Pedoman Tata Naskah Terbaru

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS REMAJA
Jl.Mayjend Sutoyo No.29 Samarinda 75117
Telepon (0541) 7772623Email : puskesmas_remaja@yahoo.com
TATA NASKAH
No.01/PEDOMAN-ADMEN/2019
Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Tanggal
: 30 April 2019
Pembuatan
Jumlah Halaman : 107 (Seratus Tujuh) Halaman
Dibuat oleh :
Nama Hasniar, A. Md.KG

Jabatan Sekretariat Tim Mutu
Diperiksa oleh : Disahkan oleh :
Nama drg. Siti Fathonah Nama dr. Helsis Simbolon

Jabatan Ketua Tim Mutu Jabata Kepala Puskesmas
n
Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia PUSKESMAS REMAJA dan tidak
boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari Kepala Puskesmas REMAJA.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
sehingga Panduan Tata Naskah ini dapat tersusun dalam rangka peningkatan efisiensi
dan perwujudan tertib administrasi penyelenggaraan manajemen puskesmas Remaja
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
188.4/005/100.02.012mengacu pada Peraturan Walikota Samarinda nomor 17 tahun
2011 tentang Tata Naskah Dinas, dan Pedoman Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dan
Pedoman Dinas Kesehatan Kota Samarinda tahun 2017 tentang Penyusunan
Dokumen internal Puskesmas dalam persiapan Akreditasi. Terdapat juga masukan dari
surveyor akreditasi yang sudah disepakati di internal puskesmas yang sudah
disesuaikan dengan kebutuhan puskesmas dan digunakan sebagai acuan.
Panduan Tata Naskah ini digunakan sebagai acuan pengelolaan tata naskah
dan acuan pembuatan tata naskah dokumen manajemen Puskesmas Remaja yang
meliputi jenis dan format naskah, penyusunan naskah, tata surat, penggunaan lambing
dan cap puskesmas termasuk pengendalian dokumen puskesmas Remaja.
Dengan melaksanakan panduan tata naskah ini, diharapkan tercipta tertib
administrasi, efisiensi dan efektifitas komunikasi tulis lintas program maupun lintas
sektor dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Jika di kemudian hari terdapat perubahan yang mengacu kepada peraturan
walikota dan panduan tata naskah dinas kesehatan demi perbaikan maka panduan ini
juga akan mengikuti.
Demikian dan tidak lupa kami mengucapkan terima kasih atas bantuan berbagai
pihak dalam penyusunan panduan ini.
Samarinda, 30 April 2019
Sekretariat Tim Mutu
UPT PUSKESMAS REMAJA 1

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR...................................................................................................1
DAFTAR ISI................................................................................................................2
BAB I.DEFINISI..........................................................................................................2
BAB II.RUANG LINGKUP..........................................................................................2
BAB III.TATA LAKSANA...........................................................................................2
A. Tata Naskah.................................................................................................2
B. Surat Masuk.................................................................................................1
C. Surat Keluar.................................................................................................3
D. Kebijakan......................................................................................................3
E. Manual Mutu.................................................................................................3
F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas...........................................................4
G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan......................................8
H. Pedoman/ Panduan.....................................................................................9
I. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan...........................................................3
J. Standar Operasional Prosedur (SPO).........................................................3
K. Rekaman......................................................................................................4
BAB IV.DOKUMENTASI............................................................................................3

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem dokumentasi dalam proses pelaksanaan implementasi akreditasi di
puskesmas sebagai FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksannaan dan penerapan dari suatu kebijakan, program dan kegiatan dan
merupakan persyaratan akreditasi di FKTP.
Dokumen secara garis besar di FKTP di bagi dua bagian yaitu : Dokumen internal
dan Dokumen eksternal. Dokumen tersebut yang akan di gunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan di
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (FKTP).
B. TUJUAN
1. Umum
Terciptanya penyelenggaraan manajemen Puskesmas yang tertib administrasi,
efisiensi dan efektifitas komunikasi tulis Puskesmas Remaja.
2. Khusus
Tersedianya panduan bagi Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Remaja
dalam menyusun dokumen-dokumen sebagai komunikasi tertulis dalam
pelayanan kesehatan maupun program program Puskesmas demi tercapainya
peningkatan mutu yang berkesinambungan.
C. SASARAN
1. Kepala UPT. Puskesmas Remaja
2. Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan UPT. Puskesmas Remaja
3. Tim Mutu UPT. Puskesmas Remaja
D. ASAS
Asas tata naskah terdiri atas :
1. Asas Efisien dan Efektif
Yaitu penyelenggaraan naskah dinas diselenggarakan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah

dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan melalui tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas
Yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Yaitu penyelenggaran tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
6. Asas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
subtansi.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah terdiri atas :
1. Prinsip Ketelitian
Yaitu tata naskah diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah Bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Prinsip Kejelasan
Yaitu tata naskah diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip Singkat dan Padat
Yaitu tata naskah diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
4. Prinsip Logis
Yaitu tata naskah diselenggarakan secara runtut dan logis dan menyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efekktif.

E. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Panduan Tata Naskah meliputi:
1. Ketentuan Penyusunan Naskah

2. Surat Masuk
3. Surat Keluar
4. Kebijakan
5. Manual Mutu
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
8. Pedoman/Panduan
9. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
10. Standar Prosedur Operasional (SPO)
11. Pengendalian Dokumen
F. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang manajemen
Puskesmas
5. Peraturan Walikota Samarinda Nomor 17 tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (PUSKESMAS) untuk memenuhi standar akreditasi.
Jenis dokumen internal puskesmas antara lain :
- Surat keputusan ( SK ) Kepala Puskesmas
- Pedoman pelaksanaan kegiatan puskesmas
- Kerangka acuan kegiatan
- Standar prosedur operasional ( SPO )
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
PUSKESMAS dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di PUSKESMAS tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut dak
merupakan persyaratan. Contoh jenis dokumen eksternal antara lain :
i. Undang – Undang
ii. Peraturan Pemerintah
iii. Peraturan Menteri
iv. Buku pedoman pelaksanaan kegiatan
v. Petunjuk teknis, dll.

B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PEMANFAATAN DAN PENYIMPANAN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan di simpan di
ruang sekretariat mutu.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar PUSKESMAS digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN POKJA

1. Penyelenggaraan Manajemen
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SPO),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
- Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
- Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
- Matriks RUK

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SPO),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
danPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH
A. KETENTUAN PENYUSUNAN NASKAH

Berdasarkan Peraturan Walikota Samarinda Nomor 17 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas, maka ketentuan-ketentuan yang diatur dalam tata naskah sebagai
berikut :
1.Penggunaan jenis font, Ukuran dan Spasi

- Jenis Font : Arial
- Ukuran : 12 atau sesuai dengan kebutuhan
- Spasi : 1,5
2.Jenis,Ukuran, Warna dan Kualitas Kertas

 Kertas yang digunakan adalah HVS
 Ukuran Kertas Folio/F4 (215 x 330 mm)
 Warna Putih dengan Kualitas Baik
3. Warna Tinta untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna BIRU
TUA
4. Kop Naskah Dinas untuk UPT memuat sebutan Pemerintah Kota Samarinda,
nama induk satuan kerja perangkat daerah, Nama UPT, alamat, Nomor Telepon,
Nomor faksimile, website, Email dan kode pos.
Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas :
a. Ukuran Huruf : Dilakukan Penebalan Huruf (Bolt)
a. PEMERINTAH KOTA SAMARINDA huruf kapital ukuran 14
b. DINAS KESEHATAN huruf kapital ukuran 18
c. UPT. PUSKESMAS REMAJA huruf kapital ukuran 18
d. Alamat Puskesmas huruf kecil ukuran 12
b. Margin: Tengah ( Center )
Contoh :

