Tata Naskah Terbaru

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penamaanlembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruangperkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasiumum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang logo
Puskesmas, logo cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas UPTD Puskesmas Indrajaya sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi TULIS instansi dalam
penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang
kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana
pemerintahan di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya.
Sehubungan dengan hal tersebut Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD
Puskesmas Indrajaya diatur dalam surat Keputusan kepala Puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Indrajaya dimaksudkan
sebagai acuan bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan kerja UPTD
Puskesmas Indrajaya dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Indrajaya bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di puskesmas lingkungan kerja UPTD
Puskesmas Indrajaya.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dari penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas;
PAGE \* MERGEFORMAT 24
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam llngkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Indrajaya
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskahdinas, penyusunan
naskah dinas, prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas termasuk
penggunaan lambang puskesmas, logo, cap dinas dan kewenangan
penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yangmeliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yangberwenang di
lingkungan instansi pemerintah dalam rangkapenyelenggaraan tugas
pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas, serta mediayang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang puskesmas , logo, dan cap
puskesmas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan padajabatannya.
6. Instansi pemerintah adalah kementerian, lembaga pemerintah
nonkementerian, sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteridan
lembaga lain, lembaga nonstruktural, serta pemerintah provinsi
dankabupaten/kota.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yangdinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan sertamedia yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
10.Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuanorganisasi yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dandisebut dalam naskah asli
itu sebagai penerima tembusan.
11.Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh stafatau pejabat yang terkait dengan substansi surat yang
kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yangakan menetapkan dan
berwenang menandatangani surat tersebut.
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesiayang
formal, efektif, singkat, dan lengkap;
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dandilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan sehinggamudah dipahami oleh penerima naskah
dinas;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun
harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. PROSEDUR
1. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala surat dinas UPTD Puskemas Indrajaya, dicantumkan lambang
kabupaten Pidie di sebelh kiri, logo puskesmas di sebelah kanan nama
puskesmas, alamat lengkap disertai kode pos, telepon, alamat email dan
ditutup dengan garis bawah tebal.
Contoh:
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln.Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos 24171
Keterangan:
a. Tinggi lambang Pemerintah Kabupaten Pidie adalah 2,5 cm.
b. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE menggunakan huruf Bookman
Old Style ukuran 18 dengan Centered.
c. Tulisan DINAS KESEHATAN dan UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 18 dengan Centered.
d. Alamat puskesmas ditulis dengan huruf Bookman Old Style ukuran 8
dengan Centered.
e. Tinggi logo puskesmas adalah 2,5 cm.
f. Garis batas menggunakan ukuran 1 ½ pt dengan panjang 17,5 cm dan
Align Center.
2. Penomoran
Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikankemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
3. Pengetikan
a. Jenis Huruf (Font)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan perundang-
undangan yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan
bentuk huruf Bookman Old Style ukuran 11-12 dan spasi 1 sampai
dengan 1,5. Naskah dinas pembentukan peraturan perundang undangan
menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 11-12
dan spasi 1-1,5.
b. Batas Tepi (Margin)
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 3 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan denganbanyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuanruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf)hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
c. Ukuran kertas
1) A4 : 21,5 x 29,7 mm
2) Folio(F4) : 21,5 x 33 mm
d. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
4. Pembubuhan Paraf
Net naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat dua
tingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.
Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala puskesmas
pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan olehkasubbag TU pada awal
nama jabatan dan penanggung jawab upaya kesehatan, pengelola dana
(BOK/JKN), kepala puskesmas pembantu pada akhir nama jabatan.
Contoh:
Paraf Kasubbag Kepala UPTD Puskesmas Indrajaya Paraf penjab
upaya
TU kesehatan/penge
lola
dana/kapustu
SITI HUSNA
5. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat
yangmenandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur
ditulisdengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
6. Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan
untuk warna tinta yang digunakan dalampembubuhan paraf dan tanda
tangan berwarna biru tua.
7. Nomor halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
secara simetris di tengah bawah dengan membubuhkan tanda hubung ( - )
sebelum dan setelah nomor, kecuali naskah yang hanya satu lembar tidak
perlu mencatumkan nomor halaman.
C. PENGGUNAAN LAMBANG, LOGO DAN CAP DINAS

