Tata Naskah Rsud Siti Fatimah

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445 /117/KPTS/RSUD-SF/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Menimbang : a) bahwa diperlukan penyesuaian pada Surat Keputusan

Direktur Nomor : 445/09.2/KPTS/RSUD-SF/2019;
b) bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas maka perlu ditetapkan Perubahan Keputusan
Direktur Nomor: 445/09.2/KPTS/RSUD-SF/2019
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas di
Lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5038);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas
Dilingkungan Kementrian Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2010
tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
9. Peraturan Gubernur Nomor 45 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera
Selatan;
10. Surat Keputusan Direktur Nomor:
445/09.2/KPTS/RSUD-SF/2019 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dengan Keputusan
Direktur.
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI
SUMATERA SELATAN TENTANG PEMBERLAKUAN
PERUBAHAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di lingkungan RSUD
Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
KEDUA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan Direktur ini

maka SK Nomor : 445/09.2/KPTS/RSUD-SF/2019
Tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku lagi.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dan atau kekurangan di kemudian hari akan
perubahan sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/117 /KPTS/RSUD-SF/2019
TANGGAL : 27 September 2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi

Sumatera Selatan diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
rumah sakit. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan rumah sakit RSUD Siti Fatimah Provinsi

Sumatera Selatan sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia “yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi

Sumatera Selatan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas rumah sakit RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan rumah sakit.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaran tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan secara efektif dan efisien.
D. ASAS
Asas-asas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata
naskah cara penyelenggaraanya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran antara lain dapat dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan
kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang
berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek
legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel, amplop, serta kewenangan penandatangan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media)
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antara unit kerja di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian

informasi yang dilakukan oleh RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan dengan pihak di luar lingkungan rumah sakit.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan dalam

bentuk redaksioanal termasuk tata letak dan penggunaan logo, stempel
dan lambang.
7. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai tugas
dan tanggungjawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi yang bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan
tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan terdiri dari
dua jenis:
1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk pengaturan
a. Susunan dan bentuk produk - produk hukum berupa regulasi.

b. Susunan naskah bersifat pengaturan, seperti pedoman dan SPO.
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan bukan dalam bentuk produk hukum
berupa surat.
Untuk memberikan gambaran secara terperinci mengenai jenis naskah

tersebut, dapat dijelaskan sebagai berikut :
a) Naskah Yang Dirumuskan Dalam Dalam Bentuk Peraturan
A) Susunan dan Bentuk Produk - Produk Hukum Berupa Regulasi :
a. Keputusan Direktur
Merupakan naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang - undangan yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendegelasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Surat Perjanjian
Merupakan naskah yang bersisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih dalam
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
B) Susunan Naskah Yang Bersifat Pengaturan
a. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk dan penerapannya.
b. Panduan
Panduan adalah naskah yang memuat petunjuk dalam melakukan
suatu kegiatan untuk individu ataupun unit kerja.
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

SPO merupakan naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pekerja atau unit kerja.
d. Kebijakan
Merupakan naskah yang berisi peraturan direktur untuk menjadi
pedoman dan dasar rencana untuk melaksanakan suatu pekerjaan.
e.Program Kerja
Merupakan naskah yang berisi rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci dan dipergunakan untuk
mencapai tujuan instalasi atau unit.
b) Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan Bukan Dalam Bentuk Produk

Hukum Berupa Surat
1) Surat Biasa
Merupakan alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban, saran dan sebagainya.
2) Surat Keterangan
Merupakan naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3) Surat Perintah Tugas

Merupakan naskah dinas yang berisi perintah tugas dari Direktur rumah
sakit kepada seseorang untuk melakukan suatu tugas.
4) Surat Perintah Perjalanan Dinas

Merupakan naskah dinas dari atasan kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
5) Surat Izin
Merupakan surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
6) Surat Kuasa
Merupakan surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
7) Surat Undangan
Merupakan surat yang memuat undangan kepada pejabat dan pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu semacam rapat,
pertemuan atau sebagainya.
8) Surat Panggilan
Merupakan surat yang memuat panggilan kepada pejabat instansi
pemerintah, Badan Hukum, Swasta, Perorangan, guna dimintai keterangan
mengenai suatu permasalahan/ persoalan.
9) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Merupakan naskah dinas yang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
10) Memo
Merupakan surat intern yang berisi catatan tertentu, memorandum dibuat
dengan menggunakan kertas setengah folio.
11) Pengumuman
Merupakan surat yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
pegawai dilingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
12) Laporan
Merupakan surat yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
13) Surat pengantar

Merupakan surat yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan barang atau naskah.
14) Lembar Disposisi

Merupakan alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan,
yang berisi informasi atau perintah.
15) Nota Dinas

Merupakan naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabatan atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
16) Berita Acara

Merupakan naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
17) Telaahan Staf

Merupakan naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
suatumasalah.
18) Rekomendasi
Merupakan naskah dinas yang berisikan keterangan atau penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan olehatasan.
19) Daftar Hadir

Merupakan surat yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
20) Sertifikat Pelatihan

Merupakan naskah dinas tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
21) Notulen
Merupakan surat naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
22) Surat Pelimpahan Tugas

Merupakan surat pendelegasian tugas dari pihak yang bila terjadi
kekosongan kepemimpinan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua
belah pihak baik yang melakukan pelimpahan tugas ataupun penerima
pelimpahan tugas.
23) Surat Permohonan Penandatanganan SKP & P2KP

Merupakan surat permohonan untuk penandatangan Sasaran Kinerja
Pegawai dan Pembinaan dan Pengembangan Keterampilan Pegawai.
24) Surat Usulan Cuti (Khusus PNS)
Merupakan surat yang berisi Usulan Cuti yang diajukan ke Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
25) Surat Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional (Khusus PNS)
Merupakan surat yang berisi Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional yang
diajukan ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
26) Surat Usulan Penerbitan Angka Kredit (Khusus PNS)
Merupakan surat yang berisi Usulan Penerbitan Angka Kredit yang
diajukan ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
27) Surat Permohonan Pembebasan Sementara sebagai Jabatan Fungsional
Merupakan surat yang berisiPermohonan Pembebasan Sementara
sebagai Jabatan Fungsional yang diajukan ke Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
28) Surat Keterangan Atasan (Khusus PNS)
Merupakan surat yang berisiKeterangan Atasan sebagai Jabatan
Fungsional yang diajukan ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Selatan.
29) Surat Usulan Pembuatan Kartu Pegawai (Khusus PNS)
Merupakan surat yang berisi usulan kartu pegawai yang diajukan ke
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
30) Surat Kenaikan Gaji Berkala (Khusus PNS)
31) Surat Pembuatan Kartu Suami dan Kartu Istri
32) Surat Usulan Kenaikan Pangkat Regular
B. Bentuk
a) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk peraturan
Susunan dan bentuk produk hukum berupa Regulasi
1. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Provinsi
Sumatera Selatan.
b) Kata Keputusan dan Nama Jabatan yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf Kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/001/KPTS/RSUD-SF/2019
Tahun Penerbitan Surat
Singkatan RSUD Siti Fatimah
Singkatan Keputusan
No. Urut Penerbitan
Kode Surat
1. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis

simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok - pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakakan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut, Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan, ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan, dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua .
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul Keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri tanda
baca titik.
2. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum - diktum, misalnya :
KESATU :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan,dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan keputusan.
3. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
4. Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
5. Tata Aturan Penulisan
a) Kertas HVS F4 ( Paper Size, Legal, Height: 33 cm).
b) Font Bookman Old Stlye ukuran 12.
c) Margin : Kiri : 2,5 cm, atas: 1,5 cm, bawah: 1,5 cm, kanan: 1,5
cm.
d) Pengecualian untuk SK di pedoman, panduan dan program
kerja menjadi di kertas A4.
Format Naskah Keputusan Direktur

