BAB I

DEFINISI

Yang dimaksud dengan dokumen adalah semua dokumen yang harus dimiliki oleh
Puskesmas dalam pelaksanaan semua kegiatannya. Dokumen yang dimaksud sesuai dengan
Akreditasi Puskesmas, secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Manajemen
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pengendalian dokumen.
Pengaturan sistem pengendalian dokumen dalam satu proses implementasi Akreditasi
Puskesmas penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Agar para staf Puskesmas Kecamatan Jatinegara memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Panduan Penyusunan Dokumen di Puskesmas
Kecamatan Jatinegara.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pedoman ini menjelaskan tentang pembuatan dokumen internal dan pengendalian

dokumen yang ada di Puskesmas Kecamatan Jatinegara yaitu Kebijakan/Surat Keputusan,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Kerja, Standar operasional prosedur (SOP) dan
Dokumen lmplementasi. Panduan ini disusun sebagai penjelasan dari Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kecamatan Jatinegara Nomor 21 Tahun 2017 tentang Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Kecamatan Jatinegara.

A. Kebijakan/Surat Keputusan
Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara adalah
penetapan Kepala Puskesmas Kecamatan Jatinegara pada tataran srategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Keputusan bersifat konkret, individual dan final.
Kebijakan/Surat Keputusan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara disusun berdasarkan
Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No.94 Tahun 2016 tentang Tata Naskah
Dinas. Susunan Keputusan Kepala SKPD/UKPD terdiri atas judul keputusan
pembukaan keputusan penutup dan lampiran (apabila diperlukan).

B. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal kegiatan sedangkan
panduan hanya mengatur satu kegiatan (Buku Pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP, 2015).

C. Kerangka Acuan Kerja

KAK adalah kerangka acuan kerja yang di susun untuk program yang akan dilakukan
oleh Puskesmas agar tujuan kegiatan tercapai, terjadwal dan dapat dilakukan evaluasi.
(Buku Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

D. Standar Prosedur Operasional (SOP)

Standar prosedur operasional (SOP) adalah serangkaian intruksi tertulis yang di
bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi kegiatan. (Buku
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

E. Dokumen implementasi
Dokumen implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
di lakukan atau hasil yang di capai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang di rencanakan (Buku Pedoman penyusunan
dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

2
F. Pengendalian Dokumen

1. Dokumen Internal
Dokumen internal adalah sesuatu yang memberikan informasi atau intruksi
untuk melakukan sesuatu, dibuat sebelum kegiatan dilakukan dan isinya dapat
diubah atau direvisi.
Pengendalian dokumen adalah suatu kegiatan untuk memastikan agar sistem
pengesahan, perubahan, penomoran, distribusi, penarikan dan penyimpanan
dokumen internal sesuai dengan pedoman administrasi yang berlaku di Puskesmas.

2. Dokumen Eksternal
Pengendalian dokumen eksternal adalah untuk memastikan agar sistem
penerimaan, distribusi dan penyimpanan dokumen eksternal sesuai dengan
pedoman administrasi yang berlaku di Puskesmas.