1. Penggunaan lambang kabupaten
Ketentuan penggunaan lambang negara untuk naskah dinasadalah sebagai
berikut:
a. Lambang pemerintah kabupaten digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b. Lambang pemerintah kabupaten diletakkan di sebelah kira kepala surat.
2. Penggunaan Logo puskesmas
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansipemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudahmengenalnya.
b. Logo yang digunakan di UPTD Puskesmas Indrajaya adalah lambang
Puskesmas.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kanan kepala surat
3. Cap dan Stempel
a. Jenis
1) Cap/stempel Instansi
Cap/stempel instansi UPTD Puskesmas Indrajaya digunakan untuk
menyertai tanda tangan pejabat pimpinan puskesmas.
2) Cap/stempel Jabatan
Cap/stempel jabatan digunakan untuk menyertai tanda tangan
pejabat sementara yang ditunjuk selama pejabat pimpinan
puskesmas berhalangan/tidak ada.
3) Cap/stempel unit kerja

Cap/stempel upaya kesehatan digunakan untuk menyertai tanda
tangan penanggung jawab upaya kesehatan/program maupun kepala
puskesmas pembantu.
b. Bentuk ukuran huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya
adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Indrajaya adalah sebagai berikut:
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 35 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 33mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 25mm
d) Lingkaran ketiga terdapat 2 garis dengan jarak 10 mm
Contoh:
35 mm 33 mm 25mm
3) Huruf huruf
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran
yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya
huruf yang ada didalam capter sebut.
4) Isi tulisan pada cap/stempel
a) Cap/stempel instansi
 lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga pada bagian
atas adalah PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE dan pada bagian
bawah DINAS KESEHATAN dipisahkan oleh dua tanda bintang
(*) bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
 Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang
di dalamnya bertuliskan KEPALA UPTD PUSKESMAS
INDRAJAYA.
b) Cap/stempel jabatan
 lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga pada bagian
atas adalah PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE dan pada bagian
bawah DINAS KESEHATAN dipisahkan oleh dua tanda bintang
(*) bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
 Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang
di dalamnya bertuliskan UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA
c) Cap/stempel unit kerja
 Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga pada bagian
atas adalah DINAS KESEHATAN PIDIE dan pada bagian bawah
UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA dipisahkan oleh dua tanda
bintang (*) bersudut lima pada sisi kiri dan kanan
 Di dalam lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di
dalamnya bertuliskan unit kerja masing masing upaya
kesehatan;
 PUSTU TUNGKOP
 PUSTU GAROT
 PUSTU GAPUI
 PUSTU LHOK KAJU
 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
 LABORATORIUM
 APOTIK
BAB III
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
Jenis naskah dinas Puskesmas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas
arahan dan naskah dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut
dijelaskan sebagai berikut.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuatkebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang
berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman,
petunjuk pelaksanaan, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan surat
edaran.
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standart Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapatdituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Kementerian
Kesehatan RI sebagai berikut :
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital

a) Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas,
b) Nomor :
Nomor Surat Keputusan : diisi dengan format
........../........../..........
Kode klasifikasi berdasarkan Pokja
01 ADMEN, 02 UKM, 03 UKP
Nomor urut SK dalam satu tahun takwim
Tahun pembuatan SK
ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c) Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang,
d) Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma ( , ).
2) Konsideran, meliputi :
a) Menimbang
(a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
(b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
dibagian kiri,
(c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kat “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
b) Mengingat
(a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan
tersebut,
(b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
(d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua subtansi Peraturan/ Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan,
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , ),
c) Tanda tangan pejabat, dan
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan nama, tanpa gelar dan NIP (Nomor
Induk Pegawai).
7) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan.

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatngani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Contoh format Kebijakan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA

NOMOR : ...../ .... /....
TENTANG
....................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA,
Menimbang: a. bahwa..............................................................................
............................................................................................
b. bahwa..............................................................................
...........................................................................................
Mengingat: 1. bahwa.............................................................................
..........................................................................................
2. bahwa.............................................................................
...........................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN...................................................................
TENTANG.......................................................................
KESATU:
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di : Caleue
Pada tanggal : 04 September 2022
Tanda tangan dan cap instansi
NAMA LENGKAP TANPA GELAR

b. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen atau panduan
yaitu:
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2) Peraturan Kepla Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3) Setiap Pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4) Bila kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat
yang berwenang.
6) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran keputusan/peraturan
dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo puskesmas
dan nama instansi serta nama puskesmas yang diletakkan secara
simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan,
nomor, tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf
kapital serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari
(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, danpengertian umum;
(2) Materi pedoman;
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
Contoh Format pedoman:
LAMPIRAN KEPUTUSAN
NOMOR 002/2022 TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEDOMAN
..................................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud danTujuan
C. Ruang Lingkup
D. Pengertian
BAB II
A. .............
B. Dan seterusnya
BAB III
...............................................................................................................
dan seterusnya
c. Standart Operasional Prosedur (SOP)

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standart Prosedur Operasional” (SOP) sebagaiman yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standart Operasional
Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi. Puskesmas ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “Standart Prosedur Operasional” (SPO) yang digunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
Berikut format SOP UPTD Puskesmas Indrajaya:
1) Kop/Heading SOP
Heading hanya dicetak halaman pertama. Jika SOP disusun lebih
dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/ heading.
Judul
No. Dokumen : Ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas
No. Revisi :
Logo Puskesmas Tanggal Terbit :

SOP
Halaman :
Nama kepala UPTD
UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA puskesmas
NIP
Penjelasan:
a) Logo
Bagi Puskesmas, Logo yang dipakai adalah logo Puskesmas.
b) Kotak Judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya
c) Nomor Dokumen: diisi dengan format
........../........../..........
Nomor urut SOP dalam satu tahun takwim
Tahun pembuatan SOP
d) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka.
Dokumen baru diberi angka 1, dokumen revisi pertama diberi
huruf 2 dan seterusnya.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
2) Komponen SOP
Komponen SOP Penjelasan
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi
persepsi
2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaa SOP secara
spesifik. Kata kunci: “sebagai acuan
penerapan langkah-angkah untuk...”
3. Kebijakan Berisi kebijakan Kepala Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No. 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
4. Referensi Berisi doku men eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka
5. Prosedur/ Langkah-langkah Bagian ini merupakan bagian utama
yang menguaikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tersebut
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan) Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-
langkahnya
7. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
Diagram Alir SOP

a) Diagram alir makro
Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
b) Diagram alir mikro

• Awal kegiatan:
• Akhir Kegiatan:
• Simbol Keputusan:
YA
TIDAK
• Penghubung:
• Dokumen:
• Arsip:
3) Syarat Penyusunan SOP

1) Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/ kotak.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk olEh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengn jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk . Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
8) Untuk SOP Pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standart profesi, standart pelayanan,
mengikuti pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Contoh Format SOP:
Judul
No. Kode : / SOP/ ……/RJ Ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan :
Indrajaya
Tanggal Berlaku : 03/juli/2023
SOP Halaman : 1/2
Revisi : dr. Siti Husna

NIP:19831003 201412 2001
1. Pengertian Maksud kita melayani/melakukan kegiatan di judul SOP

2. Tujuan Sebagai acuan......
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Nomor..........Tentang..........
4. Referensi Aturan/buku buku tentang keilmuan
5. Prosedur/ Langkah- Langkah langkah petugas (menggnakan kalimat aktif; “petugas
langkah memanggil”)
a. ..................
b. ..................
dst
6. Diagram Alir (jika
diperlukan)
7. Unit Terkait Unit yang memakai SOP
8.Hal yang perlu
diperhatikan
9.Unit terkait
10.Dokumen terkait
11.Rekaman Historis
Perubahan
Note : SPO JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2023 PAKAI SPO PUNYA TAHUN 2022. BERRTI KITA BUAT SPO
YANG SETELAH PANDEMI DICABUT MULAI JULI 2023 DAN SETERUSNYA
d. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
1) Pengertian
Kerangka acuan kegiatan merupakan naskah dinas pengaturan yang
memuat cara pelaksanaan kegiatan di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Indrajaya.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Kerangka
Acuan Kegiatan adalah pejabat pimpinan Puskesmas.
3) Susunan
a) Lampiran
Petunjuk pelaksanaan dicantumkan sebagai lampiran peraturan
dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo Puskesmas
dan nama jabatan pimpinan tertinggi Puskesmas yang diletakkan
secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran
peraturan, nomor, tentang, dan nama pelaksanaan dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
(1) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(a) Tulisan kerangka acuan , ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan di tengah atas;
(b) Rumusan judul kerangka acuan yang ditulis secara
simetris dengan hurufkapital.
(2) Batang tubuh
(a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahulan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
(b) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasa
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
(c) Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ Kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
(d) Kegiatan pokok dan Rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
(e) Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
(f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Sasaran yang
baik harus memenuhi “SMART”
(g) Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
(h) Evaluasi dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Juga harus ditulsi didalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
(i) Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaiman membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi hrus dilakukan.
Jikan diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan , tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
(3) Penutup
Bagian kaki kerangka acuan kegiatan terdiri dari:
(a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Kerangka Acuan
Kegiatan, ditulis dalam huruf Bookman Old Style ukuran
11 kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan; Nama lengkap
pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
Contoh Format KAK
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR 002/2022 TENTANG KERANGKA
ACUAN KEGIATAN ....... DI UPTD PUSKESMAS
INDRAJAYA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

..................................................
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL
H. EVALUASI DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS

INDRAJAYA,
2. Naskah Dinas Penugasan
a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa
petunjuk/arahan tentang pelaksanaan kebijakansuatu peraturan
perundang-undangan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
(1) Kop naskah dinas yang berupa kop UPTD Puskesmas
Indrajaya;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tandabaca koma
secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) Kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) Kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
(3) Kaki
c) Batang tubuh
Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundangundangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
c) Penomoran Instruksi terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah
(nomor urut dalam satu tahun berjalan), tulisan Tahun dengan
huruf kapital, dan tahun terbit.
Contoh Format Instruksi:

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI
NOMOR: .../.../... TAHUN....
TENTANG
.....................................................
Menimbang : a.bahwa..........................................................................................
...........................................................................
b.bahwa.........................................................................................
...........................................................................
Mengingat : 1....................................................................................................
2....................................................................................................
Kepada : 1.Nama/Jabatan Pegawai;

2.Nama/Jabatan Pegawai;
3.Nama/Jabatan Pegawai;
4.nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
PERTAMA :.........................................................
KEDUA :.........................................................
KETIGA :.........................................................
Dan seterusnya.
Dikeluarkan di........................
Pada tanggal...........................
KEPALA PUSKESMAS,
Tanda tangan dan Cap instansi
b. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan ataupejabat lain yang
diperintah, yang memuat apa yang harusdilakukan.Surat perintah
digunakan untuk penunjukkan sebagaipejabat pelaksana tugas
maupun pelaksana harian.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Surat
Perintah Tugas adalah pejabat tertinggi di Puskesmas/Pimpinan
Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala SuratTugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas Puskesmas;
(2) Kata surat perintah tugas, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
tugas;dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasanditetapkannya surat perintah tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memerintahkan, yang ditulis
denga huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikutikata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yangmendapat perintah tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untukdisertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Penutup
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal surat tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dandiakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah
tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) Cap/stempel
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
diurutkan ke bawah, jika tidak memungkinkandapat dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
d) Penomoran Surat Perintah Tugas
...../...../...../.....
Kode klasifikasi kegiatan berdasarkan Pokja
Kode klasifikasi berdasarkan sumber dana
Kegiatan; BOK JKN
Nomor urut SPT dalam satu tahun takwim
Tahun pembuatan SPT
Contoh format Surat Perintah Tugas:

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: ...../...../...../.....
Menimbang/Dasar:
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1............
2..............
3..............
dst
Untuk : 1......................
2.......................
3.......................
dst
Nama Tempat, Tanggal

Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap dengan gelar

NIP:
B. Naskah Dinas Korespodensi
1. Korespodensi Interen
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat olehpejabat
pimpinan puskesmas dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan laporan pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang, dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabatyang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Nota Dinas dibuat oleh
pejabat di lingkungan puskesmas/ unit kerja sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Nota Dinas terdiri dari:
(1) Kop puskesmas ditulis secara simetris di tengah atas;
(2) Kata nota dinas, ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
(7) KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
dan tembusan (jika perlu).
4) Halyang perlu diperhatikan
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya.
Contoh Penomoran Nota dinas:
...../...../.....
Kode Unit Pengolah

01 ADMEN 02 UKM 03 UKP
Nomor urut surat
Tahun pembuatan surat
Contoh Format Nota Dinas:

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
NOMOR: ......../....../......
Yang terhomat :
Dari :
Hal :
Tanggal :
.................................................................................................................
...........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................
....................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................
...................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................
Tanda tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1............................
2............................
3............................
Dst
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifatmengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan,peringatan, saran, dan
pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi satuan
organisasi sesuai dengan tugas,wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas yang merupakan kop puskesmas;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
(7) KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jikaperlu).
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola KlasifIkasi dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya.
Contoh penomoran:
...../...../.....
Kode Unit Pengolah
01 ADMEN 02 UKM 03 UKP
Nomor urut surat
Contoh Format Memorandum:

DINAS KESEHATAN
MEMORANDUM
NOMOR:...../...../......
Yang terhomat :
Dari :
Hal :
Tanggal :
.................................................................................................................
...........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................
....................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................
...................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................
Tanda tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1............................
2............................
3............................
Dst
2. Korespodensi Ekstern
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu
Surat Dinas.
a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabatdalam
menyampaikan informasi kedinasan berupapemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaiannaskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepadapihak lain di luar UPTD Puskesmas Indrajaya.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,fungsi,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas merupakan kop naskah UPTD Puskesmas
Indrajaya;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tempat (untuk pejabat negara) dan tanggal pembuatan surat, yang
diketik sebelah kanan atas sejajar sebarisdengan nomor;
d) Kata yang terhormat, yang ditulis di bawah hal, diikuti dengan
namajabatan yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, yang ditulis di bawahyang terhormat,
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda
baca koma;
b) tanda tangan pejabat pimpinan puskesmas;
c) nama lengkap, pejabat/penanda tangan, diitulis denganhurufawal
kapital;
d) stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima jikaada).
d. Distribusi
Surat Dinas elisampaikan kepada penerimayang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop naskah dinas hanya digunakan pada halaman pertamaSurat
Dinas.
2) Jika Surat Dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran eliean j ya.
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis denganhuruf awal
kapitalpada setiap unsurnya, tanpa diakhiritandabaca.
4) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya.
Contoh penomoran:
. ........./........../..........
Nomor urut surat dalam satu tahun takwim
Contoh Format Surat Dinas:
DINAS KESEHATAN
Nomor : ..../..../....Tempat, tanggal, bulan, tahun

Sifat : ..............
Lampiran : ..............
Hal : ..............
Yang Terhormat:
....................................................
....................................................
................................................
(AlineaPembuka)...........................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................
.................................................(Alinea Isi).....................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
.................................................(Alinea Penutup)...............................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................
Kepala UPTD Puskesmas Indrajaya
Tanda tangan dan cap/stempel
Nama Lengkap
NIP
Tembusan:
1......................
2......................
3......................
3. Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan merupakan naskah kop UPTD Puskesmas
Indrajaya;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulisdengan
huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas;
yangmembedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
suratundangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Contoh Format Undangan:

DINAS KESEHATAN
Nomor : ..../..../.... Tempat, tanggal, bulan, tahun

Sifat : ..............
Lampiran : ..............
Hal : ..............
Yang Terhormat:
....................................................
....................................................
................................................(Alinea Pembuka dan isi) ........................................

.................................................................................................................................................
Pada hari, tanggal:

Waktu :
Tempat :
Acara :
.................................................(Alinea Penutup)...............................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................
Kepala UPTD Puskesmas Indrajaya
Tanda tangan dan cap/stempel
Nama Lengkap
NIP
Tembusan:
1......................
2......................
3......................
Contoh Format Lampiran Surat Undangan:
Lampiran Surat............
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ...........................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
6. ............................................................
7. ............................................................
8. ............................................................
9. ............................................................
10. .........................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan dan Cap/stempel Jabatan
Nama Lengkap
C. Naskah Dinas Lainnya
1. Surat Perjanjian Kerjasama
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dantarinstansi/organisasi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi/organisasi pemerintah di
dalamnegeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari
a) lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris,
atau logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah
kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
b) nama instansi;
c) judul perjanjian; dan
d) nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Contoh Format Surat Perjanjian Kerja Sama:
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
...........................................................
DAN
...........................................................
TENTANG
...........................................................
NOMOR: ......../....../..........
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang
bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure,dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….……………………….
……………………………………………………………………………………….……………………….
Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda Tangan Tanda tangan
NamaNama
2. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
prosespelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh
parapihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas UPTD Puskesmas Indrajaya, yang berisi
lambang pemerintah kabipaten, logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
parapihak dan para saksi apabila diperlukan.
Contoh format Berita Acara:
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR …/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing:
1. ……(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHA PERTAMA.
dan
2. ……(pihak lain) ………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan
1. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………

…………………………………….
Dibuat di ……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda tangan,
Nama Lengkap
3. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksuddan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat
yangmembuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki
terletakpada bagian kanan bawah.
Contoh Format Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

nama : .……………………………
NIP: .……………………………
pangkat/golongan : .……………………………
jabatan : ………………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…
Indrajaya,…………………..
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
4. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yangdiletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap jabatan instansi;
(5) nomor telepon/instansi;
(6) tanggal penerimaan.
1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Indrajaya
Contoh penomoran:
TU.09.0 1/2/964/2010

DINAS KESEHATAN
Tanggal bulan tahun
Yang terhormat
.................................
.................................
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR: ..../..../....
NO Naskah Yang dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ………………NIP ………………
No. Telepon ……………….
5. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuantentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital
Contoh format Laporan:

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
................................................................................................
A. Kegiatan Yang Dilaksanakan

......................................................................................................................
......................................................................................................................
.................
B. Hasil yang Dicapai
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................
C. Simpulan dan Saran
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................
D. Penutup
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................
Dikeluarkan di
Pada tanggal ……………………..
Nama Jabatan Pembuat Laporan
Nama Lengkap
1. Foto Kegiatan
NAMA KEGIATAN : Apel rutin
TANGGAL PELAKSANAAN : 09 Januari 2023
TEMPAT PELAKSANAAN : Halaman puskesmas
PELAKSANA : seluruh pegawai puskesmas
7. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yan
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital
e) cap dinas
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukankepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Contoh Format Pengumuman:
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR: .../.. ./.. .1.../...
TENTANG
.........................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............
........................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
................
.......................................................................................................
............................................................................................................
Dikeluarkan di .....................
Pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
8. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembarnaskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
9. Naskah Dinas Elektronis
a. Pengertian
Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasidan
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam
multimedia elektronis.
b. Lingkup Kegiatan
Naskah dinas elektronis mencakup surat-menyurat elektronis,arsip, dan
dokumentasi elektronis, transaksi elektronis, serta naskah dinas elektronis
lainnya.
BAB IV
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
Tata Surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat dinas yang dilaksanakan puskesmas dalam rangka pelaksanaan
tugas umum kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat.
Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
mendukung terselenggaranya tugas pokok puskesmas. Jika
pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak
waktu dan biaya. Tata Surat Dinas yang baik akanmeningkatkan efektivitas
dan efisiensi puskesmas.
B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi, dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam penyusunan surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan, draf sehingga perbaikan pada konsep [mal dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap suratyang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasiyang dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yangdimaksud dalam tembusan.
Salinan surat dibuat terbatas hanyauntuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabatyang secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemberkasan arsip.
C. Pengurusan surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk
sebaiknya dipusatkan di bagian tata usaha atau puskesmas.
Sarana yang digunakan dalam penanganan surat masuk adalah buku
agenda.Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan
surat masuk. Semua surat masuk pertama kalidicatat pada buku agenda, yang
disusun dalam kolom catatansebagai berikut:
1. tanggal;
2. nomor agenda;
3. nomor dan tanggal surat masuk
4. lampiran;
5. alamat pengirim;
6. hal/isi surat;
7. keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya dengan
petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjukpada nomor berikutnya.
D. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul suratdinas. Penanganan surat
masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar
sebaiknya dipusatkan di bagian tata usaha puskesmas untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian
1. Pengolahan
a. Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan
surat dinas. Penyiapan surat keluardilaksanakan, antara lain karena
1) adanya kebijaksanaan pimpinan;
2) reaksi atas suatu aksi;
3) adanya konsep baru.
b. Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
1) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat
yang ditunjuk.
2) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan
dan pengarahan pimpinan puskesmas.
3) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu
harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat
keamanan surat.
4) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu olehpara pejabat dua
tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas
tersebut.
5) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
a) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelahkiri/sebelum nama
pejabat penanda tangan surat.
b) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama
pejabat penanda tangan.
c) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan
tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yangperlu
diperbaiki, proses selanjutnya adalah
(1) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(2) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(3) pembubuhan cap;
(4) pemberian nomor.
2. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
3. Pengandaan/Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemberkasan arsip.
4. Pengiriman
Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul. Surat
dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap ditunjukan
kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan.
5. Penyimpanan
E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan puskesmas bertanggungjawab atassegala kegiatan yang dilakukan
di Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkanatau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinasditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah dinas adalah
sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa, keputusan, mandat, instruksi,disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggungjawab pejabatyang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari
pelimpahanjenjang pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
a.n. Kepala Puskesmas
Kasubbag. Tata Usaha
NamaPejabat
NIP
F. Pelaksana Tugas
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (PIt.) adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Pit.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karenamenunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitifditetapkan.
Contoh:
PIt. Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Namalengkap
NIP
G. Pelaksana Harian
Ketentuan penandatanganan pelaksana harlan yang disingkat (Plh.) adalah
sebagai berikut:
1. Pelaksana harlan (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan seharil-hari perlu adapejabat
sementarayang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali ke tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Namalengkap
NIP
BAB V
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harusjelas dan

dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi sala pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah
dinasyang sama jenisnya. Keputusan kepala puskesmas harus diubah,
dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan kepala puskesmas juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, danpembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebutatau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakanoleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat di sebagai acuandalam me kegiatan
administrasi perkantoran pada setiap unit utama di lingkungan UPTD Puskesmas
Indrajaya.
dr SITI HUSNA

Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

5. Ruang Tanda Tangan

C. PENGGUNAAN LAMBANG, LOGO DAN CAP DINAS

3) Cap/stempel unit kerja

1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital

7) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEPALA UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA,

NAMA LENGKAP TANPA GELAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS INDRAJAYA

Tanda tangan dan cap instansi

c. Standart Operasional Prosedur (SOP)

Logo Puskesmas Tanggal Terbit :

Diagram Alir SOP

b) Diagram alir mikro

3) Syarat Penyusunan SOP

Revisi : dr. Siti Husna

1. Pengertian Maksud kita melayani/melakukan kegiatan di judul SOP

d. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

(d) Kegiatan pokok dan Rincian kegiatan

Contoh Format KAK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Tanda tangan dan cap instansi

NAMA LENGKAP TANPA GELAR

2. Naskah Dinas Penugasan

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

NOMOR: .../.../... TAHUN....

Kepada : 1.Nama/Jabatan Pegawai;

Tanda tangan dan Cap instansi

NAMA LENGKAP TANPA GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama Tempat, Tanggal

Tanda tangan dan cap

Nama Lengkap dengan gelar

Kode Unit Pengolah

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Contoh Format Surat Dinas:

Nomor : ..../..../....Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala UPTD Puskesmas Indrajaya

Tanda tangan dan cap/stempel

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Nomor : ..../..../.... Tempat, tanggal, bulan, tahun

................................................(Alinea Pembuka dan isi) ........................................

Pada hari, tanggal:

Kepala UPTD Puskesmas Indrajaya

Tanda tangan dan cap/stempel

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

Tanda tangan dan Cap/stempel Jabatan

PERJANJIAN KERJA SAMA

1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

Nama Institusi Nama Institusi

Contoh format Berita Acara:

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Contoh Format Surat Keterangan