PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Nomor: 800/ /SK/PKM.L/II/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

Menimbang : a. bahwa untuk tata tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu
mengatur tata naskah dinas di Lingkungan BLUD UPT
Puskesmas L. Sidoharjo;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala BLUD UPT
Puskesmas L. Sidoharjo tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di BLUD UPT Puskesmas L.Sidoharjo;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor

2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);

3. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Musi Rawas (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas
Tahun 2016 Nomor 10);

5. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 51 Tahun 2019

Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Musi Rawas;
 6. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 41 Tahun 2020
Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Musi Rawas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI BLUD UPT
PUSKESMAS L.SIDOHARJO.

KESATU : Tata naskah dinas BLUD UPT Puskesmas L. Sidoharjo mengacu

pada Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 51 Tahun 2019
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas.

KEDUA : Pembakuan Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan BLUD

UPT Puskesmas L. Sidoharjo terlampir dalam Keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
KETIGA : Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas L. Sidoharjo tetap
berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2022 dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada tanggal : 02 Februari 2022

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

KECAMATAN TUGUMULYO

DIAN KARNITA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BLUD
UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
NOMOR : 800/ /PKM.L/II/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI BLUD
UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

I. PEMBUATAN NASKAH DINAS

I.1 Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran
yang ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan
dibuatnya tata naskah dinas yang disusun secara sistematis.
Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai
berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan
ketelitian dan kecermatan, baik dalam bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari
materi yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap
sehingga mudah dipahami bagi pihak yang menerima naskah
dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang
berlaku sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang
autentik dan reliable.

I.2 Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan
penilaian arsip.
1. Nomor Surat Dinas
Susunan nomor surat dinas meliputi:
1) kategori klasifikasi keamanan surat dinas;
2) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
3) kode klasifikasi arsip;
 4) bulan; dan
5) tahun terbit.
2. Nomor Nota Dinas
Nota dinas bersifat internal, dengan susunan penomoran
sebagai berikut:
a. nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun
takwim);
b. kode klasifikasi;
c. bulan (ditulis dalam dua digit); dan tahun terbit
I.3 Penggunaan Kertas, Amplop Dan Tinta
Penggunaan Kertas, Amplop Dan Tinta merupakan
media/sarana surat- menyurat untuk merekam informasi
dalam komunikasi kedinasan terdiri dari:
a. Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah
HVS minimal 70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan, dan dokumen pelaporan.
2) Pembuatan naskah dinas dari draf hingga nett yang
dibubuhi paraf tidak boleh menggunakan kertas bekas
karena naskah dinas dari draf sampai dengan
ditandatangani merupakan satu berkas arsip.
3) Naskah dinas yang bernilai guna sekunder atau
permanen, harus menggunakan kertas dengan standar
kertas permanen:
a) Gramatur minimal 70 gram/ m2;
b) Ketahanan sobek minimal 350 Mn
c) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper)
atau 2,18 (metode MIT)
d) pH pada rentang 7,5-10
e) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
f) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa
minimal
4) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas
ukurannya disesuaikan dengan jenis naskah yang
terdiri dari:
a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm;
b) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4
yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4
yangberukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
 d) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297
x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci); dan e) Telaahan staf
menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm (
8¼ x 11¾ inci).
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar lembaga. Ukuran, bentuk,
dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat
di lingkungan lembaga, diatur sesuai dengan keperluan
lembaga masing-masing dengan mempertimbangkan
efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman
naskah dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran dan
ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna
putih atau coklat muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim
dan alamat tujuan. Alamat pengirim berupa lambang
negara/logo lembaga, nama lembaga/jabatan, serta
alamat lembaga, sedangkan alamat tujuan naskah
dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga
dan alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam
Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran
amplop dengan mempertemukan sudut-sudutnya
agar lipatannya lurus dan rapi dengan kepala
surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang
mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat
tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela
amplop.
I.4 Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta
Kata Penyambung Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya
diperhatikan aspek keserasian,estetika, banyaknya isi naskah
dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
 dengan baris kedua adalah satu spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
d. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas
adalah bookman old style 14.
e. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan
adalah bookman old style 11.
f. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan huruf arial 12.

