Handbook Gizi Akreditasi Puskesmas Tahun 2023

HANDBOOK
CAGI AKREDITASI
PUSKESMAS
( Catatan Akreditasi Ahli Gizi Puskesmas )
Penyusun:
Suratman Abdillah Fajar, S.Gz

Ahli Gizi UPT Puskesmas Citeras
Kec. Malangbong, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat
Edisi ke – 1 Tahun 2023

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura
Azura E-book1 : Garut
PRAKATA
In The Name Of Allah, the Most Gracious the Most Merciful
All Praise is due to Allah
“He created the heavens and earth in truth and formed you and perfected
your forms; and to Him is the [final] destination” [Quran 64:3]
“Barang siapa yang memudahkan kesulitan seorang mu’min dari berbagai

kesulitan-kesulitan dunia, Allah akan memudahkan kesulitan-kesulitannya
pada hari kiamat. Dan siapa yang memudahkan orang yang sedang dalam
kesulitan niscaya akan Allah memudahkan baginya di dunia & akhirat”
(HR. Muslim)
“Tulislah Apa yang Kamu Kerjakan, dan Kerjakan Apa yang

Kamu Tulis’” Quote Akreditasi
“Dari Awal, Profesi ini

Tidak menjanjikanmu Kekayaan, Ketenaran ataupun Kekuasaan.
Karena menjadi Ahli Gizi itu Masalah Hati, Orang yang tidak diberi rasa
di Profesi tidak akan pernah tahu, sebahagia apa jadi Ahli Gizi”
Suratman Abdillah Fajar
Salam Svastha Harena
Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas ini disusun untuk digunakan di

wilayah kerja UPT Puskesmas Citeras juga bisa oleh Sejawat/Mahasiswa
Gizi. Handbook ini bersifat bacaan pribadi Bersifat non Komersial. Mohon
Maaf bila isi handbook edisi ke 1 ini belum sempurna dan ada kekurangan,
besar harapan mudah mudahan dapat Bermanfaat.
Handbook ini Gratis dan Tidak di Perjualbelikan , jadi silahkan untuk

teman teman sejawat Ahli Gizi ataupun Mahasiswa Gizi diperbolehkan
untuk mengunduh, share dan print handbook ini seluas-luasnya. Sebagai
tambahan bacaan.
ttd
Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 2

DAFTAR ISI
1 Tahap Awal Akreditasi ….……………………… 5
2 Dokumen Wajib Ahli Gizi Puskesmas ….……………………… 8
3 SOTK Ahli Gizi Puskesmas ….……………………… 26
4 Ahli Gizi dalam Akreditasi Puskesmas ….……………………… 27
BAB 2 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ….………………………

5 29
Berorientasi pada Upaya Promotif dan Preventif.
6 Elemen Penilaian 2.6.4 poin a ….……………………… 32
7 Elemen Penilaian 2.6.4 poin b ….……………………… 40
8 Elemen Penilaian 2.6.4 poin c ….……………………… 48
9 Elemen Penilaian 2.6.4 poin d ….……………………… 50
10 Elemen Penilaian 2.6.4 poin e ….……………………… 51
BAB 3 Penyelenggaraan Pelayanan UKP, Farmasi ….………………………

11 53
Laboratorium
12 Kriteria 3.5.1 poin a ….……………………… 55
13 Kriteria 3.5.1 poin b ….……………………… 61
14 Kriteria 3.5.1 poin c ….……………………… 62
15 Kriteria 3.5.1 poin d ….……………………… 65
16 Kriteria 3.5.1 poin e dan poin f ….……………………… 66
17 BAB 4 Program Prioritas Nasional ….……………………… 67
18 Kriteria 4.1.1 poin a ….……………………… 70
19 Kriteria 4.1.1 poin b ….……………………… 77
20 Kriteria 4.1.1 poin c ….……………………… 80
21 Kriteria 4.1.1 poin d ….……………………… 90

22 Kriteria 4.1.1 poin e ….……………………… 92
23 Riwayat Penulis ….……………………… 94

TAHAP AWAL AKREDITASI
Ketika Ahli Gizi menghadapi Akreditasi ataupun Reakreditasi di Puskesmas maka kita
harus tahu dulu siapa kita
1. Ahli Gizi Puskesmas
 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) adalah Faskes yang menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
 Visi Puskesmas Mewujudkan Kecamatan Sehat
 Ahli Gizi secara garis besar terbagi menjadi dua yaitu Nutrisionis dan Dietisien.
 Nutrisionis adalah seorang yang mempunyai pendidikan di bidang gizi (lulusan D-3
Gizi, Sarjana terapan gizi, sarjana gizi, magister gizi dan doktoral gizi.
 Dietisien adalah sarjana gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi dan ujian profesi
serta dinyatakan lulus untuk meberikan pelayanan dan praktik gizi.
 Ahli Gizi Puskesmas adalah Nutrisionis atau Dietisien yang bekerja di Pusat Kesehatan
Masyarakat. Dengan Diberikan tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh oleh
pejabat yang berwenang untuk melaksanakan kegiatan teknis fungsional di bidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik di Pusat Kesehatan masyarakat.
2. Dasar Hukum Ahli Gizi Puskesmas
 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
 Undang-undang no 9 tahun 2015 tentang pemerintah daerah
 Peraturan Presiden Nomor 42 tahun 2013 tentang gerakan nasional percepatan
perbaikan gizi
 Peraturan Presiden nomor 18 tahun 2019 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2020-2024
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
 Peraturan Menteri kesehatan no 23 tahun 2014 tentang upaya perbaikan gizi
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 41 tahun 2014 tentang Pedoman Gizi Seimbang
 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 23 tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat

 Peraturan Menteri Kesehatan no 4 tahun 2019 tentang Standar pelayanan minimal
bidang kesehatan
 Peraturan menteri kesehatan no 14 tahun 2019 tentang pelaksanaan teknis surveilans
gizi
 Peratiran menteri kesehatan no 2 tahun 2020 tentang standar antropometri anak.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan
pekerjaan dan praktik tenaga gizi
 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 342 Tahun 2020 tentang Standar Profesi
Nutrisionis
 Keputusan Menteri Kesehatan RI no 374 tahun 2007 tentang standar profesi gizi
 Kepmenpan no 23 Tahun 2001 tentang jabatan fungsional nutrisionis dan angka
kreditnya.
 Peraturan menteri kesehatan no 21 tahun 2020 tentang rencana strategis kementerian
kesehatan tahun 2020-2024.
3. Jabatan Ahli Gizi Puskesmas

