BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah instansi sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah instansi, penggunaan lambang
negara, logo dan cap instansi, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah instansi korenderasi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
SOP, kerangka acuan dan lembar implementasi.
Maka dengan itu, lingkungan di UPT Puskesmas Gesang memberlakukan
tata naskah instansi yang telah diatur dalam Peraturan Bupati Lumajang Nomor
43 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT
Puskesmas Gesang Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh
Instansi Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2015. Sehubungan dengan hal
tersebut, Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Gesang dibuat dan ditetapkan.
1.2 Definisi Operasional
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah instansi, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi
pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah instansi, serta media yang digunakan dalam
komunikasi di instansi.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap instansi.
5. Penanda tangan naskah instansi adalah pejabat yang menandatangani
naskah instansi sesuai dengan tugas dan tanggung jawab keinstansian pada
jabatannya.

1
 6. Instansi pemerintah adalah kementerian, lembaga pemerintah
nonkementerian, sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri
dan lembaga lain, lembaga nonstruktural, serta pemerintah provinsi dan
kabupaten/kota.
7. Lambang Negara adalah Garuda Pancasila dengan semboyan Bhinneka
Tunggal Ika.
8. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
1.3 Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Gesang dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Gesang.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Gesang bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan pemerintahan.
1.4 Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Gesang adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Gesang;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum di UPT
Puskesmas Gesang;
3. Terwujudnya kemudahan dan lekancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapinya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
puskesmas;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah puskesmas.
1.5 Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman tata naskah dinas
instansi pemerintahan;
5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 43 Tahun 2017 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang;
6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Gesang
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi
Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2015.
1.6 Ruang Lingkup

2
 Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Gesang meliputi
pengaturan tentang jenis dan format; penyusunan naskah; pengurusan naskah
korendensi; pejabat penanda tangan naskah; penggunaan lambang negara dan logo
dalam naskah; serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah.

BAB II
SISTEMATIKA TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN

2.1 KOP Dokumen

Terlampir.
2.2 Bentuk dan Ukuran Stempel

3
 Terlampir.
2.3 Kata pengantar
Terlampir.
2.4 Daftar Pustaka
Terlampir.
2.5 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Gesang yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Gesang dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
a. kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b. kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c. nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d. kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e. judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f. nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
2. Konsiderans

4
 Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
a. Kata Menimbang,yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan;
b. kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3. Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
a. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan
huruf kapital serta diletakkan di tengah margin dan diikuti kata
menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
b. Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c. Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan
Salinan dan Petikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
6. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gesang ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.

7. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
8. Hal yang Perlu Diperhatikan

5
 Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan keputusan
yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Format Keputusan dapat dilihat pada lampiran.
2.6 Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Berikut bentuk format manual mutu:
BAB I PENDAHULUAN, yang berisi:
1.1 Latar belakang
1.2 Ruang Lingkup (proses bisnis)
1.3 Tujuan
1.4 Pengendalian dokumen
1.5 Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
1.6 Istilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU:
2.1 Persyaratan umum
2.2 Pengendalian dokumen
2.3 Pengendalian rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
3.1 Komitmen manajemen
3.2 Fokus pada pelanggan
3.3 Kebijakan mutu
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
3.5 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
3.6 Wakil manajemen mutu
3.7 Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN:
4.1 Umum
4.2 Masukan tinjauan
4.3 Luaran tinjauan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA:

5.1 Penyediaan sumber daya
5.2 Manajemen sumber daya manusia
5.3 Infrastruktur

6
 5.4 Lingkungan kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
6.1 Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
6.1.1 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
6.1.2 Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1. Penetapan persyaratan sasaran
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3. Komunikasi dengan sasaran
6.1.3 Pembelian (jika ada)
6.1.4 Penyelenggaraan upaya:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
6.1.5 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
6.2 Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
6.2.2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan
6.2.3 Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
6.2.4 Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

7
 b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
BAB VII PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN:
7.1 Umum
7.2 Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
7.3 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
7.4 Analisis data
7.5 Peningkatan berkelanjutan
7.6 Tindakan korektif
7.7 Tindakan preventif
BAB VIII PENUTUP
8.1 Kesimpulan
8.2 Saran
LAMPIRAN (jika ada)
2.7 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