DINAS KESEHATAN

5.Ukuran Margin yang digunakan adalah atas,bawah,kiri,dan kanan : 2,54 cm
6. Paraf dan penulisan nama
Pembubuhan Paraf Hierarkhis.
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk
bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf
tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah
setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran : surat,
nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
7. Kode Klasifikasi Surat
Kode klasifikasi surat khusus untuk lingkungan Puskesmas Remaja yang sering
digunakan adalah :

00 Lambang
1
.1 Garuda
.2 Bendera Kebangsaan
.3 Departemen
.4 Provinsi
.5 Kabupaten/Kota
00 Tanda Kehormatan/Penghargaan
2
.7 Penghargaan Lainnya
00 Hari Raya / Besar

3
.1 Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dsb
.2 Hari Raya Keagamaan
.3 Hari Ulang Tahun
00 Ucapan
4
.1 Terima Kasih
.2 Ucapan Selamat
.3 Ucapan Belasungkawa
.4 Ucapan-ucapan lainnya
.5 Spanduk
00 Undangan
5
00 Tanda Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Pejabat Pemerintah

7
01 Gedung Kantor
1
.2 Aula, Ruangan Serba Guna
.3 Ruang Rapat
01 Mess / Guest House

3
.1 Penginapan
.2 Mess, Wisma, Hotel
.3 Akomodasi
01 Jasa Air
4
01 Jasa Listrik
5
01 Jasa Telehone
6
01 Keamanan/Ketertiban Kantor
7
B. SURAT MASUK
Surat masuk adalah surat yang diterima oleh Puskesmas yang dikirim dari instansi
atau UPT lain, Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :
a. Penerimaan surat masuk,
b. Pencatatan buku agenda surat masuk
c. Mendisposisi suratdalam lembar didisposisi yang terdiri dari instansi yang
mengirim, nomor surat, tanggal surat, tanggal diterima, nomor agenda,sifat
surat, dan perihal
d. Memasukan surat yang telah disposisisi ke ruang Kepala Puskesmas
e. Meneruskan surat yang telah disposisi oleh atasan kepada tujuan disposisi
dan apabila disposisi tertulis arsip, maka surat akan diarsipkan sesuai isi
surat, jika surat ditujukan ke pemegang program maka pihak tata usaha akan
memfotokopikan dan diberikan kepada tujuan surat sesuai disposisi
f. Surat masuk diarsipkan pada ruang tata usaha
C. SURAT KELUAR

Surat Keluar adalahsurat yang dibuat/ dikeluarkan oleh PUSKESMAS untuk
diberikan kepada pihak lain, baik kepada perorangan maupun Instansi lain.
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat dibuat dan diparaf oleh Kasubbag tata usaha sebagai tanda
surat tersebut telah diteliti kebenaranya melalui alur koreksi paragraf,
kemudian ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
b. Setelah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas , lalu diberi diberi stampel
dan diberi amplop
c. Surat asli dikirim sesuai dengan tujuan serta menggunakan buku ekspedisi
sebagai bukti bahwa surat sudah dikirim.
d. Surat keluar yang akan dikirim diketik dua rangkap, dimana satu surat akan
dikirim sesuai tujuan dan satu surat sebagai arsip keluar
Sistematika Penulisan surat keluar sebagai berikut :
1. Penulisan :
a. Ukuran Kertas : Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12 atau sesuai dengan kebutuhan
d. Spasi : 1,5
e. Margin : atas,bawah,kanan,kiri (2,54 Cm)
2. Menggunakan Heading / Kop Surat
b. PEMERINTAH KOTA SAMARINDA huruf kapital ukuran 14
c. DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA huruf kapital ukuran 18
d. UPT PUSKESMAS REMAJA huruf kapital ukuran 18
e. Alamat Puskesmas huruf kecil ukuran 12
f. Margin : Tengah ( Center )
g. Logo : Pemerintah Kota Pojok kanan atasPuskesmas Pojok kiri atas
Jenis-jenis surat keluar
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya
Susunan Surat biasa terdiri atas :
 Kepala surat biasa terdiri dari
i. Nama Tempat ditetapkan

ii. Tanggal,Bulan, dan Tahun
iii. Pejabat/Alamat yang dituju
iv. Nomor Surat
v. Sifat surat
vi. Lampiran surat
vii. Hal Surat
 Isi Surat Biasa
Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
 Bagian Akhir Surat Biasa Terdiri dari :
i. Nama Jabatan
ii. Tanda tangan Kepala Puskesmas
iii. Nama Kepala Puskesmas,pangkat, dan NIP
iv. Stempel PUSKESMAS
v. Tembusan
Contoh Bentuk/model surat biasa sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth. …………………………
Sifat : ……………………………
Lampiran : di -
Hal : ………………… ..………………
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kepala UPT
Nama Kepala Puskesmas

Pangkat dan Golongan
NIP
b. Surat Keterangan

Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
Kepala Puskesmas/Dokter Puskesmas sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
 Kepala Surat Keterangan terdiri dari
i. Kata “Surat Keterangan” ditempatkan di bagian tengah lembar surat
ii. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
 Isi Surat Keterangan terdiri dari
i. Nama,NIP,Jabatan yang menerangkan
ii. Nama,NIP,Pangkat/Golongan,Jabatan,dan alamat sesuai identitas
uang diperlukan dari pihak yang diterangkan
iii. Maksud keterangan
 Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri dari
i. Nama Tempat
ii. Tanggal,Bulan dan Tahun
iii. Tanda tangan Kepala Puskesmas
iv. Nama Jabatan
v. Nama Jelas Kepala Puskesmas
vi. Pangkat/Golongan dan NIP
vii. Stempel PUSKESMAS
viii. Tembusan
Contoh Bentuk/model Surat Keterangan sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor :440/……./100.02.012
Yang bertanda tangan di bawahini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS REMAJA
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ………………../NIP…………………….
b. Pangkat/Golongan : ………………./………………………….
c. Jabatan : …………………………………………...
Maksud : …………………………………………….
…………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala UPT

NIP
c. Surat Undangan

Surat Undanganadalah naskah dinas dari PUSKESMAS berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
 Kepala Surat Undangan Terdiri dari :
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas
ii. Alamat undangan yang ditujukann ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun
iii. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara
vertical,ditempatkan disebelah kiri atas.
 Isi Surat Undangan terdiri atas :
i. Maksud dan Tujuan
ii. Hari penyelenggaraan
iii. Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
iv. Acara yang akan diselenggarakan
v. Tulisan Penutup
 Bagian Akhir Surat Biasa Terdiri atas:
i. Nama Kepala Puskesmas
ii. Tanda tangan Kepala Puskesmas
iii. Nama Jelas Kepala Puskesmas,Pangkat, golongan dan NIP
iv. Stempel
v. Catatan yang dianggap perlu
Contoh Bentuk/model surat undangan sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 005/……../100.02.012Yth. …………………………
Sifat : ……………………………
Lampiran : di -
Hal : Undangan ………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
Hari : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Pukul : …………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………..
Acara : …………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………
Kepala UPT