1. Nutrisionis Terampil
 Nutrisionis Pelaksana
- Pengatur, II/c
- Pengatur Tk I, II/d
 Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
- Penata muda, III/a
- Penata muda tk I, III/b
 Nutrisionis Penyelia
- Penata, III/c
- Penata Tk I, III/d
2. Nutrisionis Ahli
 Nutrisionis pertama
- Penata muda, III/a
- Penata muda Tk I, III/b
 Nutrisionis Muda
- Penata, III/c
- Penata Tk I, III/d

 Nutrisionis Madya
- Pembina, IV/a
- Pembina tk 1, IV/b
- Pembina Utama Muda, IV/c
-
Kemudian Kita Harus Siapkan Juga surat izin kita sebagai Ahli Gizi Beberapa
dokumen minimal yang harus Ahli Gizi Puskesmas miliki dan siapkan diantaranya :
 SK Sebagai Penanggung Jawab Program Gizi Puskesmas

 Tupoksi, Kegiatan dan Uraian Tugas
 STR (Surat Tanda Registrasi) Gizi Aktif
 SIP (Surat Izin Praktik) Gizi Aktif

DOKUMEN AHLI GIZI PUSKESMAS
1. SK TENAGA PELAKSANA AHLI GIZI :
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CITERAS
Jl. Raya Malangbong Km. 5. Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut 44188
(0262) - 421206 Website : puskesmasciteras.com E-mail:
puskesmasciteras@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS

NOMOR : / SK/PKM-Ctrs/I/2022
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI .
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS ,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan layanan Puskesmas di

Bidang gizi perlu ditetapkan penanggung jawab Program Gizi
Puskesmas Citeras yang bertanggung jawab dalam melakukan
kegiatan terkait gizi di Puskesmas Citeras;
b. bahwa penanggung jawa program gizi bertanggungjawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan gizi di Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a, b, dan c
diatas, maka perlu ditetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas
Citeras tentang penanggung jawab program gizi Puskesmas Citeras;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. Undang-undang no 9 tahun 2015 tentang pemerintah daerah
4. Peraturan Presiden Nomor 42 tahun 2013 tentang gerakan nasional
percepatan perbaikan gizi

5. Peraturan Presiden nomor 18 tahun 2019 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri kesehatan no 23 tahun 2014 tentang upaya
perbaikan gizi
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 41 tahun 2014 tentang Pedoman
Gizi Seimbang
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 23 tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan no 4 tahun 2019 tentang Standar
pelayanan minimal bidang kesehatan
11. Peraturan menteri kesehatan no 14 tahun 2019 tentang pelaksanaan
teknis surveilans gizi
12. Peratiran menteri kesehatan no 2 tahun 2020 tentang standar
antropometri anak.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan dan praktik tenaga gizi
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 342 Tahun 2020 tentang
Standar Profesi Nutrisionis
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI no 374 tahun 2007 tentang standar
profesi gizi
16. Kepmenpan no 23 Tahun 2001 tentang jabatan fungsional nutrisionis
dan angka kreditnya.
17. Peraturan menteri kesehatan no 21 tahun 2020 tentang rencana
strategis kementerian kesehatan tahun 2020-2024..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI PUSKESMAS CITERAS.
Kesatu : Menetapkan penanggung jawab Program gizi Puskesmas Citeras bersama

uraian tugas sebagaimana terlampir pada lampiran I dan II.
Kedua : Menetapkan susunan Uraian Tugas dan Struktur Penanggung Jawab gizi
sebagaimana terlampir pada lampiran I.

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan
ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Citeras.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 1 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CITERAS
H. Cece Ahmad Jalari, SKM

NIP.19630802 198803 1 005

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ..../SK/PKM-Ctrs/I/2022
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI
I. SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI
Jabatan Nama Profesi
Penanggung Jawab Ahli Gizi

Suratman Abdillah Fajar, A.Md.Gz

LAMPIRAN I
NOMOR : ..../SK/PKM-Ctrs/I/2022
TENTANG : TUGAS POKOK, FUNGSI, KEGIATAN DAN
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM GIZI
a. Tugas Pokok
Membantu Kepala Puskesmas dalam memberikan pelayanan Kesehatan kepada
masyarakat khususnya dibidang gizi
b. Fungsi
Melakukan perencanaan, persiapan, pelaksanaan, pemantauan, menganalisis dan
mengevaluasi program pembinaan gizi masyarakat di wilayah kerja puskesmas
c. Kegiatan
1. Dalam Gedung :
 Pengelolaan Program Gizi
• Melaksanakan Perencanaan Program
• Melaksanakan Pencatatan dan pelaporan
• Melaksanakan Pemantauan Wilayah Setempat
 Pelayanan Gizi Puskesmas

• Melaksanakan penyuluhan kelompok pada pengunjung puskesmas
• Melaksanakan konseling gizi
• Melaksanakan deteksi dini dan stimulasi gangguan tumbuh kembang balita
• Melaksanakan penyelenggaraan makanan pasien khusus untuk puskesmas
dengan tempat perawatan.
 Koordinasi Lintas Program

• Mengikuti pertemuan staff/ lokbul
• Mengikuti lokakarya Mini Puskesmas
2. Luar Gedung :
 Pelayanan Gizi di Posyandu
• Melaksanakan pemantauan pertumbuhan balita setiap bulan
• Melaksanakan Pemberian Suplementasi Gizi
• Melaksanakan penyuluhan kelompok
• Melaksanakan konseling
• Penatalaksanaan Balita Gizi Buruk di Rumah Tangga
• Distribusi MP-ASI
• Melaksanakan deteksi dini masalah Gizi
 Pelayanan Gizi di Pos Pembinaan Usia Lanjut (POSBINDU)

 Pembinaan Gizi Institusi
• Melaksanakan pembinaan kepada pengelola warung/kantin sekolah
• Melaksanakan pembinaan kepada penyelenggara makanan di ponpes, panti
asuhan, lapas, panti wredha dan klinik bersalin
• Melaksanakan pembinaan di PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
 Surveilans Gizi
• Melaksanakan penimbangan balita setiap bulan
• Melaksanakan pemantauan status gizi balita, anak sekolah, remaja, dan ibu
hamil
• Melaksanakan pelacakan dan penanganan masalah/kasus gizi
• Melaksanakan pemantauan konsumsi gizi
• Melaksanakan pemantauan konsumsi garam beryodium
• Melakukan pelaporan ke aplikasi Si Gizi Terpadu setiap bulan
 Melaksanakan Pembinaan keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
 Koordinasi Lintas Sektor

- mengikuti rapat koordinasi Desa/kelurahan
- mengikuti rapat koordinasi kecamatan
d. Uraian Tugas Ahli Gizi Puskesmas
1 Tugas : Perencanaan Program

Pengertian : Kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisis data, merumuskan
masalah, identifikasi sasaran, merumuskan tujuan dan target
kegiatan
Tujuan : Tersusunnya kegiatan berdasarkan hasil analisis masalah
disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia
Persiapan : • Identifikasi masalah , mengumpulan , mengolah, menganalisis
data
• Menganalisis masalah, membandingkan dengan target
• Menentukan kegiatan
Pelaksanaan : • Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
• Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) atau Plan Of
Action (POA)
Evaluasi : • Tersusunya RUK dan RPK
Waktu : Dilaksanakan 1 tahun sekali
Pelaksanaan
Rujukan : Buku Rujukan Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana Gizi Tahun
2020
2 Tugas : Pencatatan dan pelaporan

Pengertian : Kegiatan mencatat dan melaporkan kegiatan yang telah
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan format-format yang telah
ditentukan
Tujuan : Tersedianya catatan dan laporan semua data kegiatan gizi
Persiapan : • Menyiapkan format pencatatan dan pelaporan kegiatan gizi
Pelaksanaan : • Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan
Evaluasi : • Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan tepat waktu
Waktu : Setiap Selesai kegiatan
Pelaksanaan
Rujukan : Pedoman Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi Tahun 2021
3 Tugas : Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)

Pengertian : Instrumen manajemen program gizi untuk memperoleh informasi
awal masalah dalam program gizi di suatu wilayah secara terus
menerus.
Tujuan : Tersedianya informasi berkelanjutan, cepat, tepat dan akuran
sebagai dasar intervensi masalah gizi
Persiapan : • Mengumpulkan data cakupan program
Pelaksanaan : • Mengolah dan menganalisis data cakupan program
Evaluasi : • Tersedianya informasi untuk analisa penilaian
Waktu : Setiap bulan
Pelaksanaan
Rujukan : Pedoman PWS Gizi Tahun 2008
Pedoman Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi Tahun 2021
4 Tugas : Penyuluhan Kelompok

Pengertian : Proses penyebarluasan informasi kesehatan dan gizi yang
disampaikan kepada pengunjung puskesmas atau masyarakat di
wilayah kerja puskesmas.
Tujuan : Pengembangan dan peningkatan pengetahuan yang positif baik
individu atau kelompok tentang kesehatan dan gizi atas kesadaran
dan kemauannya sendiri.
Persiapan : • Menentukan sasaran
• Menentukan jadwal
• Menyiapkan materi
• Menentukan metode
• Memilih media
Pelaksanaan : • Memberikan penyuluhan
Evaluasi : • Terlaksananya penyuluhan gizi sesuai rencana
Waktu : Sesuai jadwal
Pelaksanaan
Rujukan : Pedoman PUGS bagi Tenaga Kesehatan
Pedoman Operasional Keluarga Sadar Gizi di Desa Siaga Tahun
2007

5 Tugas : Konseling Gizi
Pengertian : Proses Komunikasi dua arah antara konselor dengan klien untuk
membantu klien mengenali, mengatasi masalah dan membuat
keputusan yang benar.
Tujuan : Membantu klien agar mau mengikuti saran konselor dalam
pemecahan masalah dan pengambilan keputusan yang mendukung
terwujudnya perubahan prilaku
Persiapan : • Menyiapkan ruangan
• Menyiapkan materi dan media (food model, lembar balik, poster
Leaflet, dsb)
• Menyiapkan sarana antropometri ( timbangan, alat ukur tinggi
badan/panjang badan)
• Menyiapkan pencatatan
Pelaksanaan : • Registrasi umum
• Pengukuran antropometri (BB, TB atau LILA)
• Penentuan status gizi
• Anamnesa Gizi
• Perencanaan diet
• Pemberian konseling
Evaluasi : • Jumlah klien menurut masalah gizinya
Pelaksanaan
Sasaran : Balita dengan Masalah Gizi
Pasien/klien dengan masalah gizi
Rujukan : Buku pintar konseling kadarzi
Buku penuntun diet
Petunjuk teknis tatalaksana Gizi buruk
Pedoman pelayanan Gizi Puskesmas tahun 2014
6 Tugas : Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita

Pengertian : Kegiatan stimulasi, deteksi dan intervensi dini penyimpangan
pertumbuhan dan perkembangan balita untuk pembinaan tumbuh
kembang anak secara komprehensif dan berkualitas.
Tujuan : Mengetahui sedini mungkin gangguan pertumbuhan dan
perkembangan balita untuk menentukan tindakan intervensi/
stimulasi sesuai dengan masalahnya.
Persiapan : • Menyiapkan ruangan dan jadwal
• Menyiapkan register
• Menyiapkan format penilaian tumbuh kembang
• Menyiapkan standar penilaian tumbuh kembang
• Menyiapkan Alat permainan Edukatif (APE)
Pelaksanaan : • Melakukan deteksi dini dan stimulasi tumbuh kembang sesuai
umur

• Merujuk kasus ke klinik tumbuh kembang
Evaluasi : • Jumlah anak yang dideteksi tumbuh kembangnya
Pelaksanaan
Sasaran : Balita dengan Masalah tumbuh kembang
Rujukan : Pedoman pelaksanaan stimulasi deteksi dan intervensi dini Tumbuh

kembang Anak di tingkat pelayanan kesehatan dasar
7 Tugas : Penyelenggaraan makanan untuk pasien rawat inap

Pengertian : Kegiatan penyediaan makanan yang berkualitas kepada pasien rawat
inap sesuai dengan kondisi kesehatannya.
Tujuan : Menyediakan makanan pasien sesuai diet
Persiapan : • Mengumpulkan data sarana
• Membuat siklus menu
• Membuat standar porsi
• Mengumpulkan data jumlah pasien
• Mengajukan anggaran belanja makanan
• Menghitung kebutuhan dan jenis bahan makanan
• Pembelian bahan makanan
• Penyimpanan bahan makanan
Pelaksanaan : • Memantau kegiatan pengolahan bahan makanan
• Memantau distribusi dan penyajian makanan
Evaluasi : • Tersedianya makanan sesuai dengan jumlah pasien dan jenis
penyakit
• Adanya siklus menu
Waktu : Setiap hari perawatan
Pelaksanaan
Sasaran : Pasien rawat inap
Rujukan : Buku penuntun diet

8 Tugas : Koordinasi Lintas Program

Pengertian : Penyelarasan kegiatan gizi dengan program lain
Tujuan : Mendapat dukungan dari lintas program terkait untuk mencapai
hasil kegiatan yang optimal
Persiapan : • Menyiapkan bahan dan data program
• Koordinasi jadwal
Pelaksanaan : • Mengikuti staff meeting/Lokbul/rapat tahunan
Evaluasi : • Notulen rapat dan RTL
Pelaksanaan
Sasaran : • Manajemen puskesmas

• Para pemegang program di puskesmas
Rujukan : -
9 Tugas : Pelayanan Gizi Posyandu

Pengertian : Kegiatan yang terdiri dari :
• Penilaian pertumbuhan anak secara teratur melalui
penimbangan balita setiap bulan
• Menindak lanjuti setiap kasus gangguan pertumbuhan
Tujuan : Mencegah memburuknya keadaan gizi, sebagai upaya meningkatkan
keadaan gizi dan mempertahankan keadaan gizi yang baik.
Persiapan : • Bersama lintas program membuat jadwal posyandu
• Merencanakan dan mendistribusikan sarana posyandu
Pelaksanaan : • Memantau dan membina proses kegiatan penimbangan balita di
posyandu
Evaluasi : • Penimbangan balita rutin setiap bulan
• Adanya hasil penimbangan (SKDNTOB, BGM)
• Entry ke Si Gizi Terpadu rutin setiap bulan
Pelaksanaan
Sasaran : • Balita 0-59 bulan
Rujukan : -pemantauan pertumbuhan balita

Buku pegangan kader usaha perbaikan gizi keluarga
10 Tugas : Pemberian Suplementasi Gizi

Pengertian : Kegiatan yang terdiri dari :
• Pemberian kapsul vitamin A biru (100.000 IU) pada bayi (6-
11 Bulan) Februari dan agustus
• Pemberian kapsul vitamin A merah (200.000 IU) pada bayi
(12-59 Bulan) Februari dan agustus
• Pemberian dua kapsul vitamin A merah (200.000 IU) pada
ibu nifas, satu diminum setelah melahirkan, 1 lagi diminum
pada hari berikutnya paling lambat hari ke 42 pasca
melahirkan
• Pemberian Tablet Tambah Darah pada ibu hamil 90 tablet
selama masa kehamilan
• Pemberian Taburia pada balita 6-59 bulan dengan status gizi
underweight (BB/U). Selama 4 bulan.
Tujuan : • Mencegah kekurangan vitamin A.
• Mencegah anemia gizi pada ibu hamil
• Mencegah kekurangan vitamin dan mineral pada balita
Persiapan : • Menyiapkan data jumlah sasaran
• Mengecek ketersedian obat
• Menghitung kebutuhan

• Mengajukan kebutuhan
• Membuat rencana distribusi
Pelaksanaan : • Kerjasama dengan Pengelola Farmasi dalam pengajuan dan
distribusi suplementasi gizi ke bidan desa/posyandu
Evaluasi : • Laporan hasil distribusi suplementasi gizi
• Melihat catatan distribusi suplementasi gizi di posyandu
Waktu : • Dsitribusi vitamin A pada balita setiap bulan februari dan
Pelaksanaan agustus
• Tablet tambah darah dan vitamin A ibu nifas sesuai kebutuhan
• Taburia sesuai kebutuhan
Sasaran : • Balita 0-59 bulan
• Ibu nifas
Rujukan : Pedoman distribusi kapsul vitamin A

Pedoman distribusi tablet tambah darah
Pedoman pemberian Taburia
11 Tugas : Membina kegiatan penyuluhan kelompok

Pengertian : Membimbing kader dalam membantu penyebarluasan informasi
terkait gizi di posyandu.
Tujuan : Kader mampu dan terampil memberikan penyuluhan terkait gizi
sehingga sasaran dapat merubah dan menerapkan perilaku gizi
yang baik.
Persiapan : • Membangun percaya diri kader
• Membimbing kader memilih materi, metode dan media
Pelaksanaan : • Memberi kesempatan kepada kader untuk melaksanakan
penyuluhan di posyandu
Evaluasi : • Terlaksananya penyuluhan gizi di posyandu
Waktu : • Sesuai dengan jadwal
Pelaksanaan
Sasaran : • Pengunjung posyandu
Rujukan : Pedoman pegangan kader program UPGK
12 Tugas : Konseling gizi

Pengertian : Proses Komunikasi dua arah antara konselor dengan klien untuk
membantu klien mengenali, mengatasi masalah dan membuat
keputusan yang benar
Tujuan : Membantu klien agar mau mengikuti saran konselor dalam
pemecahan masalah dan pengambilan keputusan yang mendukung
terwujudnya perubahan prilaku
Persiapan : • Menyiapkan ruangan
• Menyiapkan materi dan media (food model, lembar balik,
poster Leaflet, dsb)
• Menyiapkan sarana antropometri ( timbangan, alat ukur tinggi

badan/panjang badan)
• Menyiapkan pencatatan
Pelaksanaan : • Registrasi umum
• Pengukuran antropometri (BB, TB atau LILA)
• Penentuan status gizi
• Anamnesa Gizi
• Perencanaan diet
• Pemberian konseling
Evaluasi : • Jumlah klien menurut masalah gizinya
Pelaksanaan
Sasaran : Balita dengan Masalah Gizi
Pasien/klien dengan masalah gizi
Ibu hamil dengan masalah gizi
Ibu nifas dan ibu menyusui
Rujukan : Buku pintar konseling kadarzi
Buku penuntun diet
13 Tugas : Distribusi MP-ASI

Pengertian : • Pemberian MP-ASI kepada bayi usia 6-11 bulan dalam
bentuk bubuk atau tepung
• Pemberian MP-ASI kepada bayi usia 12-59 bulan dalam
bentuk MP-ASI padat
Tujuan : Menanggulangi dan mencegah terjadinya gizi buruk dan gizi
kurang
Persiapan : • Menyiapkan jumlah sasaran
• Menyiapkan rencana kebutuhan
• Membuat rencana distribusi
Pelaksanaan : • Distribusi MP-ASI kepada bidan desa/kader posyandu/sasaran.
Evaluasi : • -cakupan penerima MP-ASI
• Tersedianya data perubahan berat badan anak 6-23 bulan
penerima MP ASI
Pelaksanaan
Sasaran : Balita 6-11 bulan dan Anak 12-59 bulan terkategori dari keluarga
menengah ke bawah
Rujukan : Pedoman distribusi MP-ASI
14 Tugas : Deteksi Dini Masalah Gizi Lainnya

Pengertian : Identifikasi kelainan yang secara klinis belum jelas
Tujuan : Mengetahui masalah gizi yang ada di masyarakat untuk dasar
tindakan intervensi
Persiapan : • Menyiapkan tempat

•
Menyiapkan data sasaran yang bermasalah
•
Menyiapkan form penilaian
•
Menyiapkan standar penilaian
•
Menyiapkan alat bantu deteksi (pita LILA, Senter, Poster Eye
Chart untuk dteksi kekurang vit A pada mata
Pelaksanaan : • Pemeriksaan mata pada terduga kekurang vitamin A
• Skrining GAKY
• Skrining ibu Hamil KEK
Evaluasi : • Jumlah sasaran yang terdeteksi
Pelaksanaan
Sasaran : • BGM, BBLR,
• Ibu Hamil, bayi, anak balita, anak sekolaj di daerah endemis
Rujukan : Deteksi Dini Tatalaksana kasus KVA
Pedoman penggunaan LILA pada wanita subur
15 Tugas : Tata Laksana Gizi Buruk

Pengertian : Prosedur pelayanan gizi untuk tatalaksana pada gizi buruk
Tujuan : Meningkatkan status gizi balita gizi buruk
Persiapan : • Menyiapkan tempat
• Menyiapkan data sasaran yang bermasalah
• Menyiapkan antropometri
• Menyiapkan formulir asuhan gizi
Pelaksanaan : • Melakukan antropometri (menimbang BB, mengukur TB/PB
• Pemeriksaan gejala klinis
• Anamnesa Gizi
• Intervensi gizi
• Konsultasi gizi
• Melakukan tindak lanjut kasus balita gizi buruk
Evaluasi : • Perubahan keadaan umum balita (BB dan gejala klinis)
Waktu : Sesuai adanya kasus gizi buruk
Pelaksanaan
Sasaran : • Balita dengan kasus gizi buruk
Rujukan : Pedoman Tatalaksana Gizi Buruk
16 Tugas : Pelayanan Gizi di POSBINDU

Pengertian : Pelayanan Gizi di Pos Pembinaan Usia Lanjut dengan melibat
lintas program dan sektor untuk menitik beratkan upaya promotif
dan preventif
Tujuan : Mempertahankan dan meningkatkan status gizi dan kesehatan
LANSIA
Persiapan : • Menyiapkan materi penyuluhan
• Menyiapkan media penyuluhan
Pelaksanaan : • Melakukan pengkuran antropometri

• Penilaian status gizi
Evaluasi : • Data status gizi
Pelaksanaan
Sasaran : • Pra LANSIA (45-59 tahun)
• Usia lanjut (>=60 tahun)
Rujukan : Pedoman pengelolaan kesehatan di kelompok LANSIA
17 Tugas : Pembinaan gizi di institusi

Pengertian : Pelayanan Gizi di kelompok masyarakat yang ada di institusi
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan gizi untuk mencapai status gizi yang
optimal
Persiapan : • Inventarisir jumlah dan jenis institusi yang ada di wilayah kerja
puskesmas
• Menyiapkan daftar tilik pembinaan
• Menyusun jadwal
Pelaksanaan : • Institusi pekerja (Pabrik, perusahaan, rutan jasa boga dll)
melakukan pembinaan sistem penyelenggaraan makanan dan
penyuluhan
• Institusi Kesehatan (klinik ranap, rumah bersalin dll)
melakukan pembinaan sistem penyelenggaraan makanan dan
konseling gizi pada pasien
• Institusi Sekolah (TK/PAUD, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA,
SLB, Ponpes, Pengelola Kantin, guru UKS) dengan
penyuluhan, pembinaan kantin sekolah dan distribusi
suplementasi gizi
• Institusi sosial (Panti asuhan, panti wredha) dengan pembinaan
sitem penyelenggaraan makanan dan penyuluhan
Evaluasi : • Jumlah institusi yang dibina
Pelaksanaan
Sasaran : • Institusi pekerja
• Institusi kesehatan
• Institusi sekolah
• Institusi sosial
Rujukan : Pedoman Manajemen sistem penyelenggaraan makanan
Pedoman perbaikan gizi anak sekolah
18 Tugas : Penimbangan Balita

Pengertian : Kegiatan pengukuran antropometri (BB, TB/PB) terhadap
seluruh balita diwilayah kerja puskesmas rutin setiap bulan
Tujuan : • Memperoleh gambaran data status gizi seluruh balita di
wilayah kerja puskesmas
• Memperoleh data balita berdasarkan by name by addres,
kelompok umur, jenis kelamin.
Persiapan : • Sosialisasi Lintas Program dan Lintas Sektor

• Menyiapkan form pencatatan dan pelaporan Penimbangan
Balita
• Inventarisir sarana dan prasarana antropometri di posyandu
• Menyiapkan tim dan standar baku
Pelaksanaan : • Memantau dan membina pelaksanaan penimbangan BB dan
TB/PB pada hari buka posyandu
• Melakukan entri pada aplikasi sigizi terpadu ( EPPGBM)
• Verifikasi data di lapangan
• Merekap dan mengolah data hasil pengukuran
• Membuat laporan hasil
Evaluasi : • Tersedianya data status gizi (BB/U, BB/TB atau BB/PB, TB/U
atau PB/U
• Ada data balita by name by addres
Waktu : Setiap bulan
Pelaksanaan
Sasaran : • Balita 0-59 bulan di wilayah kerja puskesmas
Rujukan : Deteksi Dini Tatalaksana kasus KVA
Pedoman penggunaan LILA pada wanita subur
19 Tugas : Pelacakan Kasus Balita Gizi Buruk

Pengertian : Kegiatan penyelidikan terhadap faktor reziko dan penemuan balita
gizi buruk
Tujuan : • Ditemukannya kasus gizi buruk baru
• Adanya identifikasi faktor reseko gizi buruk sebagai
informasi dasar intervensi gizi
• Ditetapkan rencana pencegahan dan penanggulangan gizi
buruk.
Persiapan : • Mempelajari laporan kasus balita gizi buruk
• Menyiapkan alat antropometri
• Menyiapkan instrumen pelacakan
• Koordinasi dengan petugas surveilans
Pelaksanaan : • Klarifikasi laporan balita gizi buruk
• Konfirmasi status gizi
• Penyelidikan kasus melalui penjaringan seluruh balita
• Pencatatan dan pelaporan hasil pelacakan
Evaluasi : • Laporan hasil pelacakan
• RTL
Waktu : Setiap ada laporan kasus gizi buruk
Pelaksanaan
Sasaran : • Balita Gizi buruk dan balita yang memiliki resiko tinggi gizi
buruk
Rujukan : Pedoman penanganan dan pelacakan balita gizi buruk kemenkes RI
tahun 2009
20 Tugas : Pemantauan status gizi balita, anak sekolah dan orang dewasa

Pengertian : Kegiatan pemantauan status gizi secara periodik berkaitan dengan
masalah kurang energi protein dan zat gizi mikro
Tujuan : • Memperoleh gambaran status gizi balita, anak sekolah dan
orang dewasa
• Memantau perkembangan status gizi diwilayah puskesmas
• Menentukan prioritas wilayah pembinaan
Persiapan : • Menyiapkan alat ukur
• Menyiapkan format pencatatan dan pelaporan
• Menetapkan jadwal pelaksanaan
• Menyiapkan standar baku
• Koordinasi lintas program
Pelaksanaan : • Penimbangan berat badan dan pengukuran TB/PB
• Pencatatan hasil pengukuran
• Pengolahan data hasil pengukuran
• Pelaporan hasil pengolahan data
Evaluasi : • Tersedianya data prevalensi status gizi
• Cakupan kelompok sasaran yang dipantau
Waktu : • Balita : satu tahun sekali
Pelaksanaan • Anak sekolah : 5 tahun sekali
• Orang dewasa : 2 tahun sekali
Sasaran : balita, anak sekolah dan orang dewasa
Rujukan : Pedoman Penilaian Status Gizi
Pedoman Pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah di
provinsi jawa barat tahun 2003
Pedoman praktis pemantauan status gizi orang dewasa
21 Tugas : Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG)

Pengertian : Kegiatan survei konsumsi pangan penduduk secara periodik
Tujuan : • Memperoleh informasi konsumsi gizi masyarakat tingkat
kecamatan
• Mengamati perkembangan konsumsi gizi
• Menentukan prioritas sasaran program
Persiapan :
• Sosialisasi kegiatan
• Menyiapkan kader
• Mnentukan sasaran
• Formulir recall , FFQ atau SQFFQ
• Menyusun jadwal
Pelaksanaan : • Pengumpu data konsumsi
Evaluasi : • Terkumpulnya data tingkat konsumsi
Waktu : 3 tahun sekali
Pelaksanaan
Sasaran : Rumah tangga sampel
Rujukan : Pedoman pemantauan konsumsi Gizi kemenkes RI

22 Tugas : Pemantauan Garam beryodum
Pengertian : Kegiatan pemantauan konsumsi garam beriodium yang dikonsumsi
masyarakat dengan iodine test
Tujuan : • Memperoleh gambaran cakupan konsumsi garam
beryodium
Persiapan :
• Menentukan sampel
• Menyusun jadwal
• Koordinasi dengan pihak sekolah
• Menyiapkan format
• Menyiapkan iodine Test
Pelaksanaan : • Pemeriksaan garam dengan iodine test
Evaluasi : • Persentasi cakupan konsumsi garam beryodium
Waktu : 1 tahun sekali
Pelaksanaan
Sasaran : Rumah tangga atau SD/MI sampel terpilih
Rujukan : Pedoman pemantauan konsumsi garam beryodium di tingkat
masyarakat
23 Tugas : Pembinaan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)

Pengertian : Upaya untuk meningkatkan kemampuan keluarga dengan
KADARZI
Tujuan : • Tewujudnya keluarga KADARZI
Persiapan :
• Menganalisis pemetaan KADARZI
menyusun rencan intervensi
• Melakukan koordinasi Lintas sektor dan Program
• Menyusun jadwal sosialisasi
Pelaksanaan : • Sosialisasi hasil pemetaan
• Melaksanakan intervensi
Evaluasi : • Terlaksananya intervensi sesuai rencana
Pelaksanaan
Sasaran : Keluarga
Kader
Pemangku kebijakan
Rujukan : • KMK RI no 747 Tahun 2007 tentang pedoman KADRZI di
desa SIAGA
• Pedoman pendampingan keluarga menuju KADARZI
• Pedoman Strategi KIE Keluarga KADARZI
24 Tugas : Koordinasi lintas Sektor

Pengertian : Rapat koordinasi desa/kelurahan /kecamatan sebagai upaya untuk
menyingkronkan kegiatan gizi
Tujuan : • Menyelaraskan berbagai kegiatan bersama lintas sektor

