PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELAT
Jalan Raya Selat-Karangasem(80862)
Email : selat.pusk@gmail.com No. Hp : 082341440012

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT KE PASIEN

PRIODE : JANUARI 2022
PUSKESMAS : SELAT
HARI/TANGGAL : 1 JANUARI 2022
INFORMASI YANG DIBERIKAN

NAMA OBAT

SEDIAAN

DOSISI

CARA PAKAI

PENYIMPANAN

INDIKASI

KONTRAINDIKASI

STABILITAS

EPEK SAMPING

INTRAKSI

LAIN-LAIN
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 I Kadek suardana adi putra 37 Tahun Umum     
2 Ni ketut Sutini 50 Tahun UGD     
3 I Nyoman Degeng 64 Tahun UGD     
4 Ni Wayan Juniasih 31 Tahun Umum     
5 I Gusti Ayu Mahatiari 10 Tahun UGD     
6 I Nyoman Konten 68 Tahun UGD     
7 I Ketut Juliantara 30 Tahun Umum     
8 Ni Ngh Sri Pbriani 27 Tahun Umum     
9 I Gede Yogi Purnama 8 Tahun Tindakan     
10 Ni Nengah Niti Padmi 6 Tahun Umum     
11 Ni Made Ari Murtini 38 Tahun Umum     
12 Ni Nyoman Marnawati 33 Tahun Umum     
13 Ni Luh Sari 42 Tahun Umum     
14 Ni Nyoman Ritis 53 Tahun Umum     
15 Ni Kadek Selastri 40 Tahun Umum     
16 I Kadek Bawa Arta Saputra 6 Tahun Umum     
17 Ni luh Sdarni 68 Tahun Umum     
18 Ni Wayan Dangin 87 Tahun Umum     
19 Ni Kadek Selamet Ariani 28 Tahun Umum     
20 Ni Nengah Suarnadi 45 Tahun Umum     
21 I Nengah Nuadi 56 Tahun Umum     
22 NI Ketut Merta 58 Tahun Umum     
23 Ni Komang Putri Purnama Sari 8 Tahun Tindakan     
24 Ni Wayan Dangin 73 Tahun Umum     
25 Ni Nengah Dianingsih 35 Tahun KIA     
26 I Kadek Juliantara 23 Tahun Umum     
27 Ni Luh Asih 44 Tahun Umum     
28 I Kadek Merakih Saputra 41 Tahun Umum     
29 I Gede Agus Aditya 10 Tahun Umum     
30 I Ngh Birendra Widgarta 3 Tahun Umum     
31 I Wayan Rena 25 Tahun Umum     
32 Ni Wayan Suriatis 30 Tahun Umum     
33 Ni Nengah Rai 32 Tahun Umum     
34 I Kadek Malika 55 Tahun Umum     
35 Ni Pt Riasih 26 Tahun Umum     
36 Ni Nyoman Noni 21 Tahun Umum     
37 I Ketut Simpen 33 Tahun Umum     
38 Ni Komang Dita Mirayanti 22 Tahun Umum     
39 Ni Nengah Grenyeng 66 Tahun Umum     
40 Ni luh Rai 20 Tahun Umum     
41 Ni Kt Merta 54 Tahun Umum     
42 I Km Adi Juliantara 12 Tahun Umum     
43 Ni Putu Intan Pradnyani 5 Tahun Umum     
44 Ni Kt Sukriani 45 Tahun Umum     
45 I Gst Bagus Surya Jelantik 24 Tahun Umum     
46 I Wayan Matra 60 Tahun Umum     
47 I Nengah Kerti lida 24 Tahun Umum     