PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayat-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Perawatan Nusa
Jaya dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
untuk membuat format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Perawatan Nusa Jaya yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan tata naskah dinas atau korespondensi
dimulai sejak pengkonsepan, pengetikan, penandatanganan, stempel, penyiapan sampul
surat sampai dengan pengiriman surat.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Perawatan Nusa Jaya,
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas Perawatan
Nusa Jaya ini dapat bermanfaat, khususnya bagi petugas di Puskesmas dalam pelaksanakan
tugas dan memperlancar tercapainya tujuan suatu organisasi.

Nusa Jaya, 30 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

NIP.19730723 199503 2 003
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
B. TUJUAN PENYUSUNAN
C. RUANG LINGKUP
D. LANDASAN HUKUM
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
A. ASAS
B. PRINSIP
C. PENYELENGGARAAN
1. PENGELOLAAN SURAT KELUAR
2. TINGKAT KEAMANAN
3. KECEPATAN PROSES
4. PENGGUNAAN KERTAS SURAT
5. KOMUNIKASI PERKANTORAN
6. PENGETIKAN SARANA ADMINISTRASI DAN
7. WARNA DAN KUALITAS KERTAS
8. PARAF
9. PENULISAN NAMA
10. PENANDATANGANAN
11. PENGGUNAAN TINTA
12. PENOMORAN
13. STEMPEL
14. KOP NASKAH DINAS
15. PAPAN NAMA
BAB III PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. KEBIJAKAN
2. MANUAL MUTU
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
4. RENCANA TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
5. PANDUAN
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
8. DAFTAR TILIK
BAB IV PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN REKAMAN
A. TUJUAN
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
C. PETUGAS PENGELOLAAN DOKUMEN
D. PENGENDALIAN
1. DOKUMEN PUSKESMAS
2. DOKUMEN INDUK
3. DOKUMEN TERKENDALI
4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
5. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU
6. KETENTUAN NUMERISASI
7. PERSETUJUAN
8. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN
9. PENYIMPANAN DOKUMEN
10. DOKUMEN YANG BEREDAR
11. DOKUMEN EKSTERNAL
12. REKAMAN
13. PEMUSNAHAN
E. KEBIJAKAN
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN 1: KODE SURAT- KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT
1. KLASIFIKASI DASAR
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP
LAMPIRAN II: FORMAT SURAT DINAS
1. DAFTAR HADIR
2. SURAT PERINTAH TUGAS
3. PENGUMUMAN
4. LAPORAN KEGIATAN
5. SURAT KETERANGAN
6. NOTULEN
7. LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
8. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
9. KARTU PENERUS DISPOSISI
10. FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
11. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM
12. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
13. MANUAL MUTU
14. PANDUAN
 BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Tata naskah adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis dan mengikat
atau tidak mengikat. Untuk meningkatkan dan memperlancar penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Perawatan Nusa Jaya, maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah sesuai dengan perkembangan dan teknologi. Untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal tersebut, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Perawatan Nusa Jaya.
B. TUJUAN PENYUSUSNAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggungjawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada
Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk
menyusun kelengkapan terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dalam pedoman tata naskah ini dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
penyusunan dokumen bagi Penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan di lingkup Puskesmas Perawatan Nusa Jaya
D. LANDASAN HUKUM
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Perawatan Nusa Jaya
mengacu pada:
1. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
No 20 Tahun 2021 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama tahun 2017 oleh Kemenkes RI.
 BAB II

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

A. ASAS
Asas tata naskah dinas terdiri dari:
1. Asas efisien dan efektif;
Dimaksudkan dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan;
Dimaksudkan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas ;
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan;
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan;
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan;
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik maupun
substansi.

B. PRINSIP

Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:

1. Ketelitian;
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan, pengetikan
isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Kejelasan;
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat;
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Logis dan Meyakinkan;
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan secara struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk. Penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
a. Di agenda di klarifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola.
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klarifikasi surat
dan arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
1) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada instansi terkait.
2) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat structural
terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan
oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengembalian.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada
masing-masing perangkat daerah.
c. Surat keluar wajib segera di kirim.
d. Surat keluar diarsipan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas, sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
negara dan disintegrasi bangsa.
c. Surat konfensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
terhadap jalannya pemerintahan dan pembangunan.
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi
dansifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yangberhak.
4. Kecepatan proses
a. Amat segera/kilat, batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima.
 d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja
setelah surat diterima.
5. Penggunaan kertas surat
a. Kertas surat yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS80 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu yang lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah Folio/F4 (215,9 x 330 mm).
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah Folio/F4 (215,9 x
330 mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Penggunaan bentuk huruf Times New Roman.
b. Produk hukum daerah menggunakan jenis huruf Times New Roman
ukuran 12.
c. Spasi 1,5 atau 1,15 sesuai kebutuhan.
7. Warna dan kualitas sebagaimana dimaksud berwarna putih dengan
kualitas baik.
8. Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf
b. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertical
c. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a merupakan
tandatangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
d. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi paraf hirarki dan atau paraf
koordinasi.
9. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
a. Penulisan nama dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar.
b. Penulisan nama dalam bentuk susunan surat menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud diatas
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
10. Penandatanganan
a. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
susunan produk hukum terdiri atas
1) Peraturan Kepala Puskesmas
2) Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Keputusan Kepala Puskesmas dapat didelegasikan kepada Kepala
Sub. Bagian Tata Usaha Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud adalah:
1) Surat biasa;
 2) Surat perintah;
3) Surat perjanjian;
4) Surat perintah tugas;
5) Surat perintah perjalanan dinas;
6) Surat kuasa;
7) Surat undangan;
8) Surat keterangan melaksanakan tugas;
9) Surat panggilan;
10) Nota dinas;
11) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
12) Lembar disposisi;
13) Telaahan staf;
14) Pengumuman;
15) Laporan;
16) Rekomendasi;
17) Berita acara;
18) Memo;
19) Daftar hadir.
d. Kepala Puskesmas atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud diatas adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat perintah;
4) Nota dinas;
5) Daftar hadir.
e. Kepala sub bagian atau kepala sub bidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri
atas:
1) Nota dinas;
2) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
3) Telaah staf;
4) Laporan.
11. Penggunaan tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna Hitam.
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
12. Penomoran
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas dilakukan oleh bagian tata usaha.
 b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas menggunakan nomor kode klasifikasi yang telah di
atur dalam Peraturan Bupati Halmahera Timur .
Contoh : 445/123/PKM-NJ/I/2023
445 : Kode Klasifikasi Kesehatan
123 : Nomor Surat
PKM-NJ : Kode satuan kerja perangkat daerah
1 : Bulan Surat
2023 :Tahun Surat
13. Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas berbentuk lingkaran yang mempunyai
ukuran meliputi:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm.
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8cm.
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7cm.
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran maksimal 1 cm.
b. Stempel berisi nama pemerintah Kabupaten Halmahera
Timur ,nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
d. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan danditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas.
Contoh stempel:

14. Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas perangkat daerah memuat sebutan
pemerintah kabupaten, nama SKPD, alamat, nomor telepon, nomor
fax, website, email dan kode pos. Contoh Kop:
 a. Nama Pemerintah Kabupaten ditulis dengan huruf Times New Roman
berukuran 14 pt
b. Nama Dinas Kesehatan ditulis dengan huruf Times New Roman
berukuran 14 pt
c. Nama Puskesmas Perawatan Nusa jaya ditulis dengan huruf
Times New Roman berukuran 18 pt
d. Alamat ditulis dengan huruf Times New Roman berukuran 11
e. Spasi yang digunakan 1.5 disesuaikan dengan kebutuhan
15. Papan nama
a. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
b. Papan nama berisi tulisan pemerintah kabupaten, nama SKPD,
alamat, nomor telepon serta kode pos.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf diatur dalam peraturan
bupati tersendiri.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak serta bangunannya.
 BAB III