I.5 Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu:
1. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3. ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
dan
4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

II. PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Pengendalian naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat Keamanan;
d. Kecepatan proses;
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilakukan
melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan di sampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dilakukan melalui

tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di beri
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
kerja perangkat daerah;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam huruf d, sebagai berikut:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

III. BENTUK NASKAH DINAS

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/ Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas

bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
Format Peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Kop Surat
a. Logo Musi Rawas dan Logo Puskesmas menggunakan warna hitam.
 b. Tulisan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas, Dinas Kesehatan dan
Puskesmas L. Sidoharjo menggunakan huruf Bookman Old Style
dengan ukuran huruf 14
c. Tulisan alamat puskesmas email menggunakan huruf Bookman Old
Style dengan ukuran huruf 9 dengan jarak 1 spasi.
2. Judul SK menggunakan huruf kapital dan untuk surat keputusan selalu
menggunakan kata BLUD UPT setelah kata Kepala. Contoh Keputusan
Kepala BLUD UPT Puskesmas L. Sidoharjo.
3. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas L. Sidoharjo.
4. Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan dipinggir
serta ditulis dengan huruf kapital.
5. Konsideran meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan dibagian kiri,
konsideran menimbang diawalai dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan diambil dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil.
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan membuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yan tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran
ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2, dst.
6. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital serta diletakkan ditengah margin;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
denga tanda titik koma (;)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (. )
7. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
 Ketiga :
Dst.

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan :
Peraturan/keputusan kepala puskesmas ditandatangai olek Kepala
Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan :
1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KOP Surat
Puskesmas
L.Sidoharjo
DINAS KESEHATAN sesuai dengan
Tata Naskah
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662 Kab. Musi
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com Rawas

KEPUTUSAN
Nomor KEPALA BLUD UPT PUKESMAS L.SIDOHARJO Judul
kebijakan NOMOR : 800/XX/SK/PKM.L/I/2021 (kepala)
sesuai dengan Font:
sistem 2 spasi Bookman old
penomoran style 11 pt
Surat Keputusan TENTANG Spasi 1,5
1 spasi............................................................... Keseluruhan
di Puskesmas huruf kapital.
L.Sidoharjo Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA (center).
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .............................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Blud UPT
Puskesmas L. Sidoharjo Tentang ...................................

2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman old style 11 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad a, b, dst.
  Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

1 spasi
SIDOHARJO TENTANG ..............................................

Batang tubuh diktum

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

1 spasi
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
dst

2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Ditetapkan di : Sidoharjo
Bookman old style 11 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,5 2 spasi
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO
bawah dengan kata menimbang
dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri Nama Kepala Puskesmas
dengan tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font: Font:
Bookman old style 11 pt Bookman old style 11 pt
Spasi 1,5 Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan Diletakkan di bagian kanan.
ditulis dengan huruf capital, dan Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
diakhiri dengan tanda baca titik ditulis dengan diawali huruf
(.); kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman old style 11 pt
Spasi 1,5
dengan huruf kapital.
 Lampiran LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT
Font: Bookman PUSKESMAS L.SIDOHARJO
Old style 11 pt NOMOR : 800/XX/SK/PKM.L/I/2022
Spasi 1,5 TENTANG : ..............................................
Keseluruhan
huruf kapital.
Diletakkan di
bagian kanan.
Judul, nomor,
dan perihal
lampiran harus
sesuai dengan
judul (kepala).
Judul
2 spasi

.
Isi Lampiran
Font:
Bookman old style 11 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.

