PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS BERU-BERU

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi Peningkatan Mutu

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sangat penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen
mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Puskesmas Beru-Beru.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas sebagai dasarnya adalah:

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas,
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
6. Peraturan Bupati mamuju tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mamuju .

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Beru-Beru Kec.Mamuju pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan Manajemen
Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen Internal penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar
Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala Puskesmas,
Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk
masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.

1
 4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang Pelayanan
Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan
Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen Puskesmas Beru-Beru.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS BERU-BERU

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Beru-Beru dengan menggunakan kertas
ukuran Folio/F4 (215 cm x 330 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas dan
bawah 3 cm, kanan dan kiri 2,5 cm.
2. Font yang digunakan adalah Arial font 12
3. Spasi 1,15 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran Puskesmas Beru-Beru
5. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis dan
konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan tanda baca
titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “ bahwa” dengan a huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ), b
( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan
ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
2
 keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan
sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani menggunakan gelar,NIP dan
Pangkat.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan tanggal surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas menggunakan
gelar,NIP dan Pangkat.

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar. Sistematika Kerangka Acuan adalah
sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
II. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART
(Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond).

3
 VII. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, triwulan
maupun satu tahun.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

III. PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

Judul

No. Dokumen :
SSO No. Revisi :
OPP Tanggal terbit :
Halaman :

Puskesmas Mardina Cega, SKM

Beru-Beru NIP.1981112820110120005

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kab.Mamuju dan logo Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kab.Mamuju dan nama/logo Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
Diisi defenisi judul SOP,dan berisi penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi
4
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata kunci: “Sebagai Acuan/Pedoman.......”

3. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,misalnya untuk SOP
Imunisasi pada bayi,pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,bisa berbentuk buku,peraturan
perundang-undangan,ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka

5. Prosedur/langkah-langkah
- SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.Subjek,predikat dan objek SOP harus jelas
- SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana denga bahasa yang dikenal
pemakai
- SOP harus jelas,ringkas,dan mudah dilaksanakan

6. Diagram alir
Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilenngkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

1. Diagram alir makro,menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol,yaitu simbol balok.

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro,bentuk simbol sebagai berikut :

● Awal kegiatan :

● Akhir kegiatan:

● Simbol Keputusan:

?
Ya

Tidak

5
 ● Penghubung:

● Dokumen :

● Arsip :

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan

8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang dimegerti oleh
pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

6
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SK

7
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BERU-BERU
NOMOR : / /I/2023/PKM-BB

TENTANG

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI PUSKESMAS BERU-BERU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BERU-BERU

Menimbang : a. bahwa Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat)

merupakan salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang memiliki peranan
penting dalam sistem kesehatan nasional dan dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,
maka diselenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif;
c. bahwa dari poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Beru-Beru tentang
jenis dan jadwal pelayanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
2. Peraturan Bupati Mamuju Nomor 124 Tahun 2019
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Mamuju Tahun Anggaran 2020
(Berita Daerah Kabupaten Mamuju Tahun 2019
Nomor 808).

Peraturan ditulis lengkap dgn lembaran negaranya atau

lembaran daerah

8
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERU-BERU

TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI
PUSKESMAS BERU-BERU.
KESATU : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal
pelayanan di Puskesmas Beru-Beru seperti tersebut
dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas
Beru-Beru sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas;
KEEMPAT :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Beru-Beru
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS,

Mardina Cega, SKM

Pangkat : Penata,III/c
NIP : 198111282011012005

Tembusan: Kepada Yth;

1. Sghwgsh
2. shwhs

9
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERU-BERU
NOMOR : / /I/2023/PKM-BB
TANGGAL :

A. Jenis-jenis pelayanan dan jadwal Puskesmas Beru-Beru

1. Jenis dan Jadwal Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/

Kuratif/Pengobatan/Rawat Jalan)
No Jenis Pelayanan Hari Keterangan

1. Pelayanan Umum Senin – Sabtu Pendaftaran

07.30 s/d
2. Pelayanan Gigi dan Senin – Sabtu 11.30 WIB.
Mulut
3. Pelayanan Imunisasi Senin – Sabtu Pelayanan
4. Pelayanan Ibu Hamil Senin – Sabtu 08.00 s/d
5. Pelayanan KB Senin – Sabtu 13.00 WIB.
6. Pelayanan Senin – Sabtu
Laboratorium Istirahat
7. Pelayanan Senin – Sabtu 12.00 s/d
Farmasi/Obat 12.30 WIB

2. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM / Promotif dan

Preventif / Upaya Pencegahan / Penyuluhan dan Pendidikan
Kesehatan)

