Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL (RAN) KESEHATAN LANJUT USIA 2020-2024

NAMA PUSKESMAS: TAHUN: 2021

Bandar Pusaka

Ket: Jika pilihan jawaban YA atau TIDAK, lingkari salah satu pilihan jawaban
Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

( (2) (3) (4)

1
STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA
ST1
NORMA, STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

I A PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

II B SOSIALISASI

Apakah Puskesmas sudah mendapatkan sosialisasi terkait Peraturan Menteri

B13 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan No. 67 tahun 2015?
√
B14 Jika belum, sebutkan alasannya?

B15 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

√
B16 Jika YA, sebutkan kendalanya

III C KOORDINASI JKN; KAJIAN/ NASKAH AKADEMIS SUMBER PEMBIAYAAN

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN

ST2 KESEHATAN YANG SANTUN LANJUT USIA SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN
YANG SANTUN LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

IV D PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan lansia dan

D7 1. Ya 2. Tidak
geriatri untuk petugas puskesmas?
√
Lampirkan masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain ( sesuai
D8
form terlampir)

D9 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

√
D10 Jika YA, sebutkan kendalanya

D11 Apakah Puskemas melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah kerjanya? 1. Ya 2. Tidak

√
Jumlah %

D12 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas? 834
D13 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan? 744
D14 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan? 20
Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah
D15
diatasi/terkontrol?

D16 Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

D17 A. (Mandiri) : ………….. Orang 744

D18 B. (Ketergantungan ringan) : ………….. Orang 70
D19 C. (Ketergantungan sedang) : ………….. Orang

D20 D. (Ketergantungan berat) : ………….. Orang 20

D21 E. (Ketergantungan total) : ……….…. Orang

Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan masing-masing)
D22
mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
D23 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia?

Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi) dan berkarya
D24
di lingkungan keluarga dan masyarakat?
Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining kesehatan
D25 1. Ya 2. Tidak
lansia sesuai standar (SPM)?

√
D26 Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan? Skrining HT, DM, Kolesterol dan gangguan
emosional dan prilaku
 Instrumen Kab/Kota

D27 Jika TIDAK, sebutkan kendalanya

Apakah Puskesmas telah menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D28 1. Ya 2. Tidak
standar? (Lampirkan sesuai form terlampir)

√
 Instrumen Kab/Kota

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D29 1. Ya 2. Tidak
standar strata pratama?

√
Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai
D30 1. Ya 2. Tidak
standar strata madya?

√
Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai
D31 1. Ya 2. Tidak
standar strata paripurna?
√
D32 Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia?

Jumlah %

D33 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan? 834 78,6

D34 Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar? 834 78,6
D35 Berapa pra lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar?

V E AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah menggunakan teknologi informasi

E1 1. Ya 2. Tidak
dalam pelayanan kesehatan lansia?
√
E2 Sebutkan jenis-jenis layanannya

Jumlah %

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan (aplikasi, website,

E3 dan lain-lain) yang menyediakan informasi dan layanan terkait kesehatan lansia
dengan menggunakan teknologi informasi?

F PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

VI F9 Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

√
F10 Apakah puskesmas telah mengembangkan model PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

√
Apakah puskesmas telah melakukan penguatan care giver informal melalui
F11 1. Ya 2. Tidak
pelatihan?
√
STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING PELAKSANAAN
PELAYANAN KESEHATAN LANSIA, MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR, TP PKK,
ST3
ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN, LSM , DUNIA USAHA,
MEDIA MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

VII G KEMITRAAN DAN JEJARING

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G13 1. Ya 2. Tidak
lintas program?
√
Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan
G14 1. Ya 2. Tidak
lintas program dan lintas sektor?
√
H KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA
VIII

Apakah puskesmas telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam

H6 1. Ya 2. Tidak
pembinaan kesehatan lansia melalui CSR?
√
STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG
ST4
KESEHATAN LANSIA
IX I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

J PENELITIAN

STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA,

ST5
MASYARAKAT, DAN LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

XI K PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

XII L PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah %

L1 Berapa posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya? 15 100

Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik
L2
secara virtual maupun klasikal)?
834 78,6
Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik
L3
secara virtual maupun klasikal)?
Apakah puskesmas telah melakukan upaya peningkatan pemahaman dalam
L4 1. Ya 2. Tidak
pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia di masyarakat?
√
STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN
ST6
KESEHATAN KELUARGA DAN MASYARAKAT
 Instrumen Kab/Kota
M PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam

M3 1. Ya 2. Tidak
meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?
√
Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam
M5 1. Ya 2. Tidak
meningkatkan kesehatan keluarga?
√
Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam
M6 1. Ya 2. Tidak
meningkatkan kesehatan masyarakat?

√
 Instrumen Kab/Kota

TERIMAKASIH