DINAS KESEHATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palemba ng 30151 Telp. (0711) 5718883 /57188 89 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 001/001/KPTS/RSUD-SF/2019
TENTANG
….……………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Menimbang : a….………………………………………………
b…………………………………………………
Mengingat : a….…………………………………………………
b…………………………………………………
dst
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : ….……………………………………………
KESATU : ….…………………………………………………
……………………….
KEDUA : ….…………………………………………………
……
KETIGA : ….……………………………………………
Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal …………… 20..
DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH
….……………………………….
NIP. ……………………………..
2. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian “yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas, kemudian antara ( para pihak I dan II).
b) Tulisan “tentang” dan kemudian judul surat perjanjian
c) Nomor Surat Perjanjian.
d) Paraf - paraf Pihak I dan Pihak II di sudut kanan bawah.
Penomoran Surat Perjanjian
001/001/6.1/RSUD-SF/2019
Singkatan RS
Unit Kerjasama
No. Urut surat
Kode surat
2) Isi Naskah Perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat,NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak – pihak
yang terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal – pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing – masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi Hukum.
e) Penyelesaian – penyelesaian.
3) Bagian Akhir Naskah Perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ......”.
b) Nama Jabatan pihak – pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak – pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak – pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/ Instansi.
h) Saksi – saksi (nama jelas tanda tangan) dan Paraf Pihak Kesatu dan
Kedua.
4) Tata Aturan Penulisan
a) Kertas A4.
b) Font Bookman Old Stlye (Size : 12).
c) Margin : Kiri : 2 cm, atas: 2 cm, bawah: 2cm, kanan: 2cm.
Format Naskah Perjanjian

DINAS KESEHATAN
F-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
SURAT PERJANJIAN
ANTARA
PARA PIHAK (PIHAK 1 DAN 2)
TENTANG
JUDUL SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 001/001 /6.1/RSUD-SF/2019
Pada hari ini ………, 00 - 00 - 0000 (tanggal ……..bulan ……..tahun ………….) telah
diadakan perjanjian antara :
I. ……………………………. “PIHAK PERTAMA”.
II. ……………………………. “PIHAK KEDUA”.
PASAL
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
PENUTUP
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di
atas dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, sama bunyinya, masing-masing memiliki kekuatan
hukum yang sama.
Pihak kedua pihak pertama
Nama Jelas Nama Jelas
Pihak 1 Pihak 2
Susunan naskah yang dirumuskan dalam bentuk pengaturan:
3. Pedoman
Bentuk dan susunan naskah pedoman adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Pedoman
a) Tulisan “ Pedoman” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas.
b) Ditulis dengan huruf kapital dan di bold.
2) Kaki
Bagian Kaki terdiri atas :
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama Lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.

a) Kertas A4.
b) Font Arial ukuran 11, Line spacing 1.
c) Margin : Kiri : 3 cm, atas: 3 cm, bawah: 3 cm, kanan: 3 cm.
4) Untuk Seluruh Jenis Pedoman Unit menjadi satu dengan Pedoman

Instalasi yang membawahinya.
5) Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan dokumen Pedoman

sebagai lampiran.
6) Standar Isi Pedoman Pelayanan

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
7) Standar Isi Pedoman Pengorganisasian

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN BAB TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT
BAB VI URAIAN JABATAN
 Persyaratan Jabatan
 Uraian Tugas
 Wewenang
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN
BAB IX PROGRAM ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
8) Standar Isi Pedoman Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
C. Tugas Pokok
D. Keanggotaan
E. Landasan Hukum
BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE/ TIM/ PANITIA
(PIMPINAN/ STAF)
A. Visi, Misi, Falsafah, Nilai (Value)
B. Struktur Organisasi
C. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang, dan Peran
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
A. Sarana Kesekretariatan
B. Dukungan Manajemen
C. Kebijakan dan Prosedur
D. Pengembangan dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan
B. Rincian Kegiatan
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Monitoring
B. Evaluasi
C. Pelaporan
BAB VI PENUTUP
4. Panduan
Bentuk dan susunan naskah panduan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Panduan
a) Tulisan “ Panduan” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas.
2) Kaki
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama Lengkap.
a) Kertas A4.
4) Standar Isi Panduan
BAB I PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
5) Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan Panduan sebagai
lampiran
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat :
1) Kop naskah Standar Prosedur Operasional terdiri dari Nama
RS.
2) Gambar logo Provinsi Sumatera Selatan dibawahnya.
b) Kepala sebelah kanan memuat :
(1) Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi,dan Halaman dicantumkan
secara sismetri di bawah judul.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
Penomoran Dokumen SPO
1.2.VII. 2019.001
No. Urut surat
Bulan Penerbitan Surat
Kode Unit
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi / Unit terkait.
3) Kebijakan
Berisi Kebijakan yang memayungi Standar Prosedur Operasional.

a) Kertas A4.
b) Font Arial ukuran 11.
c) Margin : Kiri : 3 cm, atas: 3 cm, bawah: 3 cm, kanan:3 cm.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
RSUD SITI
FATIMAH No Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PROV SUMSEL
1/2
DITETAPKAN
STANDAR DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH
TANGGAL
PROSEDUR TERBIT
OPERASIONAL ….……………………………….
NIP……………………………….
PENGERTIAN ….…………………………………………………………….
TUJUAN ….……………………………………………………………
KEBIJAKAN ….……………………………………………………………
PROSEDUR ….…………………………………………………………..
UNIT TERKAIT ….....……………………………………………………….
6. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Kebijakan
a) Tulisan “ Kebijakan” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas.
2) Kaki
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama Lengkap.
a) Kertas A4.
7. Program Kerja
Bentuk dan susunan naskah adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Program Kerja
a) Tulisan “ Program Kerja” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas.
2) Kaki
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama Lengkap.
a) Kertas A4.
4) Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan Program Kerja
sebagai lampiran
5) Format Penulisan
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum berupa
surat :
1. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Dinas adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Tanggal pembuatan surat diletakan di sebelah kanan atas.
c) Nomor, lampiran, sifat dan hal ditulis di sebelah kiri.
d) Kata Kepada Yth ditulis disebelah kanan dibawah kata tanggal.
Penomoran Surat Biasa

001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan, Tanda tangan, Nama Lengkap, Pangkat/Gol, NIP.
b) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
c) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan (sesuai
kebutuhan).
a) Kertas F4 atau A4.
b) Font Arial ukuran 11 / Menyesuaikan kebutuhan, Line spacing 1.
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
G-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
Palembang,………20….
Kepada
Nomor : 001/001/3.1/RSUD-SF/II/2019 Yth,….………
Sifat : ….…….. di-
Lampiran : ….…….. ….……………
Hal : ….……..
Sehubungan ……………………………………………………………
………………… ……………………………………………………………
Demikian …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………. terima kasih…………..