3
 BAB III
TATALAKSANA

A. Tatalaksana Pembuatan Dokumen

1. Kebijakan/Surat Keputusan
Susunan Kebijakan/Surat Keputusan terdiri atas judul keputusan,pembukaan keputusan,
penutup, dan lampiran (apabila diperlukan)
a. Judul keputusan terdiri atas:
1) Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA;
2) Kata NOMOR... TAHUN...;
3) Kata TENTANG; dan
4) Nama Keputusan.
b. Pembukaan keputusan terdiri atas:
1) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
2) Frasa KEPALA PUSKESMAS;
3) Konsideran Menimbang dan Mengingat;
4) Kata MEMUTUSKAN;
5) Kata Menetapkan; dan
6) Nama Keputusan diketik seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
c. lsi keputusan dirumuskan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya.
d. Penutup keputusan terdiri atas:
1) penandatanganan keputusan yang memuat:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabalan;
c) tanda tangan; dan
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan pangkat.
2) tembusan.
e. Cara Pengetikan:
1) Frasa KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS... diketik 5 spasi di bawah Kop
Naskah Dinas;
2) Kata NOMOR... TAHUN... diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
3) Kata TENTANG diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
4) Nama KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS diketik 2 spasi dari baris di
atasnya dan diketik secara simetris;
5) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diketik 3 spasi dari baris
di atasnya;
6) Frasa KEPALA PUSKESMAS... diketik 3 spasi dari baris di atasnya dan diberi
tanda baca koma;
7) Pengetikan huruf a sampai dengan huruf f disusun secara simetris di tengah
lebar naskah;
8) Kata Menimbang diketik 3 spasi dari baris di atasnya dan 7 spasi dari margin
4
 kiri;
9) Setelah kata Menimbang diketik tanda baca titik dua. 20 spasi dari margin kiri;
10) Tiap-tiap pokok pikiran pada konsideran menimbang diawali dengan huruf
abjad serta dimulai dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;);
11) Kata Mengingat diketik seperti pengetikan huruf h dan huruf i;
12) Isi konsideran diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca titik
dua;
13) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-undangan, tiap
dasar hukum diawali dengan angka arab 1,2,3 dan seterusnya, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);
14) Kata MEMUTUSKAN diketik di tengah lebar naskah 3 spasi dari baris di
atasnya dan diberi tanda baca titik dua;
15) Kata Menetapkan diketik 3 spasi dari baris di atasnya 7 spasi dari margin kiri;
16) Sesudah kata Menetapkan diketik tanda baca titik dua, 20 spasi dari margin kiri;
17) Penulisan judul keputusan dimulai dengan frasa KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS... diikuti dengan nama keputusan diketik dengan huruf kapital, 2
spasi dari tanda baca titik dua dan diakhiri dengan tanda baca titik;
18) Frasa diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya diketik 2 spasi dari baris di
atasnya;
19) Isi diktum diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca titik dua
dan diakhiri dengan tanda baca titik;
20) Masing-masing diktum diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
21) Diktum terakhir menyatakan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
dltetapkan;
22) Nama tempat ditetapkannya keputusan diketik 4 spasi dari baris di atasnya, 45
spasi dari margin kiri didahului dengan frasa Ditetapkan di Jakarta;
23) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya keputusan kepala puskesmas diketik 1
spasi dari baris di atasnya, didahului dengan frasa pada tanggal;
24) Frasa KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA... diketik 2 spasi
dari baris di atasnya dan diberi tanda baca koma;
25) Nama Kepala Puskesmas diketik 5 - 6 spasi dari baris di atasnya; dan kata
Tembusan diketik 2 spasi dari baris di atasnya, 7 spasi dari margin kiri dan
diikuti dengan tanda baca titik dua untuk tembusan yang lebih dari satu,
sedangkan tembusan yang hanya satu langsung diketik lurus di bawah baris di
atasnya.
26) Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 (dua belas) untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan saraf;
27) Spasi antar baris 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu koma lima) sesuai
kebutuhan;
28) Pencantuman halaman:
a) Letak : di atas tengah
b) Format :
- Lembar pertama : tanpa nomor halaman, dan
5
 - Lembar kedua dan seterusnya: -2-, -3-, dst

Contoh Format Pengetikan Keputusan Kepala Puskesmas

) 5 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
) 2 spasi
NOMOR... TAHUN...
) 2 spasi
TENTANG
) 2 spasi
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
) 3 spasi
)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
) 3 spasi
)
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,
) 3 spasi
-7 spasi-
Menimbang a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2 spasi -------- 20 spasi------- ) 2 spasi
f. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2 spasi
-------- 22 spasi------ c. Dan seterusnya;
) 3 spasi
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor... Tahun... tentang ...;
) 2 spasi
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2 spasi
3. Dan seterusnya;
) 3 spasi
)
MEMUTUSKAN:
) 3 spasi
-7 spasi-
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA TENTANG MMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
) 2 spasi
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
------22 spasl------ ) 2 spasi
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
) 2 spasi
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
) 4 spasi
)
-------------------------45 spasi --------------- DItetapkan di Jakarta
pada tanggal xx Mmmmmm xxxx
) 2 spasl
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
stempel instansi ) 5 - 6 spasi
)
) tanda tangan
NAMAJELAS
NIP
) 2 spasi
-7 spasi-
Tembusan:
1. Mmmmmmmmmm
2. Dan seterusnya