NIP
Catatan :
.…………………………………………………
.…………………………………………………
d. Surat Pengantar

Surat Pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
Susunan Surat Pengantar terdiri atas :
 Kepala Surat Pengantar Terdiri atas :
i. Nomor
ii. Instansi yang dituju
iii. Tulisan “SURAT PENGANTAR” ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dan menggunakan huruf kapital
 Isi Surat Keterangan terdiri atas :
i. Kolom Nomor Urut
ii. Kolom Nama berkas yang dikirim
iii. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
iv. Kolom Keterangan
 Bagian Akhir Surat Biasa Terdiri atas:
i. Nama Tempat
ii. Tanggal,Bulan dan Tahun
iii. Tanda tangan Kepala Puskesmas
iv. Nama Jabatan
v. Nama Jelas Kepala Puskesmas
vi. Pangkat/Golongan dan NIP
vii. Stempel PUSKESMAS
Contoh Bentuk/model surat pengantar sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada,
Yth. ………………………
……………………...
di –
Samarinda
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.4/ /100.02.012
NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Kepala UPT

NIP
e. Surat Perjanjian

Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Susunan
 Surat Perjanjian terdiri atas :
I. Kepala Surat Perjanjian;
II. Isi Surat Perjanjian;
III. Bagian Akhir Surat Perjanjian.
 Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
I. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
II. Nomor, Tanggal dan Tahun;
III. Tulisan “Tentang”;
IV. Judul Surat Perjanjian.
 Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
I. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
II. Nama, Pangkat, NIP (Bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
III. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;\
IV. Saksi Hukum;
V. Penyelesaian-penyelesaian.
 Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
I. Tulisan “Pihak ke ...............”;
II. Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
III. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
IV. Materai;\
V. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
VI. Pangkat dan NIP bagi PNS;
VII. Stempel Jabatan/Instansi;
VIII. Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)
Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS REMAJA

SURAT PERJANJIAN
NOMOR:197/………./100.02.012
TENTANG
................................................................................................... .......................................
.............................................................
Pada hari ..........., Tanggal ................, Bulan ................ dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ................................................................................................................. ....
.................................................................... PIHAK KE I
2. .................................................................................................................. ...
..................................................................... PIHAK KE II
Pasal ……..
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................................................(isi perjanjian)
Pasal .....
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK I
NAMA JELAS NAMA JELAS
f. Surat Perintah Tugas

Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
Susunan
 Surat Perintah Tugas terdiri atas :
I. Kepala Surat Perintah Tugas;
II. Isi Surat Perintah Tugas;
III. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
 Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
I. Tulisan “Surat Perintah Tugas”;
II. Nomor dan Tahun;
 Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
 Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
I. Nama tempat;
II. Tanggal, bulan dan tahun;
III. Nama Jabatan;
IV. Tanda tangan pejabat yang memberikan tugas;
V. Nama Jelas Pejabat;
VI. Pangkat dan NIP bagi PNS;
VII. Stempel jabatan/Instansi;
VIII. Tembusan.
Penandatanganan
 Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
Jl.Mayjend Sutoyo No.29 Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai Pinang
Telepon (0541) 7803845Kode Pos 75117 Email: puskesmas_remaja@yahoo.com
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 090.1/……./100.02.012
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di Samarinda
pada tanggal ..........................
Kepala UPT. Puskesmas Remaja
NAMA
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
Susunan
 Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
I. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
II. Isi Surat Surat Perintah Perjalanan Dinas;
III. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
 Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
I. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah
lembar isi naskah;
II. Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”;
III. Tulisan “Nomor” diketik secara simetris dibawah kata “SPPD”.
 Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
I. Nama Jabatan yang memberikan perintah;
II. Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
III. Jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
IV. Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
V. Lama perjalanan dinas;
VI. Maksud perjalanan dinas;
VII. Perhitungan biaya perjalanan dinas;
VIII. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
 Bagian Akhir Surat Perintah Perjalana Dinas terdiri atas :
I. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
II. Nama Jabatan pemberi perintah;
III. Tandatangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
IV. Stempel Jabatan/Instansi;
V. Nomor “Lembar ke : ….” Diketik paling bawah sebelah kiri.
 Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas.
Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS REMAJA
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
Nomor : ................................
Pejabat yang memberi
Perintah :
Nama / NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan
perjalanan dinas :
Jabatan, Pangkat dan
Golongan dari Pegawai yang
Diperintahkan :
Perjalanan dinas yang
Diperintahkan : Dari :
Ke :
Transportasi menggunakan :
Perjalanan Dinas : Selama (…..) hari
Direncanakan Dari tanggal : .........................
s/d Tanggal : .........................
Maksud mengadakan
Perjalanan :
Perhitungan biaya
Perjalanan : Atas beban :
Pasal :
Anggaran

K E T E R A N G AN : Lihat sebelah
Samarinda, .................20...
Kepala UPT. Puskesmas Remaja,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Lembar ke : ...............
KETERANGAN
I. Dari Pejabat Pemberi Perintah Jalan :
Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi Berangkat Kembali
Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
II. Dari Pejabat Daerah Yang di Kunjungi :
Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi Berangkat Kembali
Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Pengertian.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
Susunan.
 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
I. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
II. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
III. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
 Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
I. Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
II. Tulisan “Nomor dan Tahun”.
 Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
I. Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan;
II. Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang
diberi pernyataan;
III. Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
 Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :
I. Nama tempat pembuatan;
II. Tanggal, bulan dan Tahun pembuatan;
III. Nama Jabatan pembuat pernyataan;
IV. Tanda tangan Pejabat;
V. Nama, Pangkaat dan NIP;
VI. Stempel Jabatan/Instansi.
 Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio.
Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ..............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan/Keputusan

...............................................................Nomor.........................terhitung.............telah nyata menjalankan
tugas sebagai .........................................................................................................................................
di –
....................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
NAMA
i. Lembar Disposisi

Pengertian.
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
Susunan.
 Lembar Disposisi terdiri atas :
I. Kepala Lembar Disposisi;
II. Isi Lembar Disposisi;
III. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
 Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
I. Tulisan Lembar Disposisi;
II. Surat dari;
III. Nomor Surat;
IV. Tanggal Surat;
V. Diterima Tanggal;
VI. Nomor Agenda;
VII. Sifat;
VIII. Perihal;
IX. Diteruskan Kepada
X. Catatan.
 Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
I. Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah;
II. Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
 Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
 Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh :
 Kepala Puskesmas
 Kepala Tata usaha.
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud diatas, dibuat diatas
kertas ukuran ½ folio dengan menggunakan Kop naskah dinas
Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
LEMBARDISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya .......... .................................
.................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
j. Pengumuman

Pengertian.
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
Susunan.
 Pengumuman terdiri atas :
I. Kepala Pengumuman;
II. Isi Pengumuman;
III. Bagian Akhir Pengumuman;
 Kepala Pengumuman terdiri atas :
IV. Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar naskah;
V. Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
VI. Tulisan “Tentang”;
VII. Nama Judul Pengumuman.
 Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
 Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
VIII. Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan;
IX. Tanggal, Bulan dan Tahun;
X. Nama Jabatan yang mengeluarkan;
XI. Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP;
XII. Stempel jabatan/Instansi.
 Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
Bentuk/model naskah dinas Pengumuman sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ...............
TENTANG
.............................................................................
….........................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
...........................................................................................................................
.................................................................................................................
pada tanggal..................
NAMA
k. Laporan
Pengertian.
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Susunan.
 Laporan terdiri atas :
I. Kepala Laporan;
II. Isi Laporan;
III. Bagian Akhir Laporan;
IV. Lampiran jika dianggap perlu.
 Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan;
 Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
 Sistematika Laporan terdiri atas :
I. Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup dan sistematika Laporan;
II. Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-
lain;
III. Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
 Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
I. Nama Tempat;
II. Tanggal, Bulan dan Tahun;
III. Nama Jabatan pembuat laporan;
IV. Tanda tangan pejabat;
V. Nama, Pangkat dan NIP;
VI. Stempel jabatan/Instansi.
 Penandatanganan
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakankop naskah dinas
Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut

DINAS KESEHATAN

LAPORAN
TENTANG
............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
padatanggal.......................
Kepala UPT. Puskesmas Remaja,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
l. Rekomendasi
Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
Susunan.
 Rekomendasi terdiri atas :
I. Kepala Rekomendasi;
II. Isi Rekomendasi;
III. Bagian Akhir Rekomendasi.
 Kepala Rekomendasi terdiri atas :
I. Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
II. Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan“Rekomendasi”;
III. Tulisan “Tentang”;
IV. Nama/Judul Rekomendasi.
 Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
 Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
I. Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
II. Nama jabatan pembuat rekomendasi;
III. Tanda tangan pejabat;
IV. Nama jelas, Pangkat dan NIP;
V. Stempel jabatan/instansi.
 Penandatanganan
I. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
Bentuk/model naskah dinas Rekomendasisebagai berikut

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ...............................
NOMOR : 849/……../100.02.012
.....................................................................................
...................... ...............................................................................................
......................................................................................................................
.....................
a. ..........................................................................
...........................................................................
b. ...........................................................................
...........................................................................................................
......................................................................................................................
...........................................................................................................
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

NAMA
m. Berita Acara

Pengertian.
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
Susunan.
 Berita Acara terdiri atas :
I. Kepala Berita Acara;
II. Isi Berita Acara;
III. Bagian Akhir Berita Acara.
 Kepala Berita Acara terdiri atas :
I. Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah;
II. Nomor Berita Acara;
III. Nama Berita Acara.
 Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
I. Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
II. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat;
III. Permasalahan pokoknya.
 Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
I. Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
II. Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
III. Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
IV. Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
V. Stempel jabatan/instansi;
VI. Tulisan “Dilakukan dihadapan ........... (siapa yang menyaksikan
Berita Acara tersebut);
VII. Nama jelas dan NIP bila ada;
VIII. Tanda tangan yang menyaksikan;
IX. Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ...............”.
 Penandatanganan.
I. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang telibat
didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan;
II. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
___________
NOMOR : .........
Pada hari ini tanggal........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang
Selanjutnyadisebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan alamat)
2. ........................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.....
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
n. Notulen

Pengertian.
Notulen adalah naskah yang memuat catatan rapat.
Susunan.
 Notulen terdiri atas :
I. Kepala Notulen;
II. Isi Notulen;
III. Bagian Akhir Notulen;
 Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen Rapat”
Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
I. Nama Pertemuan/Rapat;
II. Tempat Pelaksanaan
III. Hari, Tanggal
IV. Waktu
 Isi Notulen terdiri atas :
I. Pokok Bahasan
II. Pembahasan;
III. Kesimpulan
IV. Rekomendasi
V. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1) Nama Pemimpin Pertemuan dan Notulen
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat dan Jabatan
I. Notulen yang ditandatangani oleh pemimpin rapat dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
II. Notulen ditandatangani oleh :
1) Pemimpin Rapat
2) Notulen
Bentuk/model naskah dinas Notulen sebagai berikut :

FORMULIR
: 082/ Form- SEK /2017

No. Kode
No.Revisi : 00
UPT. NOTULEN RAPAT
: 1 Maret 2017
PUSKESMA Tgl. Mulai
S REMAJA
Berlaku
Nama Pertemuan :
Tempat Pelaksanaan :
Tanggal :
Waktu :
POKOK
BAHASAN
PEMBAHASAN
KESIMPULAN
REKOMENDAS
I
Pemimpin Pertemuan : Notulen :
Nama Nama
Jabatan Jabatan
o. Piagam
Pengertian.
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
Susunan.
 Piagam terdiri atas :
I. Kepala Piagam;
II. Isi Piagam;
III. Bagian Akhir Piagam.
 Kepala Piagam terdiri atas :
I. Tulisan “Piagam Penghargaan”;
II. Tulisan “Nomor”.
 Isi Piagam terdiri atas :
I. Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan;
II. Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan Instansi;
III. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
 Bagian Akhir Piagam terdiri atas :
I. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
II. Nama jabatan dan instansi;
III. Tanda tangan;
IV. Nama Jelas.
p. Sertifikat
Pengertian.
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
Susunan.
 Sertifikat terdiri atas :
I. Kepala Sertifikat;
II. Isi Sertifikat;
III. Bagian Akhir Sertifikat.
 Kepala Sertifikat dengan tulisan “Sertifikat”;
 Isi Sertifikat terdiri atas :
I. Uraian berisikan pejabat yang diberikan penghargaan;

II. Nama, NIP/NRP dan Instansi;
III. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
 Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas :
I. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
II. Nama jabatan dan instansi;
III. Tanda tangan;
IV. Nama Jelas.
Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Bentuk/model naskah dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam .....................................................yang

diselenggarakan oleh ....................................... dari tanggal ......... s.d ..........
bertempat di ....................................
NAMA JELAS
q. DAFTAR HADIR
Pengertian.
 Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabatberwenang yang berisi
keterangan atas kehadiranseseorang.
 Daftar Hadir terdiri atas :
I. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkannama-nam orang
yang akan hadir;
II. Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.
 Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
I. Daftar Hadir untuk keperluan sidang;
II. Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
Susunan.
 Daftar Hadir terdiri atas :
I. Kepala Daftar Hadir;
II. Isi Daftar Hadir;
III. Bagian Akhir Daftar Hadir.
 Kepala Daftar Hadir terdri atas :
I. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
II. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kanan.
 Isi Daftar Hadir terdiri atas :
I. Kolom nomor urut;
II. Kolom nama;
III. Nama jabatan/instansi;
IV. Kolom tanda tangan/paraf;
V. Kolom keterangan;
VI. Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (Kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang.
 Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
I. Nama tempat;
II. Tanggal, Bulan dan Tahun;
III. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
IV. Tanda tangan Pejabat penanggung jawab;
V. Nama, pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab.
Penandatanganan.

 Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas folio,dengan
menggunakan kop naskah dinas;
 Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas;
 Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab;
 Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimanatertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................
Tanggal : ............................................................
Waktu : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ...........................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1
2
3
4
dst
.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO NAMA PANGKAT/GO TANGGAL KE
L T
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 12
0 1
KEPALA SUB
BAGIAN/SEKRETARIS

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

BAB IV
TATA LAKSANA DOKUMEN
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SPO) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/keputusan. Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan
Perwali No.17 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas yang dapat disusun sebagai
berikut:
1. Penulisan :
a. Ukuran Kertas : Folio/F4 (215 mm x 330mm)
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12
d. Spasi : 1,5
2. Heading / Kop Surat
b. PEMERINTAH KOTA SAMARINDA huruf kapital ukuran 14
c. DINAS KESEHATAN huruf kapital ukuran 18
d. UPT PUSKESMAS REMAJA huruf kapital ukuran 18
e. Alamat Puskesmas huruf kecil ukuran 12
f. Margin : Tengah ( Center )
g. Logo : Pemerintah Kota Pojok kanan atas

Puskesmas Pojok kiri atas
Contoh :

DINAS KESEHATAN
3. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
PUSKESMAS),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di PUSKESMAS
( Asal SK/NO. SK/Kode Puskesmas/Tahun)
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
Contoh :
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS REMAJA KOTA SAMARINDA
NOMOR : 188.4/009/100.02.012/2018
TENTANG
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEUANGAN DAN PENGELOLA BARANG
KEPALA UPT PUSKESMAS REMAJA,
4. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
- Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dandiakhiri dengan

tanda baca (;) dan untuk Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik
(.)
b. Mengingat:
- Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan
pembuatPeraturan/Surat Keputusan tersebut,
- Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
- Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
- Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan
hirarki tataperundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu,diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiridengan tanda baca (;) dan
untuk Konsideran Mengingat terakhir menggunakan tanda baca (.).
Urutan Landasan Hukum yang benar adalah :
- Undang-Undang dasar
- Undang-Undang/Perpu
- Peraturan Pemerintah
- Peraturan Presiden
- Peraturan Menteri
- Keputusan Menteri
- Peraturan Daerah
- Peraturan Walikota
- SK Dinas Kesehatan Kota
- SK Kepala Puskesmas
Jika terdapat dua dasar hukum yang sama contoh :
Permenkes No.46 Tahun 2015 dan Permenkes No.75 Tahun 2014, maka yang
di cantumkan pertama dilandasan hukum adalah Permenkes yang tahun berlaku
nya lebih awal, maka penulisan seperti ini :
1. Permenkes No.75 Tahun 2014
5. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang danmengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dandiakhiri dengan tanda baca titik (.).
Kata Kunci : “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG …….. .”
6. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalamdiktum-diktum ditulis dengan menggunakan huruf
Kapital,misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halamanterakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
7. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat
penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, perundang undanganan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
8. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatanganioleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
Contoh : dr.Helsis Simbolon maka ditulis HELSIS SIMBOLON tanpa gelar dokter dan
menggunakan huruf kapital
9. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
b. Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
c. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh KepalaPuskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanyakebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapidalam bentuk Bab-babdan Pasal-pasal.
Contoh Bentuk/model Kebijakan/Surat Keputusan sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS REMAJA KOTA SAMARINDA

NOMOR : 188.4/No.urut Dokumen/100.02.012
TENTANG
………………………………………………………………….
KEPALA UPT PUSKESMAS REMAJA,
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………;
b. bahwa…………………………………………………………………
…………………………………………………….. ………………;
c. bahwa ……………………………………………… ………….. .
Mengingat : 1. Undang-undang ;
2. Peraturan Pemerintah;
3. SK Kepala Dinas dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS REMAJA

TENTANG……………………….. .
KESATU : …………….……………………………………………............ ;
KEDUA :…………………………………………………….……………….;
KETIGA : …………………………………………………………………….;.
Ditetapkan di : Samarinda

Pada tanggal : ………………..
Kepala UPT Puskesmas

Remaja
HELSIS SIMBOLON
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi.
1. Penulisan :
b. Huruf : Arial
d. Spasi : 1,5
2. Format penulisan Manual Mutu terdiri dari :

Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
Memuat tentang : gambaran umum puskesmas, visi, misi, motto, struktur
organisasi, dan tata nilai. Penulisan dalam bentuk narasi.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, terdiri dari:
 UKM Essensial dan Perkesmas
- Upaya Promosi Kesehatan
- Perbaikan Gizi Masyarakat
- KIA-KB
- Kesehatan Lingkungan
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Perawatan Kesehatan Masyarakat
 UKM Pengembangan
- Kesehatan Olah Raga
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Kerja
- Kesehatan Lansia
- UKGM
- UKGS
- Kesehatan Mata
- Pelayanan Kesehatan Tradisional

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan, terdiri dari:
 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
 Ruangan Tindakan
 Ruangan Pemeriksaan Umum
 Ruangan Pemeriksaan Lansia
 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruangan Pemeriksaan Anak
 Ruangan Pemeriksaan Ibu
 Ruangan kB
 Ruang Farmasi
 Laboratorium
 Ruang Promkes (konsultasi gizi dan klinik sanitasi)
 Lain-lain sesuai kemampuan Puskesmas
c. Jaringan Pelayanan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Jaringan Fasyankes :
Puskesmas keliling
 Jejaring Fasyankes :
Terdiri dari :
- Klinik Swasta di wilayah kerja
- Bidan Praktek Mandiri
- Dokter Praktek Swasta
- Rumah Sakit
- Posyandu
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum system manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat,
yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayana klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:

1. UU RI No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
2. UU RI No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU RI No 20 Tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. Perpres No 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
6. Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Era JKN
7. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Permenkes No 46 Tahun 2014 tentang akreditasi Fasilitas kesehatan
Tingkat pertama
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
2. Kepuasan Pelanggan
3. Pasien
4. Koreksi
5. Tindakan Korektif
6. Tindakan Preventif
7. Pedoman Mutu
8. Dokumen
9. Rekaman
10. Efektivitas
11. Efisiensi
12. Proses
13. Sasaran Mutu
14. Perencanaan Mutu
15. Kebijakan Mutu
16. Sarana
17. Prasarana... dsb (sesuai kebutuhan)
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum

Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses, pelayanan, dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen mutu meliputi :
a. Dokumen level 1 kebijakan
b. Dokumen level 2 manual mutu
c. Dokumen level 3 Standar Prosedur Operasional
d. Dokumen level 4 Rekaman
C. Pengendalian Rekaman
Rekaman-rekaman sebagai catatan pengendalian di puskesmas meliputi
:Proses Penyusunan dokumen, pengesahan, Pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali proses penarikan dokumen yang
kadaluarsa, dsb.
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja/Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Penilaian Kinerja Puskesmas :
- Pemantauan dan pengukuran proses
- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis danKeselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatanpasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunandalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala
Puskesmasbersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
1. Penulisan :
b. Huruf : Arial
d. Spasi : 1.5
2. Format Penulisan Rencana Lima Tahunan Puskesmas terdiri dari :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
limatahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya

3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acti on)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program programkerja yang akan dilakukan
yang meliputiantara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam
kegiatankegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuktimpenyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana
kinerja limatahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja

pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat,Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua
kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu memperti mbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintassektoral Puskesmas.Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas.RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas

pada akhir bulanJanuari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
DinasKesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melaluiDinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
1. Penulisan :
b. Huruf : Arial
d. Spasi : 1.5
2. Langkah Penyusunan PTP

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.Tahap ini
dilakukan dengan cara :
i. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yanganggotanya
terdiri dari staf Puskesmas.
ii. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman PTP kepada tim agar
dapat memahami PTP tersebut
iii. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan
Departemen Kesehatan
b. Tahap Analisis Situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas
melakukan pengumpulan data.Ada 2 (dua) kelompok data yang perlu
dikumpulkan yaitu data umum dan data khusus.