PROVINSI SUMATERA SELATAN,
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
2. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1)Kepala
a) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
b) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan diletakan di
tengah dibawah surat keterangan.
Penomoran Surat Keterangan
001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan.
3) Kaki
a) Nama Jabatan.
b) Tanda Tangan
c) Pangkat / Golongan.
d) NIP
e) Stempel Jabatan/ Instansi.
4) Tata cara Penulisan

a) Kertas HVS F4 ( Paper Size, Legal, Height: 33 cm).
b) Font Arial ukuran 11 atau menyesuaikan kebutuhan.
c) Margin : Kiri : 3cm, atas: 2cm, bawah: 2cm, kanan: 2 cm.
3. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah tugas terdiri dari logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Tulisan Surat Perintah Tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan diletakan di
tengah margin.
Penomoran Surat PerintahTugas

094/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai kata Dasar yang menjelaskan dasar keluarnya surat
perintah tugas diletakkan di sisi kiri dan dilanjutkan dengan kata
Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti
kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Dibawah kepada ditulis untuk disertai tugas – tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
a) Tempat dan Tanggal Surat Perintah.
b) Jabatan Pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penandatangan.
d) Tanda tangan Pejabat yang memerintahkan.
e) Nama Lengkap pejabat yang menandatangani surat.
f) Pangkat/ Gol dan NIP.
g) Stempel Instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukan dalam lampiran yang terdiri atas kolom,
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
I-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Dasar : Surat dari ……………………………, Tanggal : ………………. 20..,

No:………………..,perihal: ………………………………………………………….
Maka dengan ini Plt. Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama / NIP : …………………./……………..
Pangkat / jabatan : …………………/………………
Untuk : 1. ….………………….
2. ….…………………
3. ….…………………
Dikeluarkan di Palembang
Pada Tanggal…………….. 20…
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
4. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
1) Kepala
a) Lembar ke 1.
b) Kop surat perintah perjalanan dinas terdiri atas logo Provinsi Sumatera
Selatan.
c) Kode Nomor berada di atas kanan atas.
d) Nomor surat diletakan dibawah kode nomor .
e) Kata Surat Perintah Perjalanan Dinas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin
Penomoran Surat Perintah Perjalanan Dinas
094/001/SPPD/RSUD-SF/3.1/19
Unit danTahun Penerbitan Surat
Singkatan RS
SPPD
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
Kolom pertama sampai terakhir secara berurutan diisi dengan :
a. Pejabat yang berwenang memeberi perintah.
b. Nama pegawai yang diperintah.
c. a. Pangkat Golongan;
d. Gaji pokok;
e. Dst.
f. Maksud Perjalanan Dinas
g. Dst.…
4) Kaki
a. Tempat dan Tanggal Surat Perintah.
b. Jabatan Pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma.
c. Paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penandatangan.
d. Tanda tangan Pejabat yang memerintahkan.
e. Nama Lengkap pejabat yang menandatanagani surat.
f. Nama Pejabat yang membuat surat keterangan.
g. Stempel Instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

a. Pada lembar ke 2 SPPD.
b. Nomor SPPD, tempat berangkat, tanggal, tujuan, serta tanda tangan
disetempel yang diisi lengkap jabatan, nama, yang diletakan di atas kanan
surat.
c. Kaki lembar kedua menjelaskan tempat tiba dan tanggal serta tanda
tangan pejabat berwenang.
Format Naskah SPPD

DINAS KESEHATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /57188 89 Fax.(0711) 7421333
J-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
Lembar ke : ……….
Kode No :………..
Nomor :……….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diberikan perintah
3. a. Pangkat & Golongan Menurut PP No.6 thn 1997 a.
b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat Berangkat
b.Tempat Tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas a.
b.Tanggal berangkat b.
c.Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut: Tanggal Lahir
Nama: Keterangan
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Nama
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
(.………….………..) (.………….………..)
NIP : NIP :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
(.………….………..) (.………….………..)
NIP : NIP :
IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
(.………….………..) (.………….………..)
NIP : NIP :
V
Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatnya.
NAMA NAMA
NIP NIP
VI Catatan lain - lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - Peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
5. Surat Cuti
Bentuk dan susunan surat cuti adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah dibawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti /
Izin diajukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal – hal sebagai berikut:
a) Identitas yang diberi izin , meliputi :
(1) Nama
(2) NIP
(3) Unit Kerja
b) Pokok – pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti /
izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan pemohon
b)Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
Format Permohonan Cuti / Izin

DINAS KESEHATAN
K-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Perihal : Permohonan Cuti…….…… Palembang,………… 20..
Kepada Yth.
….…………….
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :……………………………….
NIP/Status :
Pangkat/Gol :-
Jabatan :……………………………….
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti dikarenakan ………………., selama …… (……….)
hari kerja, terhitung mulai tanggal ……….. 20.. s/d………..20... Selamamenjalankan cuti
tersebut alamat saya di…………………………………………………………………….. Selama
menjalankan cuti tersebut pengganti saya adalah………………………
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk kiranya dapat dipertimbangkan.
Hormat Saya
….………….
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti tahunan
2. Cuti Menikah
3. Cuti besar
4. Cuti sakit
5. Cuti bersalin
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
6. Cuti karena alasan penting
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Keterangan lain-lain
6. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan .
3) Kaki
a) Tempat, tangal, bulan dan tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa.
c) Materai.
Penomoran Surat Kuasa
001/001/3.1/RSUD-SF/III/19
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
Hal - hal yang perlu diperhatikan :

1) Penerima Kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak di
sebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Jalan Kol H. Ba rlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /57188 89 Fax.(0711) 7421333
L-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
SURAT KUASA
Nomor : 001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………..
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol.Ruang : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….
MEMBERI KUASA KEPADA
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat / Gol.Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk ………………………………………………………………………………Demikian …
…………………………………………………………terima kasih.
Palembang………………….
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kuasa,
….…………………………
….……………………… NIP……………………….
NIP. ……………………
Tembusan :
1.
7. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
Penomoran Surat Undangan
001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat pentup
3) Kaki
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel Jabatan/ Isntansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah
Format Naskah Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
M-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
SURAT UNDANGAN
Palembang,… 20….
Kepada
Nomor : 001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019 Yth. ….…….
Sifat : ….…. di-
Lampiran : ….……
Hal : ….…… ….……….
I. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

….…………………………………………………………………………
untuk dapat hadir pada :
Hari, Tanggal : …… , ……………….
Pukul : ….……………………
Tempat : ………………………
Demikianlah……………………………………………………………………
………….……………….. terima kasih.
II. Peserta Rapat (Lampiran)

….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
8. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari,Tanggal, Pukul, Tempat, Mengahadap kepada : Alamat pemanggil.
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Pangggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan Pejabat.
c) Nama Pejabat.
d) Pangkat/ Gol .
e) NIP.
f) Stempel Jabatan / Instansi.
g) Tembusan apabila diperlukan.
Penomoran Surat Panggilan
001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
N-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
SURAT PANGGILAN
001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019
Palembang,…… 20….
Kepada
Nomor : 800/001/5.1/RSUD-SF/III/2019 Yth,….……..
Sifat : ….….. di-
Lampiran : ….…… ….……….
Hal : Panggilan
Sehubungan ……………………………………………………………………
……………………………………… maka dengan ini kami meminta kepada
saudara/I untuk dapat hadir pada :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan menjadi perhatian.