8
 Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Keadaan Umum Puskesmas
1.2 Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
1.3 Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
BAB II ANALISIS KINERJA
2.1 Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
2.2 Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB III RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
3.1 Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
3.2 Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar

BAB IV PENUTUP
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/
Klinik:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja

9
 g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran: Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
2.8 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan

10
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi
usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun
upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun
secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan
anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh

11
 Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Berikut sistematika Rencana usulan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan
tingkat Puskesmas:
BAB I PENDAHULUAN

12
 1.1 Latar Belakang
Paragraf satu: berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua: berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi
puskesmas
Paragraf tiga: berisi keadaan program di puskesmas
1.2 Tujuan
1.1.1. Tujuan Umum -> tujuan program secara umum
1.1.2. Tujuan Khusus -> jenis kegiatan yang akan dilakukan
BAB II ANALISA SITUASI
catat hal-hal yang berkaitan dengan program yaitu :
Hasil SMD/MMD/survey kebutuhan masyarakat/ survey kepuasan
Standart alat/ kompetensi/ bangunan

BAB III IDENTIFIKASI MASALAH

Pencapaian program selama satu tahun
Tabel 3.1. Identifikasi masalah program ..............................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Kesenjangan

Sumber: .........................................
Keterangan : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who,
When, Where, Why and How/Apa masalahnya, siapa yang terkena
masalahnya, kapan masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa
dan bagaimana masalah itu terjadi).
BAB IV ANALISA MASALAH
Tampilkan program yang bermasalah saja
Tabel 4.1. Permasalahan kegiatan program..................................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Kesenjangan

Sumber: .................................................................
Cari prioritas masalah dengan menggunakan USG
Tabel 4.2. Matriks pemecahan masalah metode USG
No. Masalah (dilihat dari kesenjangan) U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12

13
3 Masalah C 3 5 5 13
Sumber: .................................................................
Keterangan: berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang
merupakan prioritas adalah Isu C.
BAB V. PENYEBAB MASALAH
Prioritas masalah analisis dengan Fishbone

BAB VI. PEMECAHAN MASALAH

Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan
kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah
pendapat
Tabel 6.1 pemecahan masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. pemecahan masalah Ket
Masalah Masalah
masalah terpilih
1.

2.

14
BAB VII. RUK

15
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).

16
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.

17
BAB VIII. RPK

18
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

19
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

BAB IX. JADWAL KEGIATAN

No. Kegiatan Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des

BAB X. PENUTUP
10.1. Kesimpulan -> Masalah apa saja yang ada di program puskesmas
10.2. Saran -> Masukan untuk keberhasilan program

20
2.9 Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagaimana terlampir.
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Berikut sistematika pedoman dan panduan:
1. Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
(TU)
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

21
 BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Sistematika Pedoman Program dan Pelayanan Unit
Kerja (UKP)
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
1.2 Tujuan
1.3 Definisi Operasional
1.4 Sasaran
1.5 Landasan hukum
BAB IISTANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Sistematika Pedoman Program dan Pelayanan
Unit Kerja (UKM)
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
1.2 Tujuan
1.3 Definisi Operasional
1.4 Sasaran
1.5 Landasan hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadual Kegiatan

22
 BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA KEGIATAN
BAB VLOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP
4. Sistematika Panduan Kegiatan Program dan
Pelayanan Puskesmas (per-kegiatan)
BAB 1 DEFINISI
1.1 Latar belakang
1.2 Tujuan
1.3 Definisi Operasional
1.4 Sasaran
1.5 Landasan hukum
BAB 2 RUANG LINGKUP
2.1Kualifikasi Sumber daya manusia
2.2Distribusi ketenagaan
2.3Jadwal kegiatan
2.4Standar fasilitas
2.5Denah Ruang
BAB 3 TATA LAKSANA (seluruh kegiatan)
3.1 Lingkup Kegiatan
3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
3.5 Keselamatan Pasien (Pelayanan)
BAB 4 DOKUMENTASI
Isi terkait form/blanko yang sesuai bidang/unit
BAB 5 PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
2.10 Penyusunan kerangka acuan program dan kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh pelaksana kegiatan. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan

23
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Berikut bentuk sistematika Kerangka
Acuan Program dan Kegiatan:
1. Kerangka Acuan Program
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
1. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat (dalam
setahun).
2. TUJUAN
a. Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya.
b. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
II. KEGIATAN
Kegiatan seluruhnya sesuai yang dilakukan
III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (seluruh kegiatan)
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan sesuai anggaran yang sudah dianggarkan.
Bentuk format:
(nama kegiatan)
Kegiatan Pokok
Misal : Desa Siaga
(nama sub kegiatan)
Rincian Kegiatan Misal : Pembinaan Desa Siaga,
Monitoring Desa Siaga

IV. METODE KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.

V. SASARAN

24
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan.
VII. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Peran lintas program dan lintas sektor yang mendukung kegiatan.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak

25
 mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang
di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
2. Kerangka Acuan Kegiatan
I. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa kegiatan tersebut dilaksanakan. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data dan keterkaitan antara visi misi
dan tata nilai sehingga alasan diperlukan kegiatan tersebut
dapat lebih kuat.
2. TUJUAN
a. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya.
b. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah-langkah kegiatan yang dilakukan sehingga
tercapai tujuan kegiatan dan sesuai dengan anggaran yang sudah
dianggarkan.
III. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. Misal : dengan
membagi kegiatan mulai dari H-kegiatan hingga H+kegiatan.
IV. SASARAN

26
 Target sasaran yang spesifik untuk mencapai tujuan
kegiatan.
V. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan nama kegiatan.
VI. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM
Peran yang dilakukan oleh lintas program dan lintas sektor sesuai
kegiatan yang dilaksanakan.
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada
pergeseran jadwal (tidak sesuai dengan perencanaan).
Pelaporan : membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
BAB VIII REKAMAN KEGIATAN
Rekaman kegiatan diimplementasikan melalui Lembar Hasil
Kegiatan yang meliputi daftar hadir, dokumentasi dan materi yang
disampaikan.
2.11 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008). Standar
Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku

27
panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan
pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di
bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
3. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
4. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
5. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
6. Format SOP
a) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas
b) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SOP. Berikut penjelasan dari penulisan SOP yang
harus ditetapkan:
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota,
nama organisasiadalah nama Puskesmas, atau logo dan nama
dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
(a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.Revisi dan halaman.

28
 (b) Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
(c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
(d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
(e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
(f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
(g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas/FKTP, misalnya : SOP, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan FKTP
memakai istilah SOP.
(h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
(i) Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
(a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
(b)Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
(c)Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP

29
 imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Imunisasi.
(d)Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
(e)Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
(f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb
menyesuaikan dengan format SOP yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.
(g)Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

?
30
 o Simbol Keputusan : Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

(a) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
(b) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/Klinik,
(c) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi
dan revisi SOP
5) Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
(a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
(b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
(c) Bagaimana SOP dapat dikenali
(d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan
unit terkait
(e) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang
keberapa, dan distribusi kepada siapa.
(f) Syarat penyusunan SOP :
(1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP
atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
(2)Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja

31
 tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
(4)Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
(5)SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
(6)SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(7)SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan
aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
(g) Proses penyusunan SOP
(1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP ini.
(2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi Puskesmas/FKTP dengan mekanisme
sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP
dengan melibatkan unit terkait.
 SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
 Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SOP adalah :

32
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP
sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP
yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan
mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi,
untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SOP klinis, identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa
saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi
SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada
di unit kerja tersebut.

33
 (5) Mengingat SOP merupakan flow charting
dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan
yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram
kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
(h) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
(1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya.
(2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP.
(3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
(4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SOP.
7. Tata cara penomoran SOP
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan

34
 garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat. Kode-kode dapat dipergunakan untuk
pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut:
1) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka
atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/
SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku).
2) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya Puskesmas/FKTP.
3) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit
terkait/unit pemakai SOP.
8. Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
9. Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar

35
 dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
10. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
(a) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,

36
  Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

(b) Evaluasi isi SOP

(1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
(2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru,
- Adanya perubahan fasilititas
(4) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
2.12 Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/FKTPdalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.