2. Pedoman/Panduan
Tata laksana pembuatan Pedoman/Panduan sebagai berikut :

1) Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib membuat pedoman/panduan

6
2) Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan pedoman/panduan

3) Penanggung jawab unit membuat pedoman/panduan dengan mengisi :

3.1 Halaman sampul depan

PEDOMAN/PANDUAN
xxxxxxxxxxxxx
PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Kecamatan
Jatinegara

Nama kepala Puskesmas

NIP

3.2 Komponen Pedoman pengorganisasian unit kerja

3.2.1 BAB I Pendahuluan
3.2.2 BAB II Gambaran umum Puskesmas
Berisikan mengenai sejarah berdirinya Puskesmas hingga kondisi
Puskesmas saat ini, berikut layanan unggulannya. Maksimal 1 halaman
saja dan seluruh unit isinya harus sama
3.2.3 BAB III Visi, Misi, Motto, Tata nilai dan kebijakan mutu
Berisikan visi, misi, motto, tata nilai dan kebijakan mutu yang telah di
tetapkan.
3.2.4 BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
Berisikan struktur organisasi Puskesmas dari kepala Puskesmas hingga
bagian/sub bagian tanpa nama pejabatnya
3.2.5 BAB V Struktur Organisasi unit kerja
Berisikan dengan struktur organisasi unit kerja, tanpa nama pemegang
jabatan
3.2.6 BAB VI Uraian jabatan
Berisikan uraian tugas masing-masing pegawai yang terdiri dari tugas
pokok, tugas tambahan dan wewenang.
3.2.7 BAB VII Tata hubungan kerja

7
 Berisikan tata hubungan kerja menggambarkan bagaimana suatu unit
kerja berkoordinasi dengan unit kerja lain baik di dalam Puskesmas
maupun dengan pihak eksternal (apabila memang ada hubungan
langsung). tata hubungan kerja digambarkan dalam diagram yang
menunjukkan hubungan koordinasi atau hanya sekedar administrative
dan kemudian setelah diagram, diberi keterangan singkat
3.2.8 BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi karyawan
Berisikan pola ketenagaan yang ada di Puskesmas
3.2.9 BAB IX Kegiatan Orientasi
Berisikan materi orientasi khusus di unit kerja yang bersangkutan. Materi
orientasi ini dibedakan per jenis pekerjaan di unit kerja
3.2.10 BAB X Pertemuan/rapat
Berisikan jenis-jenis rapat yang dilakuan di unit tersebut

3.2.11 BAB XI Pelaporan

3.2.11.1 Laporan harian
Berisi definisi laporan harian di unit kerja tersebut Laporan
bulanan.

3.2.11.2 Laporan bulanan

Berisi definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
3.2.11.3 Laporan tahunan
Berisi definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
3.3 Komponen Pedoman Pelayanan unit kerja
3.3.1 BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang lingkup pedoman
E. Batasan operasional
3.3.2 BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
3.3.3 BAB III Standar Fasilitas
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
3.3.4 BAB IV Tata Laksana Kegiatan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
3.3.5 BAB V Logistik
3.3.6 BAB VI Sasasran kegiatan/Program
3.3.7 BAB VII Keselamatan Kerja
3.3.8 BAB VIII Pengendalian Mutu
8
 3.3.9 BAB IX Penutup
3.4 Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

4) Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN), pokja Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
memeriksa dokumen pedoman/panduan dan menyerahkan ke Wakil Managemen
Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
5) Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen pedoman/panduan bila telah sesuai
meneruskan kepada kepala Puskesmas, bila tidak sesuai mengembalikan dokumen
pedoman/panduan kepada penanggung jawab unit.
6) Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri
tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.
7) Dokumen control memberi nomor pada pedoman/panduan yang telah
ditandatangan Kepala Puskesmas.

3. Kerangka Acuan Kerja

Tata laksana pembuatan kerangka acuan kerja sebagai berikut:

1) Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib membuat KAK

2) Pelaksana kegiatan menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan KAK
3) Pelaksana kegiatan membuat KAK dengan mengisi

3.1 Sampul depan KAK

KERANGKA ACUAN KERJA

xxxxxxxxxxxxx

PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA JAKARTA TIMUR

TAHUN 2016

9
 3.2 Komponen KAK
3.2.1 Pendahuluan
Yang di tulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
masih terkait dengan upaya kegiatan
3.2.2 Latar Belakang
Berisikan alasan mengapa program tersebut di susun

3.2.3 Tujuan
Berisi tujuan program kegiatan terdiri dari tujuan umum dan tujuan
khusus dan tujuan umum
3.2.4 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Berisikan langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga
tercapai tujuan program
3.2.5 Metode Pelaksanaan kegiatan
Bagian ini merupakan cara melaksanakan kegiatan
3.2.6 Sasaran
Berisi target pertahun secara spesifik dan terukur
3.2.7 Anggaran
Merupan sumber dana yang di gunakan
3.2.8 Jadwal Pelaksanaan / Plan of action
Merupakan perencanaan waktu untuk masing-masing rincian
kegiatan
3.2.9 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Merupakan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
di rencanakan
3.2.10 Pencatatan dan Pelaporan
Berisikan pencatatan kegiatan yang di tulis dalam kerangka acuan

4) Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN), pokja Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
memeriksa dokumen KAK dan menyerahkan ke Wakil Managemen Mutu, bila tidak
sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
5) Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen KAK bila telah sesuai meneruskan
kepada kepala Puskesmas, bila tidak sesuai mengembalikan dokumen KAK kepada
penanggung jawab unit.
6) Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri
tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.
7) Dokumen control memberi nomor pada KAK yang telah ditandatangan Kepala
Puskesmas
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Panduan pembuatan SOP sebagai berikut:

10
1. Semua pelaksana kegiatan ADMEN, UKP UKM wajib membuat SOP
2. Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan SOP
3. Penanggung jawab unit membuat SOP dengan mengisi :
3.1 heading /kop SOP

JUDUL SOP

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Dr.Susilo Nugroho

KECAMATAN NIP:1964100620021210001
JATINEGARA

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
3.2 Komponen SOP
3.2.1 Pengertian berisi penjelasan atau definisi
3.2.2 Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, kata kunci
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk………
3.2.3 Kebijakan berisi kebijakan yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut
3.2.4 Referensi berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk
lainnya.
3.2.5 Alat dan bahan
3.2.6 Prosedur /langkah-langkah bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah - langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
3.2.7 Bagan Alir bila dibutuhkan merupakan uraian singkat dari proses kegiatan
3.2.8 Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja SOP
3.2.9 Hal hal yang perlu diperhatikan merupakan hal yang perlu jadi
pertimbangan dan pengingat akan kegiatan tersebut
3.2.10 Dokumen terkait merukan dokumen yang dipakai selama proses kegiatan
3.2.11 Catatan perubahan dokumen merupakan hal hal yang ada didalam
dokumen yang sudah tidak dipakai karena ada perbaharuan.
4. Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN), pokja Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan pokja Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
memeriksa dokumen SOP dan menyerahkan ke Wakil Managemen Mutu, bila tidak
sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
5. Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen SOP bila telah sesuai meneruskan
kepada kepala Puskesmas, bila tidak sesuai mengembalikan dokumen SOP kepada
penanggung jawab unit.

11
 6. Kepala Puskesmas mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri
tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.
Dokumen control memberi nomor pada SOP yang telah ditandatangan Kepala
Puskesmas.
B. Tatalaksana Pengendalian Dokumen
1. Dokumen Internal
 Penomoran dokumen internal
Penomoran kebijakan /Surat Keputusan dilakukan oleh bagian TU (tata Usaha )
dengan cara :

Staf Administrasi Umum memberikan nomor pada Surat Keputusan (SK)

dengan format sebagai berikut :
Format : X Tahun ZZ
Contoh Format : 25 Tahun 2016
Keterangan
X : Nomor Urut Surat Keputusan (SK)
Tahun ZZ : Tahun Berjalan

Penomoran Pedoman/Panduan, KAK, SOP dan rekam implementasi di lakukan oleh

document control dengan cara :
1) Document control menulis nomor dokumen pada dokumen yang telah di sahkan
oleh kepala puskesmas
2) Document control memberi nomor berdasarkan tata cara penomoran dokumen
akreditasi :
JTG/BAB/nama dokumen/Unit yang membuat-nomor dokumen/tahun.
Adapun tata caranya sebagai berikut:
a. JTG: menerangkan bahwa dokumen ini adalah dokumen milik Puskesmas
Kecamatan Jatinegara
b. Garis miring ( / )
c. BAB dalam elemen penilaian akreditasi Bab I, Bab 2, dst
d. Garis miring ( / )
e. Nama dokumen internal yang disingkat
1) Surat keputusan (SK) penomoran oleh Tata usaha.
2) Pedoman/manual mutu disingkat PED
3) Kerangka acuan kerja disingkat KAK
4) Standar operasional prosedur disingkat SOP
f. Garis miring ( / )
g. Unit yang membuat dokumen dapat di singkat bila lebih dari 3 huruf contoh
kesehatan lingkungan (KSL), MUTU, MTBS, GIZI, dll
h. Garis strip ( - )
i. Nomor dokumen berdasarkan unit pembuat dokumen nomor 01, 02.03.04. dst
j. Garis miring ( / )
k. Tahun dikeluarkan dokumen.

12
 Distribusi dokumen internal
1) Document control memperbanyak dokumen yang telah di sahkan sesuai kebutuhan
dari masing unit.
2) Document control memberi stempel “MASTER DOKUMEN” pada dokumen asli dan
stempel “DOKUMEN TERKENDALI” pada dokumen salinan atau yang akan
didistribusikan.
3) Document control membuat daftar distribusi dokumen dengan menggunakan form
daftar distribusi dokumen.
4) Document control mendistribusikan dokumen kepada unit masing-masing sesuai
kebutuhan.

 Perubahan dokumen internal

1) Penanggung Jawab Poli / karyawan menentukan rencana pembuatan / perubahan
dokumen.
2) Penanggung Jawab Poli / karyawan membuat draft dokumen sesuai form usulan
perubahan dokumen JTG/FM/MUTU-15.
3) WMM memeriksa kesesuaian dokumen dengan persyaratan dan memberi tanda
tangan sebagai tanda diperiksa pada kolom yang terdapat pada lembar persetujuan.
4) WMM/DC menentukan nomor dokumen dan nomor revisi.
5) Kepala Puskesmas memeriksa isi dokumen dan memberikan tanda tangan sebagai
tanda persetujuan
6) Penanggung Jawab Poli Menentukan daftar distribusi controlled copy dengan mengisi
nama calon penerima untuk didistribusikan.
 Penarikan dokumen internal
1) Document control menarik dokumen yang sudah direvisi dengan mengisi form bukti
penarikan dokumen “
2) JTG/FM/MUTU-14”
3) Document control memberi stempel pada dokumen yang telah ditarik dengan stempel
“DOKUMEN KADALUARSA
 Penyimpanan dokumen internal
1) Document control melakukan penyimpanan dokumen sesuai dengan daftar induk
dokumen.
2) Document control Melakukan update daftar induk dokumen setiap ada penambahan
atau pengurangan dokumen.
3) Document control menyimpanan dokumen master berdasarkan warna : warna map
Hijau untuk ADMEN, Map Merah untuk UKM, map kuning untuk UKP.

2. Dokumen Eksternal
1) Penanggung jawab unit melaporkan dokumen eksternal yang di miliki kepada
Document control
2) Penanggung jawab mencatat/meregistrasi dokumen eksternal pada buku catatan
dokumen eksternal JTG/DE-01.

13
3) Document control memberi nomor dokumen eksternal sesuai dengan buku catatan
dokumen eksternal JTG /DE-01 masing-masing unit.
4) Document control memberikan stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” dilembar
pertama dokumen eksternal
5) Document control mencatat/meregister dokumen eksternal dari unit dalam Master
List dokumen eksternal. JTG /DE-02
6) Document control mengembalikan/mendistribusikan dokumen eksternal

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap kegiatan penyusunan dokumen internal dilakukan oleh bagian

Administrasi, UKM, dan UKP di Puskesmas Kecamatan Jatinegara didokumentasikan
oleh unit mutu dan unit pembuat masing-masing dan unit terkait.

15