1. Data Umum
a. Peta Wilayah
b. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan (Lampiran 3)
c. Data Ketenagaan
No Jenis Yang Kekuranga Status Ke
Ketenaga ada n Kepegawaia t
an sekaran n
g
d. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai

No Jenis Obat/ Jumlah K
Tersedia Pemakaia Sisa
Bahan Habis et
n
Pakai
e. Keadaan Peralatan Kesehatan

No JenisAlat Jumla Kondisi K
Berfungsi Tidak
h et
Berfungsi
f. Pembiayaan Puskesmas
N Sumber Biaya Jumlah Ket
o
g. Keadaan Sarana dan Prasarana

Jenis Sarana/ Jumlah Kondisi K
Rusak Rusak Rusa
N Prasarana et
Ringan Sedan k
o
g Berat

h. Peran Serta Masyarakat
Kel Jumla Tokoh
Jumlah Kader Dukun Bayi
ura h Masyarakat
han Posya Ke
No
/ ndu & Dila Akti Dila Akti Dlat Akti t.
% % %
Des Posbi tih f tih f ih f
a ndu
i. Data Penduduk dan Sasaran Program

j. Data Sekolah
Jumlah Jumlah Kader Gur
No Nama Jumlah Ket
Sekola Sekolah UKS/ u
. Sekolah Siswa .
h UKS Dokcil UKS
k. Data Kesehatan Lingkungan

2. Data Khusus
a. Data Kematian
Umur
Jenis Penyebab 5-14 15-45 > 40
No 0-12 13-59 Juml
Kematian tahu tahu tahu
bulan bulan ah
n n n
KEMATIAN BAYI
a.BBLR
b. IUFD
c. Asfiksia
d. Kelainan
Kongenital
e. Sepsis
KEMATIAN IBU
a. Jantung
KEMATIAN
BALITA
a.DBD
b. Hepatitis
c. Dll

KEMATIAN
KASAR
a.Anemi
b. Stroke
c. Jantung
d. Manula
e. Komplikasi
f. Asthma
g. Typhoid
h. TBC
i. Tumor
j. Hypertensi Heart
Deases
k. Liver
l. Ca
m. Diabetes
Melitus
n. Lain-lain
o. Kecelakaan
JUMLAH
b. Data Kunjungan
No Desa/ Jumlah Kunjungan Jumlah
Laki-laki Perempuan
Kelurah Tota
an l
Baru Lama Baru Lama Baru Lama
c. Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Jalan

No Nama Penyakit Jumlah Total Keteranga
Laki-laki Perempu
n
an
d. Data Kejadian Luar Biasa

No Jenis KLB Lok Jumlah Meningg Tindak Ket
asi Kasus al Lanjut

e. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas
f. Hasil SMD
g. Hasil PIS PK
h. Hasil Umpan Balik Masyarakat
i. Analisa Masalah
1. Identifikasi Masalah
No Target Pencapai
Program Masalah
. (%) an (%)
2. Prioritas Masalah
Kriteria Urgensi Keseriu Perkemba
UxSxG
Masalah (U) san (S) ngan (G)
3. Akar Penyebab Masalah

Menggunakan fish bone atau problem tree
4. Pemecahan Masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. Pemecahan Masalah Ket.
Masalah Masalah
Masalah Terpilih
iii. Rencana Usulan Kegiatan

iv. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
3. Sistematika Rencana Usulan Kegiatan

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan:
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS, DAN TATA NILAI
Rencana usulan kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi, tupoksi dan tata nilai
yang disepakati bersama, dan berdasarkan rencana strategi Dinas Kesehatan
Kabupaten, serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
Bab II. Analisis Situasi:

A. DATA:
a. Data umum
i. Peta wilayah
ii. Data sumber daya
iii. Data peran serta masyarakat
iv. Data penduduk dan sasaran
v. Data sekolah
vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
b. Data khusus:
i. Status kesehatan:
1. Data kematian
2. Data kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa
iii. Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM maupun UKP)
iv. Hasil survey mawas diri, Musyawarah Masayarakat Desa, Musrenbang, dan
survey-survey kepuasan dan kebutuhan
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sector, sasaran
program tentang masukan dan harapan terhadap pelayanan puskesmas
Narasikan hasil analisis data:

Contoh:
Dari data kematian, di Puskesmas X = …../seribu penduduk, ini lebih tinggi
dibandingkan angka kematian di Kabupaten X…..dst. Dari data kesakitan
ternyata terjadi pergeseran dari penyakit infeksi ke penyakit degenerative, hal ini
sesuai dengan keinginan masyarkat untuk membentuk posyandu lansi, begitu dari
data demofrafi menunjukkan perubahan pola demografi, dengan semakin
banyaknya penduduk usia lanjut
UKM: dari hasil evaluasi kinerja, ternyata kinerja KIA sudah baik dengan capaian
K1, K4, …..yang telah mencapai target, sedangkan capaian promosi kesehatan
masih rendah…..

UKP:…..dst
Administrasi manajemen:…..dst
Dengan memperhatikan hasil analisis di atas, masih tingginya kesakitan diare,
kesakitan dengue, ………, dan banyaknya usia lanjut dan pergesertan penyakit
kearah degenratif, maka pelayanan prioritas pelayanan yang perlu disediakan di
Puskesmas…………, adalah:
1. UKM:…………dst
2. UKP:………….dst
B. ANALISIS MASALAH:
a. IDENTIFIKASI MASALAH:
i. UKM:……
ii. UKP:…….
iii. Administrasi manajeemn:
b. PRIORITAS MASALAH:
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi manajemen
c. RUMUSAN MASALAH:
d. ANALISIS AKAR PENYEBAB MASALAH
Bab III. Rencana Usulan Kegiatan

Matriks Ruk Dan Narasinya
Bab IV. Evaluasi

Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indicator-indikator keberhasilan untuk
tiap kegiatan baik pada program-program UKM maupun Pelayanan Klinis
(UKP).Evaluasi dilakukan baik bulanan, tribulan, semester dan tahunan. Pada periode
tertentu (misalnya tiga bulan sekali) dilakukan kajibanding dengan capaian kinerja
puskesmas yang lain
Bab IV. Penutup

Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk menyusun rencana kerja (renja) tahun……….
Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK), pada tahun mendatang.setelah ada penetapan DPA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalahkumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SPO. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/ panduan maka PUSKESMAS menyusun/membuat
sistematika bukupedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusanKepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka PUSKESMAS dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Penulisan :

b. Huruf : Arial
d. Spasi : 1.5
2. Lembar Pengesahan Pedoman :
Contoh Lembar Pengesahan :

DINAS KESEHATAN
PEDOMAN
JUDUL PEDOMAN
No. 01/PEDOMAN-ADMEN /2019

Nomor Revisi : 00
Tanggal
:
Pembuatan
Jumlah Halaman : diisi contoh : 1 (Satu) Halaman
Dibuat oleh :

Nama
Jabatan

n
3. Sistematika Penulisan Pedoman sebagai berikut :

A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
Urutan Landasan Hukum yang benar adalah :
- Undang-Undang dasar
- Undang-Undang/Perpu
- Peraturan Pemerintah
- Peraturan Presiden
- Peraturan Menteri
- Keputusan Menteri
- Peraturan Daerah
- Peraturan Walikota
- SK Dinas Kesehatan Kota
- SK Kepala Puskesmas
Jika terdapat dua dasar hukum yang sama contoh :
Permenkes No.46 Tahun 2015 dan Permenkes No.75 Tahun 2014, maka yang di
cantumkan pertama dilandasan hukum adalah Permenkes yang tahun berlaku nya
lebih awal, maka penulisan seperti ini :