No Jenis Pelayanan Jadwal

1. UKM Esensial : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan

1. Promkes Kegiatan tahun berjalan
2. Kesling
3. KIA - KB
4. Gizi
5. P2P
6. Perkesmas
2. UKM Pengembangan : Tergantung dari Rencana Pelaksanaan
1. Lansia Kegiatan tahun berjalan
2. Posbindu
3. Kesjaor
4. Keswa
5. UKGBM

10
 3. Pelayanan Jaringan Puskesmas Beru-Beru

No. Jenis Pelayanan Waktu pelayanan Keterangan

1. Pelayanan Puskesmas Sesuai dengan Jadwal

Keliling & Posyandu Puskesmas Keliling
dan Posyandu

B. Rincian Pemeriksaan Jenis Pelayanan

No. Jenis Pelayanan No. Jenis Pemeriksaan

1 Pelayanan Gigi dan Mulut 1
2
3
2 Poli KIA-KB 1
2
3
4
5
6
7
8
9
3 Pelayanan Laboratorium 1
2
3
4
5

KEPALA PUSKESMAS,

Mardina Cega, SKM

Pangkat : Penata,III/c
NIP : 198111282011012005

11
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SOP

12
 Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat atau Sasaran Program

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :1/2

Puskesmas Mardina Cega, SKM

NIP.198111282011012005
Beru-Beru
1.Pengertian - Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat adalah: Upaya
yang dilakukan untuk mendapatkan informasi dari masyarakat dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan di puskesmas.
- Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini Lokakarya
Lintas Sektor, Musrembangcam, informasi langsung dari masyarakat melalui
berbicara langsung, telpon dan pesan singkat (SMS).
- Pelaksana kegiatan ini dilaksanakan oleh tenaga Promosi Kesehatan.
- Informasi langsung dari masyarakat dicatat oleh Tenaga Promkes Puskesmas
dalam buku catatan, selanjutnya diteruskan koordinator program sesuai
informasi yang diterima.
- Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini Lokakarya
Lintas Sektor dilaksankan setiap tiga bulan sekali, Musrembangcam
dilaksanakan setahun sekali.
2. Tujuan Untuk mendapatkan informasi secara langsung dari masyarakat mengenai masalah-
masalah kesehatan yang ada di masyarakat.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2020 Tentang Menjalin Komunikasi
dengan Masyarakat atau Sasaran Program
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur / Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Mini Lokakarya Puskesmas,

langkah-langkah A. Persiapan Mini lokakarya Lintas Sektor :
1. Atas perintah kepala puskesmas, tenaga administrasi puskesmas
membuat undangan untuk tokoh masyarakat dan sektor terkait,
2. Kepala puskesmas menandatangani undangan mini lokakarya lintas
sektor,
3. Staf bagian ekspedisi menyebarkan undangan ke masing- masing
sektor terkait,
B. Pelaksanaan Kegiatan Mini Lokakarya Lintas Sektor :
1. Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
2. Diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan, Hasil diskusi, Tanya Jawab,
usul saran dan masukan dicatat oleh Tenaga
3. Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan dicatat oleh
Tenaga Promkes Puskesmas.
4. Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
5. Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
6. Tenaga Promkes Puskesmas memberikan hasil kesepakatan dan
rencana tindak lajut kepada semua peserta,
7. Perwakilan Peserta menerima hasil kesepakatan dan rencana tindak
13
 lanjut,
8. Perwakilan Peserta menandatangani tanda terima penyerahan dari
Tenaga Promkes Puskesmas,

C. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Musrenbangcam,

1. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan merekap informasi
masalah kesehatan yang didiskusikan pada saat kegiatan,
2. Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan memberikan hasil
rekapan informasi masalah kesehatan yang didiskusikan pada saat
kegiatan kepada Tenaga Promkes Puskesmas,
3. Tenaga Promkes Puskesmas menerima dan menandatangani tanda
terima rekapan,
4. Tenaga Promkes Puskesmas menyebarkan hasil rekapan kepada
masing- masing pengelola program sesuai informasi kesehatan yang
ada dalam rekapan,
5. Masing- masing pengelola program menerima dan menandatangani
tanda terima,

14
6. Bagan alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait - Lintas sektor

- Semua pengelola program
- Sasaran program

9. Dokumen - Program kegiatan puskesmas akhir tahun

terkait - Renstra lima tahunan puskesmas
- RUK dan RPK

10. Rekam
historis
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

15
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
KAK

16
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NOMOR : / /I/2020/Dinkes/PKM-BB

I. Pendahuluan
Keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas ditentukan oleh konsistensi dan
kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan pada
perancanaan puskesmas. Artinya sebaik apapun rencana dibuat jika tidak dilaksanakan tidak akan
membuahkan hasil yang optimal.
Untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap pelaksana rencana kegiatan
pengawasan dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas yang dilakukan setiap bulan.
Pencapaian kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk penilaian.

II. Latar Belakang

Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan manajemen puskesmas untuk
menilai bagaimana kemampuan pencapaian terhadap target yang telah ditetapkan dalam rencana.
Dengan dilakukannya penilaian kinerja puskesmas diharapkan masalah- masalah yang
timbul dapat diselesaikan dan ditindaklanjuti. Oleh karena itu penilaian kinerja puskesmas merupakan
salah satu unsur penting dalam mengukur pencapaian program dan kegiatan pelayanan kesehatan
yang dilakukan, dengan demikian diharapkan terdapat peningkatan prestasi Puskesmas baik kualitas
maupun kuantitas.

III. Tujuan :
A. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung, tujuan pembangunan kesehatan.
B. Tujuan Khusus
1. Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu kegiatan serta
manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2. Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir tahun berdasarkan urutan peningkatan
kategori kelompok puskesmas.
3. Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas dan bahan masukan dalam penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan kota untuk tahun yang akan datang.
4. Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab dan latar
belakang serta hambatan masalah kesehatan diwilayah kerjanya berdasarkan adanya
kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas.
5. Puskesmas dan Dinas Kesehatan dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk
dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang berdasarkan prioritasnya.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Penetapan Target Puskesmas
Target Puskesmas yaitu tolak ukur dalam bentuk angka nominal atau persentase yang akan
dicapai Puskesmas pada akhir tahun.
Penetapan besaran target setiap kegiatan yang akan dicapai masing- masing Puskesmas
bersifat spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan, berdasarkan hasil pembahasan
bersama antara Dinas Kesehatan Kota dengan Puskesmas pada saat penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas. Penetapan target ditentukan dengan mempertimbangkan :
1. Besarnya masalah yang dihadapi Puskesmas
2. Keberhasilan tahun lalu dalam menangani masalah
17
 3. Hambatan dan rencana tindak lanjut
4. Ketersediaan sumber daya maupun lingkungan fisik
5. Target (Sasaran)
B. Prosedur Penilaian Kinerja
1. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil Puskesmas untuk melakukan kompilasi hasil
pencapaian.
2. Masing-masing penanggungjawab kegiatan melakukan pengumpulan data pencapaian.
3. Masing-masing penanggungjawab melakukan analisis masalah, identifikasi masalah, mencari
penyebab masalah, mengenali faktor-faktor pendukung dan penghambat.
4. Tim kecil Puskesmas menyusun rencana pemecahannya dengan mempertimbangkan
kecenderungan timbulnya masalah ataupun kecenderungan untuk perbaikan dengan
metode analisis sederhana menggunakan data yang ada.
5. Hasil perhitungan analisis data dan usulan pemecahannya dilaporkan ke Dinas
Kabupaten/Kota.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Pembentukan Tim Kecil.
2. Pemantauan hasil kegiatan secara periodik (bulanan, triwulan, tahunan).
3. Pengumpulan data dan pengolahan data hasil kegiatan.
4. Konsultasi dan bimbingan dari Dinas Kabupaten/Kota.
5. Memberikan laporan perhitungan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan
membahas keterkaitannya dengan verifikasi data dan perhitungannya.
6. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas berikut penjelasan dalam perbaikan
perhitungan bilamana terjadi kesalahan
7. Menyajikan hasil akhir perhitungan cakupan dan mutu kegiatan dalam bentuk sarang
laba-laba
8. Menganalisis masalah dan penyebab masalah, merumuskan pemecahan masalah dan
rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan.

VI. Sasaran
Semua Kegiatan Puskesmas target sudah ditetapkan pada saat Menyusun RUK.

VII. Jadwal Kegiatan

2020
No Kegiatan
Jan Feb Ma Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok No Des
r t v
1. Pembentukan Tim
x
Kecil

2. Pemantauan hasil
x
kegiatan secara x x x x x x x X x x x
periodik (Bulanan, tri
bulan, tahunan)

3. Pengumpulan data
x x x x x x x X x x x x
dan pengolahan data
hasil kegiatan

18
 4 Konsultasi dan
bimbingan dari x x
Dinas
Kabupaten/Kota

5. Memberikan
laporan perhitungan
x x
kinerja puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan

6. Menerima umpan
X
balik nilai akhir

kinerja Puskesmas
berikut penjelasan
dalam perbaikan
perhitungan bilamana
terjadi kesalahan

7 Menyajikan hasil
akhir perhitungan
cakupan dan mutu X
kegiatan dalam bentuk
sarang laba- laba

8. Menganalisis
masalah dan penyebab
masalah, merumuskan
pemecahan masalah x
dan rencana perbaikan
sekaligus rencana
usulan kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Penilaian Kinerja Puskesmas ditetapkan dengan menggunakan nilai ambang untuk kelompok
Puskesmas, yaitu :

Cakupan Pelayanan terdiri atas :

A. Kelompok I : tingkat pencapaian hasil ≥ 91% (Tingkat Kinerja Baik)

B. Kelompok II : tingkat pencapaian hasil = 81-90% (Tingkat Kinerja Cukup)
C. Kelompok III : tingkat pencapaian hasil ≤ 81% (Tingkat Kinerja Kurang) Kegiatan-kegiatan
dan program yang termasuk dalam kategori kurang dan cukup harus dilakukan upaya pencarian
penyebab masalah dan dilakukan pemecahan masalahnya.

19
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Untuk memudahkan melihat pencapaian kinerja puskesmas, maka hasil cakupan kegiatan
pelayanan dan manajemen Puskesmas dapat disajikan dalam bentuk grafik “Sarang Laba-Laba”.
Banyaknya jari-jari grafik adalah sejumlah Kegiatan Utama Pelayanan Kesehatan.
Hasil cakupan kegiatan dan program dilaporkan setiap bulan kepada Dinas Kota. Hasil
cakupan satu tahun dilaporkan pada awal tahun berikutnya beserta analisa dan rencana tindak
lanjutnya.

Mamuju,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beru-Beru Penanggung Jawab,

Mardina Cega, SKM

NIP. 198111282011012005 NIP.

20
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SURAT KELUAR

21
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

Mamuju, 01 Februari 2020

Kepada
Nomor : ……………….. Yth: …………………
Lampiran : ………………. …………………
Perihal : ………………. di –
………………. ……………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Pukul : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Acara : ……………………………..

…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………

Kepala Puskesmas,

MARDINA CEGA, SKM

NIP. 198111282011012005

Tembusan : Kepada Yth;

1. …………………….
2. …………………….

22
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
LAPORAN KEGIATAN

23
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-beru, Kode Pos : 91561

SURAT TUGAS
Nomor : 094/001/I/2020/Dinkes/PKM-BB

Dasar :

MENUGASKAN

Kepada:

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Pelaksanaan :

Hari / Tanggal :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Beru-Beru
Pada Tanggal : 01 Februari 2020
Kepala Puskesmas Beru-Beru

MARDINA CEGA, SKM

Pangkat : Penata III/c
Nip : 198111282011012005

24
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

LAPORAN TENTANG

KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

I. Pendahuluan :
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di : Beru-Beru,……..
Pada Tanggal : ………………

Penanggung jawab Promkes

MASNI SKM
Pangkat :
Nip :

25
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

Mamuju, 1 Februari 2020

Kepada

Yth. ……………………………
………………………….

di –
…………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ………………………

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………………………..

Penerima, Pengirim,
Ka.Sub.Bag Umum dan Kepegawaian Ka.Sub.Bag Tata Usaha
Dinas Kesehatan Kab.Mamuju Puskesmas Beru-Beru

############
Pangkat : …………………. Pangkat : Penata
NIP : …………………. NIP :

Nomor Telepon ……………………………

26
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

NOTULEN

Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu siding/Rapat :
Acara : 1. ……………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :

Peserta Sidang/rapat : 1. …………………………….

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………

2. ……………………………

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

KEPALA PUSKESMAS

MARDINA CEGA,SKM
Pangkat: Penata III/c
Nip : 198111282011012005

27
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 91561

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1.
2.
3.
Dan
seterusny
a

Beru-Beru, 06 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS,

MARDINA CEGA, SKM

Pangkat: Penata III/c
Nip : 198111282011012005

28
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERU-BERU KEC. KALUKKU
Alamat : Jl Poros Kalukku, km 44 Desa Beru-Beru, Kode Pos : 191561

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

PANGKAT TANGGAL
N K
NAMA /
O P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S E
GOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1
15 16 17
1 1
20
2
22
2 2
25
2
27
T
1 2 3 4 8 9 1 3 4 6

Beru-Beru, 06 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS,

Mardina Cega \, SKM

Pangkat: Penata III/c
Nip : 1981112820110120005

29