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan system penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi
standar akreditasi. Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal
yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di
Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut:
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
 perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
a. Dokumen Induk
b. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana terdaftar dalam Dafar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidetil, dak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk di identifikasi dan dokumensisanya
dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di
Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3) Pedoman/manual mutu,
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar operasional prosedur (SOP),
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi Rencana Usulan Kegiatan
(RUK), dan Rencana PelaksanaanKegiatan (RPK),
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
3) Standar operasional prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
 4) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Aturan penulisan kebijakan
adalah sebagai berikut:

a. Kertas ukuran Folio/F4

b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
d. Spasi 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan, ditulis dengan huruf kapital setelah judul ditambahkan dengan
rahmat Tuhan Yang Maha Esa diakhiri dengan tanda baca koma (,) lalu di tambahkan
Kepala Puskesmas.
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
pengangkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu,diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
denganhuruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengantanda baca titik ( . ).

d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/SuratKeputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
2) Kesatu : Kedua : dst Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan.
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandantangan penerapan/Surat Keputusan, pengundangan
Peraturan/Keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 KOP Surat Puskesmas
Nusa Jaya

sesuai dengan
Tata Naskah
Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Halmahera
Timur

Nomor

kebijakan KEPUTUSAN
sesuai dengan sistem KEPALA PUSKESMAS NUSA JAYA
NOMOR : 445/X/PKM-NJ/SK/ MM/YY Judul
penomoran (kepala)
2 spasi Font: Times
Surat Keputusan New Roman
di Puskesmas TENTANG 12 pt
Nusa Jaya ...............................................................
1,5 spasi Spasi 1,5
Keseluruhan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG huruf kapital.

MAHA ESA, Rata tengah
(center).
1,5 spasi
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN
NUSA JAYA ,

2 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam ..............................................................
...........
............................................................. ;
b. bahwa
dalam ..............................................................
...........
............................................................. ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di atas
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Nusa Jaya
tentang ..................................................... .
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

Konsideran 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Font: Times New Roman 12 pt 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Spasi 1,15 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 lOMoARcPSD|21002276

• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital, diakhiri dengan tanda baca titik dua(: )
dan diletakkan di bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
• Konsideran yayang berupa peraturan perundang harus dicantumkan lembar negara/berita negara sesuai
nomor yang tercantum pada lembar terakhir pada peraturan perundang tersebut

Diktum “Memutuskan” Font:

Times New Roman 12 pt Spasi
1,15

Keseluruhan huruf kapital. Rata

tengah (center).

Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ) ;

MEMUTUSKAN
1,5 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN
NUSA JAYA TENTANG ..............................................
1,5 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
1,5 spasi

Batang
tubuh Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila di kemudian hari terjadi
diktum
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font:Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” Ditetapkan di : Nusa Jaya
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat. pada tanggal : X Bulan 20XX

Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan KEPALA PUSKESMAS

huruf kapital secara keseluruhan dan PERAWATAN NUSA JAYA,
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; 4 spasi

Batang Tubuh Diktum

Nama Kepala Puskesmas
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5 Penandatanganan

Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan

huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik Font: Times New Roman 12 pt
(.); Spasi 1,5

Diletakkan di bagian kanan.

Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
huruf kapital.

Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15

Setiap kata diawali dengan huruf kapital.

 lOMoARcPSD|21002276

Lampiran
LAMPIRAN
Font: Times New KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
roman12 pt PERAWATAN NUSA JAYA
Spasi 1,5 NOMOR : 445/ X/PKM-NJ/SK/MM/YY
TENTANG : …………………………………………
• Keseluruhan
huruf kapital.
• Diletakkan di
bagian kanan.
• Judul, nomor, dan perihal lampiran

JUDUL

1 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna,
pretium ac risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu
semper eros. Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin
pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus
porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla
facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus
fringilla.

Penandatanganan Font:
Times New Roman 12 pt
KEPALA PUSKESMAS
Penandatangan ditulis PERAWATAN NUSA JAYA,
dengan keseluruhan huruf
kapital.

Diletakkan di bagian kanan. 4 spasi

Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital. Nama Kepala Puskesmas
 lOMoARcPSD|21002276

2. Manual mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

KATA PENGANTAR
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem
Penyelenggaraan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan System Manajemen Mutu Dan
Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu.
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi
F. Wakil menajemen mutu / penanggung jawab
Manajemen mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
 lOMoARcPSD|21002276

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

BAB VI Penyelenggara Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,
akses dan pengukuran kinerja Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggara upaya
b. Validasi proses penyelenggara upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
 lOMoARcPSD|21002276

e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,

misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang melipu analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat

disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
 lOMoARcPSD|21002276

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas

Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/

program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
 lOMoARcPSD|21002276

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja

1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan penilaian
Bab VII. Penutup

4. Rencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai

proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya

Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
 lOMoARcPSD|21002276

UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana

Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
b. Tahap penyusunan RUK.
1) Tahap persiapan

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang

terlibat dalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
2) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap,
 lOMoARcPSD|21002276

yaitu:

1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:

a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis),

b) Menetapkan urutan prioritas masalah,

c) Merumuskan masalah

d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan

diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

2) Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :

a) Kegiatan tahun yang akan datang,

b) Kebutuhan sumber daya,

c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
ngkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
 lOMoARcPSD|21002276

1) Mempelajari alokasi kegiatan,

2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
5. Panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:

I. Pengertian
II. Ruang Lingkup
III. Tata Laksana
IV. Dokumentasi
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelayanan
triase gawat darurat dan sebagainya

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang

diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-
masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
 lOMoARcPSD|21002276

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya

a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas karena beraneka ragamnya istilah
tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
is lah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat instusi maupun
perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
 lOMoARcPSD|21002276

karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan

dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO)
yang dipergunakan dalam undang-undang Praktek Kedokteran
maupun dalam undang- undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
d. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
e. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format
SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda,
maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012
atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam
satu institusi harus “ SERAGAM’

4) Format SOP sebagai berikut:

 lOMoARcPSD|21002276

a) Kop/Heading SOP

JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :

PUSKESM Nama Ka
AS TTD Ka Puskesmas Puskesmas
PERAWAT NIP
AN NUSA
JAYA

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman pada

halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading. Aturan penulisan SOP adalah
sebagai berikut:
i. Kertas ukuran Folio/F4
ii. Jenis huruf Times New Roman
iii. Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
iv. Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
v. Batas Kertas :
Batas Kanan: 2 cm
Batas Kiri: 3 cm
Batas Atas: 2 cm
Batas Bawah: 2,5 cm
b) Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
 lOMoARcPSD|21002276

5. Prosedur

6. Diagram alir

7. Unit terkait

8. Rekam histori perubahan

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak

adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
g. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten/Kota,
dan lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya di cetak di halaman pertama
b) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah dan
nama puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya
d) Nomor dokumen: di isi sesuai ketentuan penomoran
yang berlaku di puskesmas, di buat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh: 00/01/02
dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal
terbit atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga
 lOMoARcPSD|21002276

h) total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun,

di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan
Kepala Puskesmas dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertan: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multipersepsi.

b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.

Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ”

c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang

menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445/XX/PKM-
NJ/YY/ZZZZ tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.

d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan

penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.

e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan

bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam

penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
 lOMoARcPSD|21002276

diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam

pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.

g) Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

h) Rekam Histori Perubahan

Memuat hal – hal yang sudah di revisi atau yang di

rubah dan diletakan pada lembar terpisah.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut.
 lOMoARcPSD|21002276

h. Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka

yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
 lOMoARcPSD|21002276

keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.

2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah- langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan di beri tanda
(check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 lOMoARcPSD|21002276

c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang

kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan
untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tiklik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buatlah daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan ujicoba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja
b) Hasil Evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 lOMoARcPSD|21002276

c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:

i. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
ii. Adanya perkembangan Ilmu Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
iii. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
iv. Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala Puskesmas.
8. Daftar Tilik
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark
).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Format Daftar Tilik

JUDUL
No.
:
DAFT Dokumen
AR No. Revisi :
TILI Tanggal :
K Terbit
Halaman :

PUSKESM Nama Ka
AS TTD Ka Puskesmas Puskesmas
PERAWAT NIP
AN NUSA
JAYA
 lOMoARcPSD|21002276

Jika Daftar Tilik disusun lebih dari satu halaman pada

halaman kedua dan seterusnya Daftar Tilik dibuat tanpa
menyertakan kop/heading. Aturan penulisan Daftar Tilik adalah
sebagai berikut:
1) Kertas ukuran Folio/F4
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
4) Spasi 1,15 disesuaikan dengan kebutuhan
5) Batas Kertas :
Batas Kanan: 2 cm
Batas Kiri: 3 cm
Batas Atas: 2 cm
Batas Bawah: 2,5 cm

f) Komponen Daftar Tilik

Nama : Unit : Tanggal :

Evaluasi
NO
Prosedur Y T T Keterangan
B

JUMLAH

g) Petunjuk Pengisian Daftar Tilik

1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten/Kota,
dan lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
3) Heading hanya di cetak di halaman pertama
4) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah dan nama
puskesmas
5) Kotak judul diberi judul/nama Daftar Tilik sesuai proses
 lOMoARcPSD|21002276

kerjanya
6) Nomer dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas, di buat sistematis agar ada
keseragaman.
7) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh: 00/01/02 dan
seterusnya.
8) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal terbit
atau tanggal diberlakukannya tersebut
9) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
10) Total halaman untuk Daftar Tilik tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
11)Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan Kepala
Puskesmas dan NIP.
j. Isi Daftar Tilik
Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudahpelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan (Langkah- langkah
dalam SOP dibuat Pertanyaan),
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
(8) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalamlangkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

 lOMoARcPSD|21002276

Σ Ya+Tidak
 lOMoARcPSD|21002276

BAB IV

PENGELOLA DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas
Perawatan Nusa Jaya sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Mutu
2. Pengelola Dokumen
3. Pengendali Dokumen
4. Penanggungjawab Program

C. PETUGAS PENGELOLA DOKUMEN

Mempunyai Tugas dan Tanggung Jawab sebagai berikut:
1. Memahami Tata Naskah
2. Memeriksa Dokumen yang akan disahkan

D. PENGENDALIAN
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Perawatan
Nusa Jaya yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
 lOMoARcPSD|21002276

b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)

c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

2. Dokumen Induk

a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK
TERKENDALI” maupun “KADALUWARSA”.
e. Dokumen ini telah di stempel/dicap Puskesmas
3. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

4. Dokumen Tidak Terkendali

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Perawatan Nusa Jaya.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kadaluwarsa/Tidak Berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUWARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
 lOMoARcPSD|21002276

6. Ketentuan Numerisasi Dokumen

Ketentuan penomoran dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan: 445/ XXX/ PKM-NJ/ YYY/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Nama Unit Pokja
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 445/XXX / PKM-NJ/ YYY/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Nama Unit Pokja
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5) Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
7. Persetujuan
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Petugas Pengelola Dokumen.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Petugas Pengelola Dokumen.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Petugas Pengelola Dokumen.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
 lOMoARcPSD|21002276

8. Revisi atau Perubahan Dokumen:

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau
seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali
Dokumen.

9. Penyimpanan dokumen
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali.

10. Dokumen yang beredar:

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.

11. Dokumen Eksternal

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

12. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
 lOMoARcPSD|21002276

j. kinerja.
k. Membuat daftar rekam habis masa simpan
l. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
m. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
n. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
o. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
p. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

13. Pemusnahan
Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA” dan diganti dengan
dokumen yang masih aktif. Penarikan dokumen salinan yang ada di
bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh pemilik dokumen
bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti (jika direvisi)
dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.

Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali

Dokumen untuk didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan
Pengendali Dokumen akan memberikan stempel basah
“KADALUWARSA” Selanjutnya dokumen tersebut disimpan oleh
Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 5
tahun. Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari
pengguna dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk
dimusnahkan dengan cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin
penghancur kertas sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses
penghancuran dokumen dilakukan dengan membuat berita acara
pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan dilampiri dengan bukti
penghancuran berupa foto proses penghacuran dokumen. Bukti
penghancuran dokumen disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai
bukti sah dalam penghancuran dokumen.

E. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Perawatan Nusa Jaya
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
 lOMoARcPSD|21002276

dan dikelompokkan berdasarkan program.

4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan

dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluwarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluwarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluwarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
lOMoARcPSD|21002276
 lOMoARcPSD|21002276

BAB V

PENUTUP

Untuk membangun dan membakukan sistem

manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman- pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Perawatan
Nusa Jaya.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Perawatan nusa Jaya diharapkan dapat membantu staf
Puskesmas Perawatan nusa Jaya dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
 lOMoARcPSD|21002276

LAMPIRAN II
FORMAT SURAT DINAS
1. Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

DAFTAR HADIR
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Kegiatan : .............................................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
Nusa Jaya, 30 Januari 2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

 lOMoARcPSD|21002276

NIP.19730723 199503 2 003

2. Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor: 445/ /PKM NJ/I/2023
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Masni Kuadang, S. Kep

NIP : 19730723 199503 2 003
Pangkat/ Gol : Penata Tk 1 / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Instansi : Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Dalam rangka :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Nusa Jaya

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

 lOMoARcPSD|21002276

NIP.19730723 199503 2 003

3. Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

PENGUMUMAN
Nomor :

TENTANG

..........................................................................................................

.................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

.................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Dikeluarkan di : Nusa Jaya

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

NIP.19730723 199503 2 003
 lOMoARcPSD|21002276

4. Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN
TENTANG
...............................................................................................
.
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. Kegiatan yang dilaksanakan

.................................................................................................................
..........................................................................................................................
C. Hasil yang dicapai
.................................................................................................................
..........................................................................................................................
D. Simpulan dan Saran
.................................................................................................................
..........................................................................................................................
E. Kegiatan yang dilaksanakan
.................................................................................................................
..........................................................................................................................

Dikeluarkan di : Nusa Jaya

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

NIP.19730723 199503 2 003
 lOMoARcPSD|21002276

5. Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:
b. NIP:
c. Jabatan: Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan

bahwa :

a. Nama:
b. NIP:
c. Pangkat / Gol:
d. Jabatan:
e. Maksud:

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Nusa Jaya

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

 lOMoARcPSD|21002276

NIP.19730723 199503 2 003

6. Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

NOTULEN
PERTEMUAN
Hari : Pukul :
Pimpinan
Pertemuan
Peserta
Pertemuan
Susunan Acara a. Pembukaan
b. Pembahasan Materi
c. Tanya jawab
d. Penutup
Pembukaan

Pembahasan hari
ini

Penutup

Notulis
 lOMoARcPSD|21002276

7. Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN

DINAS

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas

Perihal : ........................................................................

Bersama ini kami sampaikan laporan perjalanan dinas dalam

rangka……….................. sebagai berikut :
1. Tempat
: .........................................................................
2. Waktu/Tanggal
: .........................................................................
3. Peserta
: .........................................................................
4. Hasil Kegiatan
: .........................................................................

Demikian Laporan yang dapat kami sampaikan, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Nusa Jaya

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

NIP.19730723 199503 2 003
 lOMoARcPSD|21002276

8. Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor:
1 Pejabat yang berwenang Kepala UPT Puskesmas
Nama / NIP Pelaksana Perjalanan
2 Nama/NIP
Dinas
a. Pangkat dan golongan a. ………
3 b. Jabatan b. dokter/perawat/bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan Sosialisasi ………..

5 Alat angkutan yang Kendaran Pribadi

dipergunakan
a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas …
6
b. Tempat tujuan b. Hotel …..
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. hari bulan tahun
c. Tanggal harus kembali c. hari bulan tahun
Pengikut
Golonga
Nama / NIP Jabat
n
an
8

Pembebanan Anggaran :
9 a. Kode SKPD a.
b. Kode/Nama Kegiatan b.
 lOMoARcPSD|21002276

1
Keterangan
0
Contoh sppd:
 lOMoARcPSD|21002276

9. Kartu Penerus Disposisi

 lOMoARcPSD|21002276

10. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti

11. Kerangka Acuan Kegiatan
lOMoARcPSD|21002276
lOMoARcPSD|21002276
lOMoARcPSD|21002276
 lOMoARcPSD|21002276

12. Kebijakan Mutu

lOMoARcPSD|21002276
 lOMoARcPSD|21002276

13. Manual Mutu

lOMoARcPSD|21002276
 lOMoARcPSD|21002276

14. Panduan

PANDUAN ……………….

I. PENGERTIAN:

II. RUANG LINGKUP:

III. TATA LAKSANA:

IV. DOKUMENTASI:

Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Masni Kuadang, S. Kep

NIP.19730723 199503 2 003