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN/KEGIATAN
A. Lingkup Kegiatan/Pelayanan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan/Pelayanan
BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Format Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II KONSEP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
PELAYANAN DI FKTP
A. Konsep Keselamatan Pasien
B. Konsep Manajemen Risiko
BAB III PENYELENGGARAAAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANEJEMEN
RISIKO PELAYANAN DI FKTP
A. Standar Keselamatan Pasien
B. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
C. Sasaran Keselamatan Pasien
D. Insiden Keselamatan Pasien
E. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
F. Mengelola Risiko Dalam Pelayanan
G. Penyusunan Register Risiko di FKTP
BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
A. Pembinaan
B. Pengawasan
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
4. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/ isi pedoman/panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di PUSKESMAS yang dipersyaratkan
sebagai regulasiyang diminta dalam elemen penilaian.Bagi PUSKESMAS yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopypedoman/panduan yang dikelola
oleh tim akreditasi PUSKESMAS atau bagian Tata Usaha PUSKESMAS.
F. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan oleh
PUSKESMAS. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatanyang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai,dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
.Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
1. Penulisan :
b. Huruf : Arial
d. Spasi : 1.5
2. Lembar Pengesahan Kerangka Acuan Kegiatan :
Contoh Lembar Pengesahan KAK :

DINAS KESEHATAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN
JUDUL KAK
No. 01 /KAK- /2019

Nomor Revisi : 00
Tanggal
:
Pembuatan
Jumlah Halaman : diisi contoh : 1 (Satu) Halaman
Dibuat oleh :
Nama
Jabatan

n
3. Sistematika Penulisan :
Bab I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.diharapkan didalam Pendahuluan terdapat visi
dan misi dan Tata Nilai PUSKESMAS REMAJA
Bab II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Bab III. Tujuan umum dan Tujuan Khusus
A. Tujuan Umum adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
B. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci Program/kegiatan.
Bab IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Contoh: Tabel kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Bab V. Cara melaksanakan kegiatan dan Sasaran

Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim,melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Contoh cara pelaksanaan kegiatan :
a. Perencanaan
- Menyusun usulan kegiatan (RUK)
Melakukan identifikasi masalah, prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah, analisa masalah, cara pemecahan masalah.
RUK dibuat pada tahun berjalan untuk usulan tahun akan datang dengan
menggunakan data tahun lalu.
- Mengajukan usulan kegiatan (RUK)
- Membuat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

RPK menyesuaikan dengan RUK yang diusulkan dan anggaran yang
disetujui oleh Bapeda Kab/kota yang ada di DPA. Kegiatan yang tidak ada
anggaran atau dapat anggaran biaya dari pihak lain tetap dibuatkan RPK.
RPK terdiri dari :
i. RPK Program
ii. RPK Lintas Sektor
Peran Lin JADWAL PELA

N Kegiat Sasara tas Sektor KSANAAN
0 an n dan Progr
1 2 3 4 5 6
am
b. Pelaksanaan dan Pengendalian

- Pengorganisasian di Puskesmas
1.) Pembentukan tim
Pelaksanaan Kegiatan terdiri dari Penanggung jawab Program
dan Pelaksana Program
2.) Koordinasi lintas program
Pelaksanaan kegiatan program tersebut melibatkan program
lainnya dalam terselenggaranya kegiatan untuk mencapai
harapan dan tujuan yang diinginkan.
3.) Koordinasi lintas sektor
Pelaksanaan kegiatan ini melibatkan sector lain seperti Lurah,
Toma, Kader dalam membantu pelaksanaan kegiatan tersebut.
- Pelaksanaan Kegiatan
1.) Menyusun jadwal (waktu dan tempat) kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt .Jadwal kegiatan pelaksanaan
program tercantum waktu dan tempat kegiatan.
2.) Melaksanakan kegiatan program sesuai prosedur
Bab VI. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang

jelassehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Bab VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.Jadwal kegiatan
pelaksana program tercantum waktu dan tempat kegiatan (Catatan : Dalam jadwal
kegiatan cantumkan juga peran lintas program dan lintas sektor terkait pada kolom
pelaksana)
Contoh Bagan gantt :
2016 2017
No Kegiatan
N De Ja Fe Ma Ap Me Ju Ag Se Ok No De
ov s n b r r i n Jul s p t v s
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
Hamil
Pemeriksaan
Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X
2
dan mulut anak
pra sekolah
Pemeriksaan
3 Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X
dan mulut
Lansia
Bab VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiapberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasipelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Bab IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
2. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
3. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuaikebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SPO)

1. Pengertian SPO
Standar Operasional Prosedur (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SPO)
sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012.Prosedur
yang dimaksud dalam Isti lah “Standar Operasional Prosedur (SPO)“bersifat
institusi maupunperorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
PUSKESMAS ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
Jadi, Puskesmas dapat menggunakan istilah SPO atau SPO
2. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhanstandar yang berlaku.
3. Manfaat SPO
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.

4. Format SPO :
A. Prinsipnya adalah “Format” SPO yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
B. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir,persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
1. Penulisan :
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12 (Sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Internal Puskesmas Dalam Persiapan
Akreditasi)
d. Spasi : 1.5
2. Format SPO sebagai berikut

Adapun Format SPO ini sesuai dengan Pedoman Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP
A. Kop/heading SPO
Judul SPO
No.
Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal
Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas Tanda Tangan : dr.Helsis Simbolon

Remaja NIP.
196903282000032004
h. Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten/kota dan
lambang Puskesmas
i. Heading hanya dicetak dihalaman pertama.

j. Kotak Judul diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
k. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas /PUSKESMAS di buat seragam ( Sesuai dengan SPO
Pengendalian Dokumen)
l. No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh 00 untuk
dokumen baru maka 01 untuk revisi pertama dan seterusnya
m. Tanggal terbit :diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO.
n. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut ( misal 1/5 ). Namun di tiap halaman selanjutnya di buat Footer
misalnya pada halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5
o. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya
B. Isi SPO
- Pengertian
Diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
Kata kunci : “ Judul SPO adalah …….
- Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
Kata kunci : ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan
kegiatan …….(judul SPO)
- Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut, Contoh : untuk SPO Imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No ………. Tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
- Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk
buku,Peraturan Perundangan-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
Contoh : Permenkes No 46 tahun 2016 tentang Akreditasi
- Prosedur/Langkah-langkah

Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
- Diagram Alir / Bagan Alir (flow chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkahkegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalampemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dandiagram alir
mikro jika tidak diperlukan maka dapat tidak digunakan.
(1) Diagram alir makro, menunjukkankegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitusimbol
balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkanrincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :
 Simbol Keputusan Ya,Tidak :
 Penghubung :
 Dokumen :

 Arsip :
- Unit terkait
Berisi unit-unit terkait dana atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
- Dokumen terkait
Berisi Dokumen terkait dalam SPO yang dibuat.
- Rekaman Histori/ Catatan Revisi
Berisi kolom nomor yang diubah, isi Perubahan, tanggal mulai diberlakukan
Catatan : isi SPO dapat ditambahkan sesuai kebutuhan dan kesepakatan
Puskesmas
C. Syarat penyusunan SPO
- Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitiayang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/PUSKESMAShanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPOtersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karenakomitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanyadiperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
- SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
- Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
- SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SPO
harus jelas.
- SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
- SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan,dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
D. Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.

- Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list:
- Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
- Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan.
- Daftar tiliktidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
- Langkah-langkah menyusun Daftar tilik: Langkah awal menyusun Daftar
tilikdengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan Daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam Daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan Daftar tilik,
7) Standarisasi Daftar tilik.
- Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkahkegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
- Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahunsekali
yang dilakukan oleh masing masing unit kerja.
- Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut
perludiperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atauseluruhnya.
- Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) Pelayanan Kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas.

- Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas
G. Rekaman
Rekaman Merupakan dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan Puskesmas untuk peningkatan
Mutu berupa;
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
Pengelolaan rekam dilakukan dengan cara;
1. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
2. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
4. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
5. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
6. Membuat daftar rekam habis masa simpan
7. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
8. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
9. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
10. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
11. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
Daftar Rekaman ada pada Lampiran

BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen puskesmas, sehingga data

maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer.
Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem
pengendalian dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan, dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya. Baik dokumen yang berkaitan dengan
dokumen Administrasi Puskesmas maupun dokumen Akreditasi Puskesmas.
A. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen Administrasi Puskesmas yang meliputi pengelolaan,
penyimpanan, dan pencarian dokumen dilakukan oleh petugas Administrasi.
1. Pengendalian Surat
Surat masuk yang berasal dari luar UPT. Puskesmas Remaja, akan dicatat di buku
manual Agenda Surat masuk dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas. Kepala
Puskesmas memberikan disposisi untuk diserahkan kepada unit kerja atau perorangan
sebagai tindak lanjut maksud atau isi dari surat itu. Surat masuk diperiksa oleh Kepala
tata Usaha untuk dicatat (diagendakan), dientry deprogram komputer serta diarsip oleh
Petugas Persuratan Khusus Surat Masuk.
2. Pengendalian Surat Keluar

Surat yang berasal dari tiap unit kerja sebelum dimintakan tandatangan ke Kepala
Puskesmas harus mendapatkan paraf dari pejabat yang terkait.Setelah mendapatkan
tandatangan dekan diserahkan kepada Petugas Persuratan Khusus Surat Keluar untuk
diberi Nomor dan dibubuhi Stempel Surat Keluar Digandakan untuk dientry dikomputer
serta diarsip oleh petugas Persuratan Khusus Surat keluar.
3. Pengendalian Surat Tugas

Draft surat tugas dari unit kerja harus mendapatkan paraf dari KTU sebelum
ditandatangani oleh Kepala UPT. Puskesmas Remaja. Setelah ditandatangani Kepala
Puskesmas diberi nomor, diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan dengan
tembusan bagian keuangan.Surat tugas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas atas
permintaan instansi diluar Puskesmas untuk perorangan tidak membutuhkan paraf
KTU, diberi nomor, diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan.
4. Pengendalian Surat Keputusan

Draft surat keputusan harus mendapatkan paraf dari KTU sebelum ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas. Setelah ditandatangani Kepala Puskesmas.diberi nomor,
diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan dengan tembusan bagian keuangan.
5. Pengendalian Manual Mutu

Manual Mutu yang dikeluarkan oleh Tim Mutu setelah dikaji Oleh Ketua Tim Mutu dan
telah disetujui oleh kepala PuskesmasSedangkan untuk kegiatan pengelolaan dan
pengendalian dokumen-dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup
pembuatan, distribusi, penggunaan, serta perubahan dilakukan oleh Tim Mutu.
Pengendalian dokumen yang dimaksud adalah sebagai berikut ;
a. Pengendalian dokumeninternal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen,
b. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,

pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
B. Penerbitan Dan Distribusi Dokumen
1) Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan

pengesahan dari Kepala Puskesmas
2) Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat Mutu dan KETUA
TIM MUTU kepada semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi Formulir
Bukti Penerimaan Dokumen.
3) Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah memelihara Daftar
Induk Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan Formulir yang ada pada Bagian,Sub
Bag, Bidang atau Seksi

C. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
D. Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1) Terjadi perubahan sistem mutu
2) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
3) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
4) Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik
E. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Sekretariat Mutu . Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan dan dibubuhi stempel ‘’ASLI’’
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
3) Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
4) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
F. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing bab kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
G. Penarikan Dan Pemusnahan Dokumen

1) TIM SEKRETARIAT MUTU menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku
dari peredaran dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen
2) Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
3) Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ TIDAK
TERKENDALI’ , dan disimpan KETUA TIM MUTU sebagai arsip
4) Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh KETUA TIM
MUTU.
H. Peninjauan Ulang Dokumen

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali
I. Pengendalian Dokumen Eksternal

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan
distribusidokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternalBila suatu
dokumen eksternal sudah tidak digunakan, KETUA TIM MUTU menarik dokumen
eksternaltersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal

BAB VI
PENUTUP
Panduan tata naskah ini disusunmengacu ke pada Peraturan Walikota Samarinda

nomor 17 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas, Pedoman Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dan Pedoman Dinas Kesehatan Kota Samarinda tahun 2017 tentang
Penyusunan Dokumen internal Puskesmas dalam persiapan Akreditasi juga beberapa
saran dan masukan dari surveior dan pendamping akreditasi puskesmas sesuai
kebutuhan puskesmas
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di puskesmas dapat
dilaksanakan sesuai dengan standar tentu diharapkan komitmen kepala puskesmas
dan juga staf dalam penyusunan dokumen. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran
untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman tata naskah ini bermanfaat secara maksimal sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Remaja.

Pedoman Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nama Hasniar, A. Md.KG

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Siti Fathonah Nama dr. Helsis Simbolon

Samarinda, 30 April 2019

Sekretariat Tim Mutu

UPT PUSKESMAS REMAJA 1

UPT PUSKESMAS REMAJA 2

UPT PUSKESMAS REMAJA 3

UPT PUSKESMAS REMAJA 4

1. Ketentuan Penyusunan Naskah

UPT PUSKESMAS REMAJA 5

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

UPT PUSKESMAS REMAJA 6

3. Dokumen Tidak Terkendali

C. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN POKJA

UPT PUSKESMAS REMAJA 7

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

UPT PUSKESMAS REMAJA 8

A. KETENTUAN PENYUSUNAN NASKAH

1.Penggunaan jenis font, Ukuran dan Spasi

2.Jenis,Ukuran, Warna dan Kualitas Kertas

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS REMAJA 9

UPT PUSKESMAS REMAJA 10

00 Hari Raya / Besar

.1 Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dsb

.2 Hari Raya Keagamaan

.3 Hari Ulang Tahun

00 Tanda Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Pejabat Pemerintah

.2 Aula, Ruangan Serba Guna

01 Mess / Guest House

.2 Mess, Wisma, Hotel

UPT PUSKESMAS REMAJA 12

UPT PUSKESMAS REMAJA 13

Contoh Bentuk/model surat biasa sebagai berikut :

UPT PUSKESMAS REMAJA 14

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Kepala Puskesmas

UPT PUSKESMAS REMAJA 15

Contoh Bentuk/model Surat Keterangan sebagai berikut :

UPT PUSKESMAS REMAJA 16

Yang bertanda tangan di bawahini:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Kepala Puskesmas

UPT PUSKESMAS REMAJA 17

Contoh Bentuk/model surat undangan sebagai berikut :

UPT PUSKESMAS REMAJA 18

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Kepala Puskesmas

UPT PUSKESMAS REMAJA 19

Contoh Bentuk/model surat pengantar sebagai berikut :

UPT PUSKESMAS REMAJA 20

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nomor : 045.4/ /100.02.012

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Nama Kepala Puskesmas

UPT PUSKESMAS REMAJA 21

Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut :

KEPALA UPT. PUSKESMAS REMAJA

bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: