Format Sertifikat Pelatihan

Sertif
DIBERIKAN KEPADA :
kat
Mmmmmmm

ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RSUD ENDE Fasilitator

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 42

 a. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 43

 Format Notulen

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 44

 b. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:

Nama ...............

Jabatan....................

No hp............... / .........................

Rumah Sakit Umum Daerah Ende

Jl. Prof. Dr. WZ. Yohanes Ende

NTT

Ambulance & Emergency: ( 0381) 2627159

www.blud-rsudende.com

Mau ikut mailing list “Monthly Health Updates” dan mendapatkan informasi kesehatan terkini?

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 45

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RSUD ENDE

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RSUD ENDE harus memperhatikan

beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
getikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RSUD Ende dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo RSUD ENDE.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
getikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RSUD Ende dengan dibuat
menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm, yang
pada bagian atas dicantumkan logo RSUD Ende.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5
cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 22 ; 1,27 cm
atau 0,8 ; 0,8 ; 0,8 ; 0,5 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.

3. Kebijakan
getikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram berlogo RSUD Ende.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

4. Standar Prosedur Operasional

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 46
 a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan
ukuran huruf 12, huruf kapital (Bold).

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSUD Ende harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di RSUD Ende dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan RSUD Ende.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan RSUD Ende.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan RSUD Ende. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan RSUD Ende.

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 47

 c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24
jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
as yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo RSUD Ende atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15-1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Arial.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 11.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga
menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency
dengan font 12 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.blud-rsudende.com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Unit Kerja.
Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 48
 D. Bentuk Stempel RSUD Ende
yang diakui sebagai stempel RSUD ENDE terdiri dari 2 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm yang
didalamnya terdapat tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
ENDE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

2. Stempel Komite
Bentuk : Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm yang
didalamnya terdapat tulisan KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru
Penerbitan : Sekretaris Komite

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RSUD Ende

a. Direktur RSUD Ende menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RSUD Ende sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal RSUD Ende.

F. Pembubuhan paraf.
di lingkungan RSUD ENde sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan
fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang
berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur RSUD Ende memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 49

H PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSUD Ende

Ditetapkan Oleh
ektur RSUD ENDE

NAMA JELAS
NIP...

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 50

 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RSUD ENDE

A. TANGGUNG JAWAB

1. Direktur RSUD Ende bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,

2. Para Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Ende
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian,
pemeriksaan dokumen.

B. PENGESAHAN DOKUMEN

1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut:

Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan

Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat Ketua Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat Panitia
Edaran Direktur. PMKP
2 Kebijakan, Panduan, Bidang terkait Ketua Direktur RS
Pedoman, SPO dan Panitia
Formulir PMKP
Perjanjian/MOU Bidang/Panitia Direktur / Direktur/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS

Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN

1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut :

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 51

 Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Bidang yang bertanggung jawab terhadap
dokumen
Direktur DIR
DEWAN PENGAWAS DPS
SATUAN PENGAWAS INTERNAL SPI
KOMITE KESELAMATAN PASIEN KKP
KOMITE KEPERAWATAN KPR
KOMITE MEDIK KMD
BAGIAN TATA USAHA TTU
BIDANG KEUANGAN KEU
BIDANG PELAYANAN PLY
BIDANG PENUNJANG PNJ
BIDANG KEPERAWATAN PRW
CCC SUB-BAGIAN/SEKSI
SEKRETARIS SEK
SUB BAGIAN UMUM DAN RT BUR
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT PGT
SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM PSP
SEKSI BENDAHARA PEB
SEKSI ANGGARAN & MOBILISASI DANA AMD
SEKSI AKUTANSI DAN VERIVIKASI AKV
SEKSI RWT JL, RWT DRT &TIND. MEDIS JDM
SEKSI RAWAT INAP, RWT INTENSIF RII
SEKSI PENUNJANG MEDIS PMD
SEKSI PENUNJANG NON MEDIS PNM
SEKSI–WAS &PENGENDALIAN PPK
KEPERAWATAN
DDD Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
Keputusan Direktur XX/TU.01/UM/I/201
3

2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Yayasan

Progress).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RS diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal (F/PMKP/RSRP/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian
dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 52

 2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/RSRP/03/05/2013).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap /
stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu
diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal (F/PMKP/RSRP/01/05/2013).

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian
semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK
BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/06/05/2013).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RSRP/04/05/2013)
yang dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/07/05/2013).

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 53

 6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSRP/04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.

G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen
yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui
memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah
disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan ((F/PMKP/RSRP/09/05/2013) dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat
dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen
yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSRP/10/05/2013).

H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring
Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSRP/08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSRP/03/05/2013).

I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RSRP/01/05/2013)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSRP/02/05/2013)

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 54

 3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/RSRP/03/05/2013)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
(F/PMKP/RSRP/04/05/2013)
5. Formulir Daftar Rekaman
(F/PMKP/RSRP/05/05/2013)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/06/05/2013)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/07/05/2013)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSRP/08/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
(F/PMKP/RSRP/09/05/2013)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/RSRP/10/05/2013)

BAB V
PENUTUP

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Umum Daerah Ende ini

mempunyai peranan penting sebagai pedoman bagi
pelaksanaan tugas dan fungsi RSUD Ende. Penyusunan
regulasi di lingkungan RSUD Ende sangat diperlukan untuk

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 55

 menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas RSUD Ende secara berdaya guna dan berhasil guna
Penyusunan Pedoman Regulasi Rumah Sakit ini adalah langkah awal ke suatu
proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari berbagai
pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan. Kami menyadari bahwa Pedoman
Regulasi Rumah Sakit ini masih jauh dari sempurna, karena itu kami menerima saran
dan kritik guna menyempurnakan pedoman ini.
Akhir kata, semoga Pedoman Regulasi RSUD Ende ini dapat berguna dalam
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naska dan pengendalian lingkungan RSUD
Ende.

Pedoman Penyusunan Regulasi RSUD EndePage 56