Penandatanganan
Font:
Bookman old style 11 pt KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Nama ditulis tanpa gelar NAMA KEPALA PUSKESMAS TANPA GELAR
dan NIP, serta DAN NIP
menggunakan huruf
KAPITAL .
B. Pembuatan Rencana Lima Tahun Puskesmas, Rencana Usulan Kegiatan,
Rencana Pelaksanaan Kegiatan, dan Kerangka Acuan Kegiatan berpedoman
pada Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
C. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. KOP PUSKESMAS
b. Pendahuluan
c. Latar belakang
d. Tujuan umum dan tujuan khusus
e. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
f. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
g. Cara melaksanakan kegiatan
h. Sasaran
i. Jadwal pelaksanaan kegiatan
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
D. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah,
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan.
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
 proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
 Format SOP sebagai berikut :
JUDUL
No. Dokumen : 440//SOP/PKM.L/2022
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1 (Contoh)

BLUD UPT
PUSKESMAS dr. Dian Karnita
(Ttd Ka.BLUD UPT Puskesmas L.Sidoharjo)
L. SIDOHARJO
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5.Alat/Bahan

6. Prosedur
/Langkah-
langkah
7. Diagram Alir Jika diperlukan

8. 8. Unit terkait

9. Dokumen
Terkait

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
a. Petunjuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah kabupaten Musi
Rawas, nama organisasi adalah nama puskesmas (Huruf Kapital)
dengan ukuran Tinggi : 2,87 cm, Lebar : 3,06 cm
2. Kotak Heading masing-masing kotak (Puskesmas, judul,SOP,
No.dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
 b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah
daerah.
c. Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
(Huruf Kapital Semua) dengan ukuran huruf 12
d. No. Dokumen : diisi dengan nomor 440/(nomor
urut)/SOP/PKM.L /2022 dengan ukuran huruf 10.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi
kedua diberi nomor 02 dan seterusnya.
f. Halaman : diisi nomor halaman.
g. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (Istilah) yang
digunakan puskesmas misalnya SOP.
h. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya tanpa gelar.
3. Isi SOP
Isi SOP Adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : berisi penjelasan atau definisi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP.
d. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP.
e. Langkah-langkah prosedur. Bagian ini adalah bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan.
f. Diagram Alir/Bagan Alir (flow chart).
1. Diagram Alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol. Bentuk Balok.

2. Diagram Alir Mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :

 Awal kegiatan
  Akhir Kegiatan

 Keputusan Ya

Tidak
 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

g. Unit terkait : berisi unit – unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
h. Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.

4. Tata Cara Pengelolaan SOP

a. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
b. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
 sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 E. SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

SURAT PERINTAH

NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :

........................................................................................................
................................................................................................................
..

........................................................................................................
................................................................................................................
..

Ditetapkan di …………………..
Pada tanggal …………………..

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KECAMATAN TUUGMULYO

NAMA
NIP
 F. SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ....................................................................................................
..
..................................................................................................
....

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
Pada tanggal …………………..

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KECAMATAN TUUGMULYO

NAMA
NIP
 G. UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

Tempat, tangal, bulan, dan tahun

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

..............................................................................................
...............................................................................................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

.............................................................................................
..................................................................................

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KECAMATAN TUUGMULYO

NAMA
NIP
H. LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat
Tgl. Surat : Segera Rahasia
: Sangat segera

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan
tanggal

Nama Pejabat
 I. SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,
Yth.........................................
.
......................................

di -
.................................
.

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

Nama Jabatan, KECAMATAN TUGUMULYO

Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 J. NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

NOTULEN

Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .......................................................................
Acara : 1. ..................................................................
1. dan seterusnya
2. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : .......................................................................
.
Sekretaris : ........................................................................
Pencatat : ........................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..
2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………

PIMPINAN
SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP
 K. DAFTAR HADIR RAPAT/PERTEMUAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662
Telepon (0733) 3722170 e-Mail : bludpuskesmaslsidoharjo@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Waktu : .....................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : .....................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan seterusnya

Tempat, Tanggl, bulan, tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

DIAN KARNITA