,204,425 Jumlah Belanja 35,393,319

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 30 September 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DENDE
NIP. 196412041988031013
etentuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : Daeng Masiar, SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Oktober tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 32,148,000 (24.13)5 2 2 38 01
(24.13)5 2 2 02 04 10,328,400
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 3,426,000
(24.13)5 2 2 06 04 180,000

Jumlah Pendapatan 32,148,000 Jumlah Belanja 13,934,400

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 31 Oktober 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DAENG MASIAR, SKM

NIP. 197612312005021014
entuan yang berlaku
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : Daeng Masiar, SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
November tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 32,148,000 (24.13)5 2 2 38 01 48,218,531

(24.13)5 2 2 02 04 9,827,500
(24.13)5 2 3 35 01
(24.13)5 2 2 15 01 4,529,000
(24.13)5 2 2 06 04 200,000

Jumlah Pendapatan 32,148,000 Jumlah Belanja 62,775,031

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara, 30 November 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DAENG MASIAR, SKM

NIP. 197612312005021014
tan yang telah
ng dananya

n sesuai ketentuan yang berlaku

aparat pengawas

an sesuai dengan

abaena Barat
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :……………………..(1)

1. Nama FKTP : Puskesmas Kabaena Barat

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.00.00.4.
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini : Daeng Masiar, SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
Desember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4 1 2 01 01 32,323,750 (24.13)5 2 2 38 01 24,242,813

(24.13)5 2 2 02 04 8,860,400
(24.13)5 2 3 35 01 2,816,700
(24.13)5 2 2 15 01 5,632,000
(24.13)5 2 2 06 04 400,000

Jumlah Pendapatan 32,323,750 Jumlah Belanja 41,951,913

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Baliara,30 Desember 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kabaena Barat

DAENG MASIAR, SKM

NIP. 197612312005021014
dapatan yang telah

ntuan sesuai ketentuan yang berlaku

aan aparat pengawas

antian sesuai dengan