37
 3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi.
Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar
akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemebrlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagaibukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan.Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
2.13 Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

2.14 Naskah Surat

1. Sistematika Surat Undangan
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

38
 1) Nama (dapat ditulis dalam lembar tersendiri), Tempat,
Tanggal, Bulan, dan Tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas;
b. Isi Surat Undangan terdiri atas:
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu, dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Penutup.
c. Bagian Akhir Surat Undangan Terdiri atas:
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
2) Nama Jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi
perintah;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
d. Penandatanganan
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan, sebagaimana tertera
pada lampiran.
2. Sistematika Surat Keterangan
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian
tengah lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
b. Isi Surat Keterangan terdiri atas:
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, dan jabatan dari pihak yang
diterangkan.
3) Maksud keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Terdiri atas:
1) Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun ditetapkan;
2) Nama jabatan;

39
 3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama Jelas, Pangkat dan NIP;
5) Stempel Jabatan/Instansi.
d. Penandatanganan
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala OPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit Kerja yang
bersangkutan, sebagaimana tertera pada lampiran.
3. Sistematika Surat Perintah
a. Kepala Surat Perintah
terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan dibagian
tengah lembar naskah;
2) Nomor, Tanggal, dan Tahun.
b. Isi Surat Perintah
terdiri atas:
1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian Akhir Surat
Perintah Terdiri atas:
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama Jelas Pejabat berikut NIP bagi PNS;
6) Stempel Jabatan/Instansi;
7) Tembusan.
d. Penandatanganan
Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan, sebagaimana tertera
pada lampiran.
4. Sistematika Surat Perjanjian
a. Kepala Surat Perjanjian.
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas.

40
 2) Nomor.
3) Tulisan “Tentang”.
4) Judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian:
1) Hari, tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian.
3) permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian :
1) Tulisan “Pihak Ke......”.
2) Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
4) Materai.
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel Jabatan/Instansi.
8) Sanksi-sanksi (nama jelas dan tandatangan).
d. Penandatanganan
Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan, sebagaimana tertera pada lampiran.
5. Sistematika Surat Kuasa
a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah
tulisan “SURAT KUASA”;
b. Isi Surat Kuasa terdiri atas:
1) Nama Pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama Jabatan yang memberi kuasa;
3) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS);
4) Tulisan “Memberi Kuasa”;

41
 5) Tulisan “Kepada”;
6) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
7) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
8) NIP yang diberi kuasa;
9) Tulisan “Untuk”;
10) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian Akhir Surat Kuasa Terdiri atas:
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
6) Stempel Jabatan/Instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
10) Nama Jelas dan NIP yang diberi kuasa.
d. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan, sebagaimana tertera
pada lampiran.
6. Surat Perintah Tugas
a. Susunan Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “SURAT
PERINTAH TUGAS; 2) Nomor dan Tahun;
2) Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi
tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas Terdiri atas: 1) Nama
tempat; 2) Tanggal, Bulan, dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4)
Tanda tangan pejabat yang memberi tugas; 5) Nama Jelas
Pejabat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7)
Tembusan.
b. Penandatanganan

42
 1) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati /Wakil
Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara
berwarna hitam tanpa garis bawah.
2) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala PD atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
perangkat daerah yang bersangkutan;
3) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala PD/Unit
Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan.
7. Lembar Disposisi
a. Susunan
1) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1. Tulisan “Lembar
Disposisi”; 2. Surat dari; 3. Nomor surat; 4. Tanggal surat; 5.
Diterima tanggal; 6. Nomor Agenda; 7. Sifat; 8. Hal; 9.
Diteruskan kepada; 10. Catatan.
2) Isi Lembar Disposisi terdiri atas: 1. Tulisan “Lembar
Disposisi” ditempatkan di tengah lembar naskah; 2. Isi
Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Lembar Disposisi diberi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
b. Pemberian Paraf Lembar Disposisi diparaf oleh : a. Bupati ; b.
Sekretaris Daerah; c. Kepala PD. Lembar Disposisi yang diparaf oleh
Pejabat sebagaimana dimaksud huruf a, b, dan c diatas dibuat di atas
kertas ukuran ½ folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan.
8. Telaahan Staf
a. Susunan Telaahan Staf terdiri dari
1) Kepala Telaahan Staf terdiri atas :
a) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan ditengah lembar naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, Nomor, Lampiran, dan Hal.