Tembusan :
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
9. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Bentuk dan susunan surat keterangan melaksanakan tugas adalah sebagai

berikut :
1) Kepala
a) Kop Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas logo Provinsi
Sumatera Selatan.
b) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran Surat Keterangan MelaksanakanTugas
001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama /NIP.
b) Pangkat / Golongan.
c) Nama Jabatan.
d) Nama Pejabat yang membuat surat keterangan.
e) Stempel Jabatan / Instansi.
f) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
O-mail: rsudprovsum sel@gm ail.com
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Yang Bertanda Tangan dibawah ini Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatankan menerangkan bahwa:
Nama :………………………………………..
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol.Ruang : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat / Gol.Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..Nomor .... terhutung.... Telah nyata

menjalankan tugas sebagai ...... di....
Demikiian surat keterangan melakasanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.
Palembang, 20...
Jabatan
10. Memo
Bentuk dan susunan memo adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memo terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Kata memo ditulis ditengah dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutu
3) Kaki
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan Pejabat.
c) Nama Lengkap.
Format Naskah Memo
MEMO
Dari :...........................................
Kepada :............................................
ISI :
........................................................
........................................................
Palembang, ....................20
Nama Jabatan
Nama Jelas
11. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan
b) Kata Pengumuan dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman.
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman.
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
Penomoran Pengumuman
001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) Nama lengkap yang menandatangani.
e) Stempel.
f) Tembusan.
Format Naskah Pengumuman

DINAS KESEHATAN
P-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
PENGUMUMAN
NOMOR : 001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
TENTANG
..........................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di
Pada Tanggal
Nama Jabatan
12. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1) Sampul
Pada sampul laporan yang memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan dan tanggal penyusunan
laporan
2) Isi Laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, landasan hukum maksud dan
tujuan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, dan hal lain yang perlu dilaporkan
c) Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir lapotran memuat harapan dan ucapan
terimakasih.
Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
Nama Penulis Laporan :
Tanggal :
13. Surat Pengantar

Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Kepada dan alamat tujuan ditulis di bawah tempat dan tanggal.
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakan ditengah
margin.
e) Nomor diletakkan dibawah surat pengantar.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
a) Nomor Urut.
b) Jenis Naskah dinas yang dikirim.
c) Banyaknya Naskah / Barang dan Keterangan.
3) Kaki (disebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas:
a) Nama Jabatan pembuat pengantar.
b) Tanda tangan, Nama, Stempel Jabatan/ Instansi.
4) Kaki
a) Tempat dan tempat penerimaan.
b) Nama jabatan penerima.
c) Tanda Tangan.
d) Nama dan Stempel Jabatan atau Isntansi.
e) Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim
f) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar adalah bahwa
surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama utnuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Q-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
Palembang,
Kepada
Yth...................
di-
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
no Jenis yang Banyaknya Keterangan

Dikirim
Diterima tanggal......
Yang Menerima
Nama Jabatan

NIP NIP
14. Lembar Disposisi

Lembar disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat.
2) Diteruskan kepada .
3) Catatan.
4) Paraf Atasan
Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI / SARAN
Surat Dari :
Tanggal Surat :
Nomor Surat :
Agenda Nomor :
Perihal :
Ditujukan Kepada Sifat Disposisi Paraf Tanggal

Direktur RSUD
Siti Fatimah 1. RAHASIA
2.PENTING
Diteruskan Kepada : 3.CITO
4.SEGERA
Isi Disposisi :
1. Telaah dan Siapkan Saran
2. Bicarakan dengan saya
3. Siapkan Bahan
4. Proses sesuai prosedur
5. Proses sesuai pembicaraan
15. Nota Dinas
Bentuk dan susunan nota dinas adalah sebagai berikut

1) Kepala
a) Kop Nota Dinas terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan (KOP Dipakai
saat mengirimkan ke Instansi lainnya, tapi bila di internal RS, kop surat
tidak dipakai).
b) Tulisan NOTA DINAS ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakan di tengah margin.
c) Kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran, dan hal terletak di kiri
surat.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat isi dari nota dinas yang terdiri dari beberapa
Paragraph.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal - hal berikut :
a) Nama Jabatan.
b) Tanda Tangan.
c) Nama Jelas Penanda tangan.
d) Stempel Jabatan / Instansi.
e) Tembusan (bila perlu).
Penomoran Nota Dinas
ND/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /571888 9 Fax.(0711) 7421333
R- mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat
Lampiran ;
Hal :
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NIP
16. Berita Acara

Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut ;
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Provinsi Sumatera Selatan.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakan di
tengah margin.
c) Nomor surat diletakan dibawah berita acara.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal - hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada Hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan.
d) Kalimat penutup dengan frasa berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal - hal berikut
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penandatangan
e) Stempel Jabatan / Instansi
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palemba ng 30151 Telp. (0711) 5718883 /571888 9 Fax.(0711) 7421333
S-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
BERITA ACARA
Nomor :445/001/BA/RSUD-SF/IX/2019
Pada hari ini tanggal..........................................................

Kami masing – masing :
1...............................................................................................yang
selanjutnya disebut pihak Kesatu
2..............................................................................................yang
selanjutnya disebut pihak Kedua
.
......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.BeritaAcara ini dibuat dengan sesungguh – sungguhnya dalam rangkap ....
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Dibuat di ............
Pihak Kedua Pihak Kesatu

Nama Jabatan Nama Jabatan
Mengetahui, Mengesahkan
Nama
NIP
17. Telaahan Staf

Bentuk dan susunan telaahan staf adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian Kepala Memuat :
a) Judul telaahan diletakan di tengah atas.
b) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, dan hal.
2) Batang Tubuh
a) Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan /
persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praangapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang
c) Fakta yang memengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan / persoalan.
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan /
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan.
3) Kaki
a) Jabatan Penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Tanda tangan.
c) Nama Lengkap.
d) Tembusan. (bila perlu)
Format Naskah Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
T-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
TELAAHAN STAF
Kepada : ….……………………………..
Dari : ….……………………………..
Tanggal : ….……………………………..
Nomor : ….……………………………..
Sifat : ….……………………………..
Lampiran : ….……………………………..
Hal : ….……………………………..
I. Pokok Persoalan :…………………………………………………….

II. Pra Anggapan :…………………………………………………….
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan:
:……………………………………………………
IV. Analisis :……………………………………………………
V. Kesimpula :……………………………………………………..
VI. Saran Tindak :............................................................................
Palembang, …………20…..
NAMA JABATAN
….…………………………..
NIP.………………………
18. Rekomendasi
1) Kepala
Bagian Kepala Memuat Surat Rekomendasi Ditulis Huruf Kapital di tengah
surat.
2) Batang Tubuh
Memuat yang memberi rekomendasi berisi Nama, NIP, Pangkat/
Gol.Ruang , Jabatan dan menyatakan yang direkomendasikan berisi Nama, NIP,
Pangkat/ Gol. Ruang , Jabatan.serta tujuan surat rekomendasi digunakan.
3) Kaki
Memuat tempat surat dibuat, Jabatan Direktur RS, nama lengkap dan
NIP.
Penomoran Surat Rekomendasi
001/001/3.1/RSUD-SF/III/2019
Singkatan RS
Kode Unit
No. Urut surat
Kode surat
Format Penomoran Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
U-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : …………………………..

NIP : …………………………..
Pangkat/ Gol. Ruang : …………………………..
Jabatan :…………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini:
Nama : ………………………..
Jabatan : ……………………….
Status Kepegawaian : ……………………….
Unit Kerja :………………………..
Alamat Tempat Bekerja : ……………………….
Untuk ……………………………Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……… 20…..

….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
19. Daftar Hadir

Daftar hadir terdiri atas
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan di tengah – tengah lembar
naskah
b) Tempat,Hari, Tanggal, Waktu, Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom Nomor Urut.
b) Kolom Nama.
c) Kolom Jabatan.
d) Kolom Tanda tangan/ Paraf.
e) Keterangan.
3) Kaki
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama Jabatan dan Instansi.
c) Tanda tangan.
d) Nama Jelas.
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
V-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
DAFTAR HADIR KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1 2 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
Palembang, ………20…
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
20. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas

1) Kepala yaitu Logo Provinsi Sumatera Selatan.
2) Isi sertifikat pelatihan berisi uraiaan kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama Jabatan dan Instansi.
c) Tanda tangan.
d) Nama Jelas.
Format Sertifikat
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :
….……………………………………..
Atas Partisipasinya Sebagai
PESERTA
….……………………………………………………………………………….
Palembang,…………20..
Direktur RSUD Siti Fatimah Ketua Pelaksana
….………………………
Pangkat /gol ……………………….. …………………………………..
NIP.……………………… NIP……………………
21. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala yaitu Logo Provinsi Sumatera Selatan
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital.
b) Sebelah kiri dibawah kata notulen berisi Jenis Rapat, Hari/
Tanggal, Waktu dan Tempat, pimpinan dan peserta rapat.
2) Notulen berisi uraian kegiatan rapat, usulan/ pembahasan, dan
peraturan.
3) Kaki Notulen memuat nama jabatan dan nama jelas penandatangan
notulen.
Format Notulen
\
DINAS KESEHATAN
W-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
NOTULEN RAPAT
….………………………………………………………………..
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 20..
I. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Tanggal : …………….. 20..
Waktu :………. WIB s.d ……….
Tempat : Ruang ………………..
Acara : …………………………
Pimpinan Rapat : ………………………….
II. Isi Rapat………………………………………………………………………………..

….………………………………………………………………………………………
Dst…
III.Penutup
Rapat berjalan lancar dan diakhiri pada pukul ………… WIB
IV.Peserta Rapat
Daftar hadir terlampir
Mengetahui,
Pimpinan Rapat Notulis,
22. Surat Pelimpahan Tugas
1) Kepala surat
Pada bagian tengah kertas berisi kata Surat Pelimpahan Tugas yang
ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang tubuh Surat Pelimpahan Tugas berisi yang memberi pelimpahan tugas
dan yang menerima pelimpahan tugas dengan rincian nama, NIP, Pangkat/ Gol,
Jabatan dan Unit Kerja. Dan untuk melaksanakan tupoksi yang dilimpahkan
dengan segala tanggung jawab.
3) Kaki Surat Pelimpahan Tugas memuat nama pemberi tugas, penerima tugas,
menyetujui kabid/ kabag, mengetahui atasan langsung.
format Surat Pelimpahan Tugas

DINAS KESEHATAN
X-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol : …………..………………
Jabatan : …………………………..
Unit Kerja : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
Dengan ini memberikan/ melimpahkan tugas dan wewenang kepada :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol : ………….………………..
Jabatan : ……………………………
Untuk melaksanakan TUPOKSI (Tugas Pokok dan Fungsi) sebagai …………….. di RSUD
Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dengan segala tanggung jawabnya selama ………
(…..), terhitung mulai tanggal……………. 20.. s.d……………. 20...
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………… 20..
Pemberi Tugas Penerima Tugas
….……………………. ….……………….
…………
Mengetahui Menyetujui
Atasan Langsung Kabid/Kabag…
23. Surat Permohonan Penandatanganan SKP & P2KP
1) Kepala surat
a. Sebelah kanan Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun dan tujuan surat.
b. Sebelah kiri surat bagian atas memuat Nomor, Lampiran, dan Hal.
Note : Penomoran seperti surat biasa.
2) Batang tubuh Surat Permohonan Penandatanganan SKP dan P2KP berisi

usulan nama pegawai dengan pertimbangan SKP dan P2KP.
3) Kaki Surat Penandatanganan SKP dan P2KP memuat nama lengkap
Direktur rumah sakit disertai NIP dan Jabatan.
4) Penomoran seperti surat biasa.
Format Surat Penandatanganan SKP dan P2KP

DINAS KESEHATAN
Jalan Kol H. Ba rlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
Y-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
Palembang, ………….. 20..
Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019 Kepada

Sifat :……………. Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 4 (Empat)Berkas Provinsi Sumatera Selatan
Hal : Permohonan Penandatanganan di-
SKP & P2KP Palembang
Menindaklanjuti Usulan Permohonan Penandatanganan SKP dan P2KP

pegawai RSUD Siti Fatimah, maka dengan ini kami meneruskan usulan
pegawai tersebut di bawah ini:
No. Nama NIP

1. ….……………………………. ….…………………….
2. ….…………………………….. ….…………………….
3. ….…………………… ….…………………….
4. ….………………………… ….……………………
…
5. ….…………………………. ….……………………..
6. ….…………………………… ….……………………..
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen berikut:
1. SKP dan P2KP Tahun 20…

2. SKP dan P2KP Tahun 20…
Demikianlah surat usulan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti dan

dipergunakan sebagaimanamestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
24. Surat Usulan Cuti (Khusus PNS)
1) Kepala surat
a. Sebelah kiri surat bagian atas memuat Nomor, Lampiran, dan Hal.
Catatan : Penomoran seperti surat biasa.
b. Sebelah kanan atas memuat tujuan surat.
2) Batang Tubuh Surat Usulan Cuti PNS
a. Orang yang mengajukan cuti dengan rincian Nama, NIP, Pangkat/ Gol,
Jabatan dan Unit Kerja.
b. Bahan pertimbangan Formulir permohonan cuti, surat pelimpahan tugas
pegawai, fotocopy Karpeg, fotocopy SK CPNS DAN PNS, fotocopy SK
Pangkat Terakhir,DP3/ SKP terakhir, Surat Keteranag bersalin dari
pemerintah.
3) Kaki Surat memuat Tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama lengkap
Format Usulan Cuti (Khusus PNS)

DINAS KESEHATAN
Z-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
Palembang, ………….. 20..

Sifat :………. Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 7 (Tujuh)Berkas Provinsi Sumatera Selatan
Hal : Usulan Cuti ……………. di-
Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Cuti ……….. Pegawai Negeri Sipil RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan atas nama :
Nama : ………………………
NIP : …………………………
Pangkat/Golongan : ………………..,……..
Jabatan : ………………….

1. Formulir permohononan cuti
2. Surat pelimpahan tugas pegawai
3. Fotocopy Karpeg
4. Fotocopy SK CPNS dan PNS
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
6. DP-3/SKP terakhir
7. Surat Keterangan bersalin dari dokter pemerintah.
Demikianlah surat usulan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti dan dipergunakan
sebagaimanamestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Palembang, …………..20….
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
25. Surat Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional (Khusus PNS)
1) Kepala Surat
Penomoran seperti surat biasa.
2) Batang Tubuh Surat Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional
a. Memuat yang mengajukan usulan tersebut dengan rincian Nama, NIP,
Pangkat/ Gol, Jabatan dan Unit Kerja.
b. Bahan pertimbangan Surat Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional yaitu
fotocopy SK CPNS DAN PNS, fotocopy SK Pangkat Terakhir,DP3/ SKP
dua tahun terakhir, Ijazah terakhir dilegalisir, SK Jabatan Fungsional
terakhir, PAK terakhir Asli dan SK Mutasi.
3) Kaki Surat memuat Tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama lengkap
Format Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional

DINAS KESEHATAN
AA-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
Palembang,………..20..
Kepada
Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Sifat :………….. Provinsi Sumatera Selatan
L Lampiran : 7 (Tujuh)Berkas di-
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional Pegawai Negeri
Sipil RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan di bawah ini
Nama : ……………………..
NIP : ……………………..
Pangkat/Golongan : ..…………………….
Jabatan : ………………………
1. SK CPNS/PNS
2. SK Pangkat Terakhir
3. DP3/SKP dua tahun terakhir
4. Ijazah terakhir dilegalisir
5. SK Jabatan Fungsional terakhir
6. PAK Terakhir Asli
7. SK Mutasi

….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
26. Surat Usulan Penerbitan Angka Kredit (Khusus PNS)
1) Kepala Surat
2) Batang Surat Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional berisi yang
mengajukan usulan tersebut dengan rincian Nama, NIP, Pangkat/ Gol,
Jabatan dan Unit Kerja.
3) Bahan pertimbangan Surat Usulan Penrbitan Angka Kredit yaitu fotocopy
SK CPNS DAN PNS, fotocopy SK Pangkat Terakhir, DP3/ SKP dua tahun
terakhir, SK Jafung terakhir, PAK terakhir asli.
4) Kaki Surat Usulan Penerbitan Angka memuat nama lengkap Direktur
RSUD Siti Fatimah disertai NIP dan Jabatan.
Format Surat Usulan Penerbitan Angka Kredit (Khusus PNS)

DINAS KESEHATAN
AB-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
Palembang,………….20…

Sifat :……………………. Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 5 (Lima)Berkas Provinsi Sumatera Selatan
Hal : Usulan Penerbitan Angka Kredit di-
Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Penerbitan Angka Kredit Pegawai Negeri Sipil
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan di bawah ini :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat/Golongan : …………..………….
Jabatan : ………………………
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen berikut :
1. Fotokopi SK CPNS/PNS
2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
3. Fotokopi DP-3/SKP (2 tahun terakhir)
4. Fotokopi SK Jafung terakhir
5. PAK terakhir asli

….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
27. Surat Permohonan Pembebasan Sementara sebagai Jabatan Fungsional
1) Sebelah kiri surat bagian atas memuat Hal , nama dan NIP .
2) Sebelah kanan bagian atas memuat tujuan surat.
3) Surat Permohonan Pembebasan Sementara sebagai Jabatan Fungsioanal
berisi yang mengajukan usulan tersebut dengan rincian Nama, NIP,
Pangkat/ Gol, Jabatan dan Unit Kerja.
4) Mengajukan permohonan Pembebasan Sementara sebagai Jabatan
Fungsional karena telah diangkat dalam jabatan baru.
5) Kaki Surat Permohonan Pembebasan Sementara sebagai Jabatan
Fungsional memuat nama lengkap pemohon.
Format Surat Permohonan Pembebasan Sementara

sebagai Jabatan Fungsional

DINAS KESEHATAN
AC-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
Perihal : Permohonan Pembebasan Sementara

Kepada
Sebagai Jabatan Fungsional ………… Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Prov. Sumsel
a.n. …………………………… di-
NIP. ……………………….. Palembang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………..
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ……………………….
Jabatan : ………………………
Unit Kerja : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Sumsel
Mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas yaitu Permohonan

Pembebasan Sementara Sebagai ………………………. Karena
Berdasarkan SK Gubernur Sumatera Selatan
Nomor : ……………………………… telah diangkat dalam jabaran baru
sebagai ………………………………… pada RSUD Provinsi Sumatera
Selatan.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Palembang,………… 20…
Pemohon,
28. Surat Keterangan Atasan (Khusus PNS)
1) Kepala surat
Pada bagian tengah kertas memuat kata Surat Keterangan Atasan yang
ditulis dengan huruf kapital. Dibawah nya nomor surat.
2) Batang Tubuh Surat Keterangan atasan memuatyang memberi keterangan
dengan rincian nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan Instansi. Dan menerangkan
yang diberi keterangan dengan rincian nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan
Instansi. lalu menerangakn atasan langsung dari yang bersangkutan dengan
rincian nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan Instansi.
3) Kaki Surat Keterangan Atasan memuat Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun Surat,
nama Jabatan, nama lengkap pemberi keterangan, Gol. / Ruang, dan NIP.
Format Surat Keterangan Atasan

DINAS KESEHATAN
AD-mail: rsudprovsum sel@gmail .com
SURAT KETERANGAN ATASAN

Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………….
NIP : ………………………
Pangkat/Golongan : ………………………….
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Instansi :Dinas Kesehatan Provinsi Sumsel
Dengan ini menerangkan :
Nama : ………………………..
NIP : ……………………….
Pangkat/Golongan : ………….……………
Jabatan : ……………………….
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
Yang bersangkutan tersebut adalah Aparatur Sipil Negara pada RSUD Siti Fatimah
sebagai …………………………………………RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan, dengan atasan langsung :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat/Golongan : ……………………….., ………….
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumsel
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang,………20….
Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Sumatera Selatan
Dra. Lesty Nurainy, Apt. M.Kes

Pembina Utama Muda. IV/e
NIP. 19620707 198903 2 002
29. Usulan Pembuatan Kartu Pegawai (Karpeg) Khusus PNS
1) Kepala Surat
a. Sebelah kiri surat bagian atas Nomor, Lampiran dan Hal
b. Sebelah kanan bagian atas memuat tujuan surat.
2) Surat Usulan Pembuatan Kartu Pegawai berisi yang mengajukan usulan
tersebut dengan rincian Nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan Keterangan
pembuatan kartu pegawai.
3) Mengajukan bahan pertimbangan yaitu fotocopy SK CPNS/ PNS, Sertifikasi
Prajabatan, pas foto hitam putih ukuran 2 x 3.
5) Kaki Usulan Pembuatan Kartu Pegawai Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun Surat,
nama Jabatan, nama lengkap pemberi keterangan, Gol. / Ruang, dan NIP.
Format Usulan Pembuatan Kartu Pegawai

DINAS KESEHATAN
AE-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com

Sifat :…………………… Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 3 (Tiga)berkas Provinsi Sumatera Selatan
Hal : Usulan Pembuatan Kartu Pegawai di-
Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Kartu Pegawai pegawai RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan atas nama :
No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan
1. ….…………………… ….……,….. ….………… Pembuatan

NIP. ………………… Kartu
Pegawai
2. ….……………………… ….……,….. ….………… Pembuatan

NIP. ………………… Kartu
Pegawai

1. Fotokopi SK CPNS / PNS
2. Fotokopi Sertifikat Prajabatan
3. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 2 x 3
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
30. Usulan Kenaikan Gaji Berkala (Khusus PNS)
1) Sebelah kiri surat bagian atas Nomor, Lampiran dan Hal

2) Sebelah kanan bagian atas memuat tujuan surat.
3) Surat Usulan Kenaikan Gaji Berkala berisi yang mengajukan usulan tersebut
dengan rincian Nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan Keterangan Berkala
berikutnya.
4) Mengajukan bahan pertimbangan yaitu SK Pangkat terakhir, SK Berkala terakhir,
DP 3 SKP Tahun terakhir, dan SK Mutasi.
5) Kaki Usulan Pembuatan Kartu Pegawai Tempat pembuatan surat,Tanggal, Bulan
dan Tahun Surat, nama Jabatan, nama lengkap Direktur RS, Gol. / Ruang, dan
NIP.
Format Usulan Kenaikan Gaji Berkala

DINAS KESEHATAN
AF- mail: rsudprovsu msel@gm ail.com

Sifat :…………. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 4 (Empat)Berkas Provinsi Sumatera Selatan
Hal : Usulan Kenaikan Gaji Berkala di-
Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Kenaikan Gaji Berkala Untuk Kenaikan
Periode Berikutnya Pegawai Negeri Sipil RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
atas nama :
No Nama/NIP Pangkat/ Jabatan Ket. Berkala

Gol Berikutnya
1. ….……………………. ….,….. ….………………… tgl/bln/tahun
NIP. …………………
2. ….……………………. ….,….. ….………………… tgl/bln/tahun
NIP. …………………

2. SK Berkala Terakhir
3. DP-3/ SKP Tahun Terakhir
4. SK Mutasi
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
31. Usulan Pembuatan Kartu Suami dan Kartu Istri
1) Kepala Surat
a. Sebelah kiri surat bagian atas memuat Nomor, Lampiran dan Hal.
2) Batang Tubuh
a. Memuat yang mengajukan usulan tersebut dengan rincian Nama, NIP,
Pangkat/ Gol, Jabatan dan Keterangan Pembuatan Kartu Suami atau Istri.
b. Mengajukan bahan pertimbangan yaitu SK CPNS/PNS, Fotocopy Surat
Nikah, pas foto ukuran 2 x 3 = 4 lembar, formulir 1A.
3) Kaki Usulan Pembuatan Kartu Suami dan Kartu Istri Tempat pembuatan
surat,Tanggal, Bulan dan Tahun Surat, nama Jabatan, nama lengkap Direktur RS,
Gol. / Ruang, dan NIP.
Format Usulan Pembuatan Kartu Suami dan Kartu Istri

DINAS KESEHATAN
AG-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019 Provinsi Sumatera Selatan
Sifat :……….. di-
Lampiran : 4 (Empat)Berkas Palembang
Hal : Usulan Pembuatan Kartu Suami dan
Kartu IstrI
Bersama ini kami sampaikan Usulan Pembuatan Kartu Suami dan Kartu Istri Pegawai
Negeri Sipil RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan atas nama:
N Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan

o
1. ….…………………….. ….…, …. ….………………….. Pembuatan
NIP. ………………… Kartu Istri
1. Fotokopi SK CPNS/PNS
2. Fotokopi Surat Nikah
3. Pas Foto ukuran 2 x 3 sebanyak 4 (lembar)
4. Formulir 1.A
….…………………………..
Pangkat/Gol
NIP.……………………….
32. Usulan Kenaikan Pangkat Regular
1) Kepala
a. Sebelah kiri surat bagian atas memuat Tempat pembuatan surat,Tanggal,
Bulan dan Tahun Surat Nomor, Lampiran dan Hal
2) Batang Tubuh
a. Surat Usulan Kenaikan Pangkat Regular berisi yang mengajukan usulan
tersebut dengan rincian Nama, NIP, Pangkat/ Gol, Jabatan dan Unit Kerja.
b. Mengajukan bahan pertimbangan yaitu SK CPNS/PNS, SK Pangkat
Terakhir, SK Kenaikan Gaji berkala, Kartu Pegawai, SKP dua tahun terakhir,
ijazah terakhir, surat keterangan atasan langsung, SK mutasi, SK Jabatan,
SK Pelantikan , SPMT.
3) Kaki surat Usulan Kenaikan Pangkat Regular adalah nama Jabatan, nama
lengkap Direktur Rumah Sakit, Gol. / Ruang, dan NIP.
Format Surat Usulan Kenaikan Pangkat Regular

DINAS KESEHATAN
AH-mail: rsudprovsu msel@gm ail.com
Palembang, ……….20……
Kepada
Nomor : 001/001/5.1/RSUD-SF/III/2019 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Sifat :…………… Provinsi Sumatera Selatan
Lampiran : 9 (Sembilan)Berkas di-
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat Reguler Palembang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Kenaikan Pangkat Reguler Pegawai Negeri
Sipil RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan di bawah ini :
Nama : …………………….
NIP : ……………………
Pangkat/Golongan : ………..………….
Jabatan : ……………………..
1. SK CPNS/PNS
3. SK Kenaikan Gaji Berkala
4. Kartu Pegawai (Karpeg)
5. SKP dua tahun terakhir
6. Ijazah terakhir
7. Surat Keterangan Atasan Langsung
8. SK Mutasi
9. SK Jabatan. SK Pelantikan, SPMT

….…………………………..
Pangkat/Gol
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
Penerapan Tata Persuratan di Lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi

Sumatera Selatan harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus

dilaksanakan dengan cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi, dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perubahan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan komunikasi resmi.
4. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
5. Penggandaan/ salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan dinyatakan dengan memberi alamat yang dimaksud dalam
tembusan. Untuk Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
6. Tembusan surat disampaikan ke unit terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggungjawab.
7. Tingkat Keamanan
Sangat Rahasia disingkat SR tingkat keamanan tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan
negara;
a.Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya

memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasibangsa;
b.Surat penting disingkat P merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapatkan perhatian penerima surat;
c. Surat konfidensial disingkat K merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
d.Surat biasa disingkat B merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak;
e. Surat dengan keamanan tertentu harus dijaga tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika dicopy, cap tingkat keamanan harus
sama dengan warna asli.
8. Tingkat Kecepatan Penyampaian
Kecepatan Penyampaian :
a.Amat segera/kilat surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan

pada hari yang sama dengan batas waktu 24jam;
b.Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam ;
c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
sesuai denganjadwal perjalanan kurir batas waktu 5 harikerja.
9. Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit

pengelola. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
a) Ukuran dan jenis kertas
1. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan

sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan dalam penulisan surat dinas dan format
yang telah ditentukan adalah HVS 70 gram dengan ukuran kertas
215x 330 mm.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk format kertas yang telah
ditentukan adalah A4 (210x 297 mm).
c. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung jenis surat.
2. Jenis kertas
Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas F4 putih (70 – 80gram).
a. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan

perundang-undangan yang pengetikannya menggunakan
komputer, menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 11 atau 12 dan
spasi 1 sampai dengan 1,5 sedangkan untuk naskah dinas
pembentukan peraturan perundang-undangan menggunakan
bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 11 – 12 dan spasi
1 – 1,5.
b. Ruang tepi(margin)
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1,5

spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas
sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kertas;

3. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kertas;
4. Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kertas.
b) Pembubuhan Paraf
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas

yang menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang
didistribusikan). Naskah dinas yang ditandatangan oleh direktur
pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pimpinan unit
eselon IV.
c) Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,

dan untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf
dan tanda tangan berwarna biru tua atau hitam.
11. Garis Kewenangan dan Penandatanganan
Penggunaan Garis Kewenangan Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi

Sumatera Selatan bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam rumah sakit. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan wewenang.
Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas

adalah sebagai berikut :
a) Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/

dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam

surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, disposisi, tanggung
jawab pejabat yang melimpahkan;
b. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung
dari pelimpahan jenjang pertama;
c. Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada
pada pejabat yang diatasnamakan.
b) Untuk Beliau (u.b)
Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi
kuasa memberi mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b.
digunakan setelah a.n.
c) Pelaksana Tugas (Plt)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt)
adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang

menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.
d) Pelaksana Harian (Plh)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh) adalah

sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang

menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
pejabat sementara yang menggantikan.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat

yang definitif kembali ketempat.
12. Stempel, Kop dan Pulpen
A. Stempel
a. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan

tinta berwarna ungu atau biru dan dibubuhkan pada bagian kiri
dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
b. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus
dibubuhkan paraf koordinasi secara hirarkis dan tanggal paraf.
c. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran.
d. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran
luar, garis lingkaran tengah, garis lingkaran dalam dan isi
stempel.
1) Ukuran stempel perangkat daerah yaitu:
a. Garis lingkaran luar 4cm.
b. Garis lingkaran tengah 3,8cm..
c. Garis lingkaran dalam 2,7cm
d. Jarak antara dua garis maksimal 1cm.
2) Gambar :
B. Kop Naskah Dinas
a. Kop Naskah Dinas memuat lambang daerah ditempatkan dibagian kiri

atas, sebutan pemerintah Provinsi Sumatera Selatan (Ukuran 12),
Dinas Kesehatan (Ukuran 12), Badan Layanan Umum Daerah (Ukuran
11), nama RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan (Ukuran 16),
alamat, kode pos no. telp, no. fax, e-mail dan website ( Ukuran 9).
b. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama

UPTD adalah 3 :4.
c. Jenis huruf dalam kop naskah dinas Times New Roman.
14. Penomoran
a. Penomoran naskah dinas mengacu pada pedoman klasifikasi arsip

sesuai dengan peraturan.
b. Penomoran naskah dinas keluar terdiri dari enam bagian, bagian

pertama menerangkan nomor klasifikasi arsip, bagian kedua
menerangkan nomor urut surat dari urusan umum, bagian ketiga
menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian
keempat menerangkan nama UPTD, bagian kelima menerangkan bulan
surat, dan bagian keenam menerangkan tahun terbit.
c. Untuk naskah dinas internal penomoran terdiri dari lima bagian pertama
menerangkan klasifikasi arsip,bagian kedua menerangkan nomor urut
dari unit instalasi bagian ketiga menerangkan kode unit atau instansi
yang mengeluarkan,bagian keempat menerangkan nama UPTD, dan
bagian keenam menerangkan tahun terbit.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
1. Demikianlah pedoman tata naskah ini dibuat untuk dijadikan acuan

dalam penyelenggaraan surat menyurat di lingkungan RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
2. Pedoman ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, merupakan

kesatuan pada lampiran keputusan ini dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimanamestinya.

Tata Naskah Rsud Siti Fatimah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud Siti Fatimah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a) bahwa diperlukan penyesuaian pada Surat Keputusan

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

KEDUA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan Direktur ini

Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi

Tata naskah di lingkungan rumah sakit RSUD Siti Fatimah Provinsi

Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Siti Fatimah Provinsi

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan dalam

7. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk pengaturan

a. Susunan dan bentuk produk - produk hukum berupa regulasi.

Untuk memberikan gambaran secara terperinci mengenai jenis naskah

a) Naskah Yang Dirumuskan Dalam Dalam Bentuk Peraturan

A) Susunan dan Bentuk Produk - Produk Hukum Berupa Regulasi :

B) Susunan Naskah Yang Bersifat Pengaturan

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

b) Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan Bukan Dalam Bentuk Produk

3) Surat Perintah Tugas

4) Surat Perintah Perjalanan Dinas

9) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

13) Surat pengantar

14) Lembar Disposisi

15) Nota Dinas

16) Berita Acara

17) Telaahan Staf

19) Daftar Hadir

20) Sertifikat Pelatihan

22) Surat Pelimpahan Tugas

23) Surat Permohonan Penandatanganan SKP & P2KP

Susunan dan bentuk produk hukum berupa Regulasi

Tahun Penerbitan Surat

Singkatan RSUD Siti Fatimah

No. Urut Penerbitan

a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis

Format Naskah Keputusan Direktur

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

No. Urut surat

2) Isi Naskah Perjanjian

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 001/001 /6.1/RSUD-SF/2019

I. ……………………………. “PIHAK PERTAMA”.

II. ……………………………. “PIHAK KEDUA”.

Pihak kedua pihak pertama

Nama Jelas Nama Jelas

Susunan naskah yang dirumuskan dalam bentuk pengaturan:

3) Tata Aturan Penulisan

4) Untuk Seluruh Jenis Pedoman Unit menjadi satu dengan Pedoman

5) Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan dokumen Pedoman

6) Standar Isi Pedoman Pelayanan

7) Standar Isi Pedoman Pengorganisasian

8) Standar Isi Pedoman Kerja

5. Standar Prosedur Operasional (SPO)