PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS GEMOLONG
Jln. Gatoto Subroto , Nglangak, Kwangen, Sragen 57274

USULAN SWAB KE PUSKESMAS GEMOLONG

TANGGAL 28 SEPTEMBER 2022

Alamat * Asal Tgl.

Tgl.
Umur Jenis Institusi Pengambila Spesimen
NO NIK Nama* Tanggal Lahir (thn/bln)* Kabupaten* No. Hp Jenis Spesimen Pengirim Evaluasi Ket
Kelamin* n
KTP Domisili Spesimen Spesimen* diterima*

1 3314131308760001 SUNARDI 13/8/1976 46 TH l nganti rt 4,nganti,gemolong nganti rt 4,nganti,gemolong SRAGEN 82137593625 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE MARINEM

2 3314134805050002 CAHYA EKKSATURINI 8/5/2005 17 TH P nganti rt 4,nganti,gemolong nganti rt 4,nganti,gemolong SRAGEN 82137593625 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE MARINEM

3 3314131202150002 FERRDY CAHYO NUGROHO 12/2/2015 7 TH L nganti rt 4,nganti,gemolong nganti rt 4,nganti,gemolong SRAGEN 82137593625 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE MARINEM

4 3314132205890000 LILIK FITRI AL KHOLIP 22/05/1989 33 TH L nganti rt 4,nganti,gemolong nganti rt 4,nganti,gemolong SRAGEN 82137593625 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE MARINEM

Kemetiran rt Kemetiran rt
5 3314130508720004 AGUS SUBARKAT 5/8/1972 50 TH L
13,nganti,gemolong 13,nganti,gemolong
SRAGEN 085229223365 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE MARINEM

NGEPUNGSARI RT NGEPUNGSARI RT
6 3314132111860003 SAMBUNG ADIKUMBARA 21/11/1986 36 TH L
16,KWANGEN 16,KWANGEN
SRAGEN 813296964447 ANTIGEN GEMOLONG 28-9-2022 KE SUNARSIH

Mengetahui, 127-9-2022
Kepala UPTD Puskesmas Gemolong

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP.19770824 201001 1 101
 Alamat * Asal Tgl.
Umur Jenis Tgl.
Institusi Pengambila Spesimen
NO NIK Nama* Tanggal Lahir (thn/bln)* Kelamin* Kabupaten* No. Hp Jenis Spesimen Pengirim n Evaluasi Ket
diterima*
Spesimen Spesimen*

Mengetahui, 14 FEBRUARI 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gemolong

dr Endah Sri Puji Hastuti.M.Kes,M.Gz

NIP.19710219 200312 2 005