2) Isi Telaahan Staf terdiri atas:

43
 a) Pokok persoalan;
b) Pra Anggapan;
c) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila
ada);
d) Pembahasan/Analisis;
e) Kesimpulan;
f) Saran tindak.
3) Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
d) Tembusan;
e) Penandatanganan.
b. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat
Daerah/Unit Kerja dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit Kerja yang
bersangkutan.
9. Berita Acara
a. Susunan Berita Acara terdiri dari :
1) Kepala Berita Acara terdiri atas :
a) Tulisan” Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar
naskah;
b) Nomor Berita Acara;
c) Nama Berita Acara.
2) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalamnya dicantumkan:
a) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan, dan alamat;
c) Permasalahan pokoknya.
3) Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;

b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;

c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;

d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam Berita

Acara;

e) Stempel jabatan/instansi;

44
 f) Tulisan “Dilakukan dihadapan..... (siapa yang
menyaksikan Berita Acara tersebut)”;

g) Nama jelas dan NIP bila ada;

h) Tanda tangan yang menyaksikan;

i) Tulisan “demikian Berita Acara ini dibuat dalam

rangkap.....”

b. Penandatanganan
1) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang
terlibat didalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan;
2) Berita Acara yang ditandatangani Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati
dengan Lambang Negara warna hitam tanpa garis bawah;
3) Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala PD atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
2.15 DAFTAR HADIR
1. Jenis dan bentuk Daftar Hadir
a. Daftar Hadir tediri atas Daftar Hadir yang didalamnya belum
dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir;
b. Daftar Hadir keperluan kerja.
2. Susunan Daftar Hadir terdiri dari
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas: 1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan
ditengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu, dan
Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas: 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3)
Golongan; 4) Kolom jabatan/instansi; 5) Kolom tanda tangan/paraf; 6)
Kolom keterangan; 7) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi
dengan kolom tanggal dalam satu bulan serta keterangan yang dibuat
dalam bentuk melebar.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas: 1) Nama tempat; 2) Tanggal,
Bulan, dan Tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab. 4) Tanda tangan
pejabat penanggung jawab; 5) Nama dan NIP pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan : b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas

45
 ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat daerah
yang bersangkutan; c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat
penanggung jawab; d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, terlampir.

BAB III
FORMAT PENULISAN

Format penulisan ditetapkan agar penulisan dokumen efektif dan efisien

sehingga penulisan terdapat kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

46
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Gesang. Berikut
format penulisan dokumen:
.1 Format Penulisan Kebijakan (SK), Standar Operasional Prosedur (SOP),
Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
a. Font “Arial”
b. Size “12” dan size dalam kotak “11” atau menyesuaikan
c. Kertas Legal 21 x 33
d. Spasi 1,5
e. Margin (atas 2, kiri 3, bawah 2.5, kanan 2)
f. Halaman bawah tengah
.2 Format Penulisan Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK), Renstra, Pedoman, dan Panduan :
a. Font “Times New Roman”
b. Size “12” dan size dalam kotak “11” atau menyesuaikan
c. Kertas Legal 21 x 33
d. Spasi 1,5
e. Margin (atas 3, kiri 4, bawah 3, kanan 3)
f. Halaman bawah tengah
.3 Format Penulisan Surat-menyurat
a. Font “Times New Roman”
b. Size “12” dan size dalam kotak “11” atau menyesuaikan
c. Kertas Legal 21 x 33
d. Spasi 1,5
e. Margin (atas 2, kiri 3, bawah 2.5, kanan 2)

BAB IV
PENUTUP

47
 Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen UPT Puskesmas
Gesang diharapkan dapat membantu staf UPT Puskesmas/FKTP dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

48