• Mendapatkan dukungan dari pihak terkait
Persiapan :
• Menyiapkan bahan dan data
Pelaksanaan : • Mengikuti rakor Desa
• Mengikuti Rakor Kecamatan
Evaluasi : • RTL
Pelaksanaan
Sasaran : Aparat dari sektor terkait di desa, kelurahan atau kecamatan
Rujukan :
24 Tugas : Koordinasi lintas Kemitraan

Pengertian : Rapat koordinasi untuk menjalin kerjasama dengan pihak pihak
yang berpotensi memberikan dukungan terhadap program gizi
Tujuan : Mendapatkan dukungan dari Pihak Terkait
Persiapan : • Menyiapkan bahan dan data
• Inventarisir LSM/mitra kerja yang berpotensi
• Membuat proposal
Pelaksanaan : • Menyampaikan proposal kepada calon mitra
Evaluasi : • Radanya kesepakatan atau MoU
Pelaksanaan
Sasaran : LSM, Ormas, Oraganisasi Profesi, Perusahaan , lembaga
pendidikan dll
Rujukan :

SOTK AHLI GIZI DI PUSKESMAS
Gizi Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi

AHLI GIZI DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
Acuan terkait pelaksanaan Akreditasi Puskesmas saat ini yaitu :

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik,Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat PraktikMandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207).
b. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
Lembaga Penyelenggara Akreditasi bisa dilihat di halaman https://yankes.kemkes.go.id/lpa

diantaranya :
1. LAPRIDA
2. ASKIN
3. KMKP
4. LMN
5. LAPKLIN
6. LMN
7. LPAPKP
8. LAFI
9. LAFKI
10. LAMFI
11. LAI SBN
12. LAFKESPRI
13. LASKESI
14. KAKP
Halaman halaman yang terkait dengan informasi akreditasi bisa masuk ke

https://sinaf.kemkes.go.id/ dan https://dfo.kemkes.go.id/ tetapi aksesnya terbatas hanya
melalui faskes.

AHLI GIZI DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
Ahli Gizi dalam akreditasi atau reakreditasi 5 Bab sangat berperan penting. Utamanya di
1. BAB 2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya Promotif
dan Preventif . di Standar 2.6. Penyelenggaraan UKM esensial (Kriteria 2.6.4. Cakupan
dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi)
2. BAB 3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium, dan Kefarmasian di

Standar 3.5 Pelayanan Gizi
3. BAB 4. Program Prioritas Nasional (PPN). di Standar 4.1 Pencegahan dan Penurunan
Stunting
Dalam Pembahasan nanti , dokumen dokumen yang ditampilkan ataupun yang ada tidak
bersifat mutlak hanya sebagai contoh atau gambaran. Untuk kedalaman bisa disesuaikan
dengan faskesnya masing masing. Adapun jika ada rekan rekan sejawat memiliki contoh
dokumen terkait gizi yang lainnya yang lebih baik. Mudah mudahan dapat berkenan untuk
berbagi juga dengan mengirim ke bit.ly/berbagidokumengizi

BAB 2
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Standar 2.6. Penyelenggaraan UKM esensial

Kriteria 2.6.4. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi)
Pokok Pikiran Kriteria 2.6.4 :
1) Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja

utama pelayanan, sebagai berikut :
a. persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
b. persentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan
pendamping ASI (MP-ASI);.
c. persentase balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi
2) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan gizi terintegrasi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas.
3) Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi
usia 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral
berdasarkan recall 24 jam. d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-
ASI adalah anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping
ASI sesuai dengan usianya berdasarkan recall 24 jam.
4) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita
usia 6--59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat
badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut
tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-score -3SD sampai kurang dari -2SD
yang mendapat tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan, baik pabrikan maupun makanan berbasis
pangan lokal.
5) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan dengan
penguatan peran tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi dalam hal
sebagai berikut. Melakukan penyusunan dan pelaksanaan manajemen
pelayanan gizi di Puskesmas (P-1, P-2, P-3) yang bekerja sama dengan
penanggung jawab program kesehatan lainnya;
6) Melakukan Asuhan Gizi dengan ketentuan sebagai berikut.

 Asuhan gizi merupakan serangkaian kegiatan yang
terorganisasi/terstruktur untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi dan
penyediaan asuhan tersebut dalam rangka mencapai pelayanan gizi
paripurna yang bermutu melalui langkah-langkah pengkajian gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi, dan pemantauan dan evaluasi;
 Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten dalam pencegahan dan
tata laksana gizi buruk pada balita.
 Melakukan surveilans Gizi
Surveilans gizi merupakan upaya memantau secara terus menerus
keadaan gizi masyarakat secara cepat, akurat, teratur, dan
berkelanjutan untuk menetapkan kebijakan gizi maupun tindakan
segera yang tepat, baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya.
Surveilans gizi dilakukan melalui:
1. pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi
terpadu);
2. pengolahan dan analisis data terkait indikator dan determinan
masalah gizi dalam SIGIZI Terpadu;
3. diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu;
4. tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis
dan sumber daya yang tersedia:
a. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil dan
remaja putri;
b. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK;
c. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi
kurang;
d. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA);
e. Pemantauan pertumbuhan balita;
f. Suplementasi kapsul vitamin A pada balita dan ibu nifas;
g. Suplementasi taburia untuk Balita 6 - 59 bulan dengan
prioritas 6 - 23 bulan (saat ini baru dilakukan di beberapa
kabupaten/kota terpilih);
h. Pencegahan dan tata laksana gizi buruk.
7. Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM

Esensial Gizi yang telah dilakukan. Pencatatan dan pelaporan UKM
Esensial Gizi, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara
lengkap, akurat dan tepat waktu.
Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
Elemen Penilaian:
a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
b. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
c. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
d. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
e. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).

PEMBAHASAN EP 2.6.4
Elemen Penilaian 2.6.4 poin a:
SKO
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
R
a. Tercapainya indikator 1. SK Kepala Puskesmas tentang

kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja
esensial gizi sebagaimana Pelayanan UKM gizi sebagai
yang diminta dalam pokok bagian dari indikator kinerja
pikiran disertai dengan Puskesmas
10
analisisnya (R, D).
2. Bukti pencapaian target
indikator kinerja gizi
3. Analisis pencapaian target

indikator kinerja gizi
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
DINAS KESEHATAN
(0262) - 421206 Website : puskesmasciteras.com E-mail: puskesmasciteras@gmail.com
NOMOR : / SK/PKM-Ctrs/VI/2022
TENTANG
INDIKATOR KINERJA PROGRAM GIZI PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CITERAS,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan kualitas layanan

Puskesmas perlu ditetapkan Indikator Kinerja Puskesmas;
b. bahwa penanggungjawab Program Gizi bertanggungjawab
untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan

secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,
b, dan c diatas, maka perlu ditetapkan surat keputusan
Kepala Puskesmas Citeras tentang Indikator Kinerja
Program Gizi Puskesmas;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Mandiri
Dokter dan Tempat Mandiri Dokter Gigi.
3. Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Teknis Surveilans Gizi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : INDIKATOR KINERJA GIZI PUSKESMAS.
Kesatu : Menetapkan Indikator Kinerja Gizi Puskesmas
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Citeras.
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.
Pada Tanggal : 10 Februari 2022

NIP.19630802 198803 1 005
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ...../SK/Ctrs/II/2022
TENTANG : Indikator Kinerja Program Gizi

Puskesmas;
I. INDIKATOR KINERJA GIZI PUSKESMAS
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (%)
A UKM ESENSIAL
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Persen (%)

85
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Persen (%)

66
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan Persen (%)

75
ASI Eksklusif
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 80
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 86
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku Persen (%)

86
KIA
g Persentase Balita 6-59 bulan Persen (%)

mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis 89
Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia Persen (%) 75

12-18 tahun mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Persen (%)

Kronis (KEK) mendapat Makanan 85
Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat Persen (%)

50
Makanan Tambahan
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi Tahun 2022
SATUA TARGET CAPAIAN

NO JENIS KEGIATAN
N (%) (%)
A UKM ESENSIAL
a Persentase Ibu Hamil mendapat Persen

Tablet Tambah Darah (TTD) (%) 82 90
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Persen

Mendapatkan Inisiasi Menyusu (%) 66 70
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 6 bulan Persen

75 78
mendapatkan ASI Eksklusif (%)
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen

80 85
(%)
e Persentase Balita Naik Timbangan Persen

84 80
(N) (%)
f Persentase Balita mempunyai Persen

75 95
KMS/ buku KIA (%)
g Persentase Balita 6-59 bulan Persen

mendapatkan Kapsul Vitaim A (%) 88 90
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di Persen

sekolah usia 12-18 tahun (%) 54 70
mendapatkan TTD

i Persentase Ibu Hamil Kurang Persen
Energi Kronis (KEK) mendapat (%) 80 85
Makanan Tambahan
j Persentase Balita BGM mendapat Persen

50 65
Makanan Tambahan (%)
Hal- Hal yang harus diperhatikan dalam menyusun indikator kinerja Gizi
1. Setiap Provinsi, Kabupaten dan Faskes memiliki kebijakan atapun kesepakatan terkait
indikator kinerja Gizi. Sesuai dengan usulan ahli gizi pastinya. Jika sudah di SK kan
maka itulah indikator kinerja yang harus kita capai.
2. Sesuaikan dengan dengan indikator kinerja gizi yang disepakati, biasanya sesuai dengan
indikator kinerja puskesmas (PKP) tetapi kembali kesepakatan dengan dinkes masing
masing.
3. Usahakan target kinerja disesuaikan dengan target indikator program gizi dan KIA
2022-2024 dalam buku panduan indikator Program Gizi dan Kesehatan Ibu dan anak
Terbaru yang disusun oleh Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat
Jendral Kesehatan Masyarakat Kemenkes RI. Buku Panduan bisa di lihat di
bit.ly/cagiakreditasi2023
4. Buat laporan capaian indikator Kinerja Tahunan, Triwulanan dan Bulanan.
3. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
SATUA TARGET CAPAIAN

NO JENIS KEGIATAN
N (%) (%)
A UKM ESENSIAL
a Persentase Ibu Hamil mendapat Persen

Tablet Tambah Darah (TTD) (%) 82 90
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Persen

Mendapatkan Inisiasi Menyusu (%) 66 70
Dini (IMD)

c Persentase Bayi 6 bulan Persen
75 78
mendapatkan ASI Eksklusif (%)
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen

80 85
(%)
e Persentase Balita Naik Timbangan Persen

84 80
(N) (%)
f Persentase Balita mempunyai Persen

75 95
KMS/ buku KIA (%)
g Persentase Balita 6-59 bulan Persen

mendapatkan Kapsul Vitaim A (%) 88 90
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di Persen

sekolah usia 12-18 tahun (%) 54 70
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Persen

Energi Kronis (KEK) mendapat (%) 80 85
Makanan Tambahan
j Persentase Balita BGM mendapat Persen

50 65
Makanan Tambahan (%)
Jika di lihat data capaian diatas maka yang belum memenuhi target adalah Indikator
Persentase Balita Naik Timbangan (N/D). Jika capaian yang belum memenuhi target bisa
menggunakan Tabel USG untuk membuat prioritas Masalah. Contoh TABEL USG
Kegiatan Analisis dan Tindak Lanjut hasil monitoring

Kegiatan Analisis dan Tindak Lanjut hasil monitoring
No. Jenis Indika Standa Hasil analisis Rencana tindak lanjut

Pelayan tor r Pengu
an kuran
1 Gizi Perse 80 % 73%  kurangnya  Koordinasi lintas Program
pengetahuan dengan Promkes dan Bidan
ntase Orang Tua terkait Desa untuk melakukan
Balita Gizi seimbang kegiatan edukasi serta
Naik untuk Balita penyuluhan tentang Gizi
 Pola Asuh Seimbang balita.
Timba Orangtua yang  kerjasama lintas program
ngan kurang Baik dengan Promkes untuk
(N/D)  Kurang penyediaan media
tersedianya media informasi Gizi seimbang
informasi untuk Balita
makanan gizi  Melakukan Konseling Gizi
seimbang untuk pada balita Weight Faltering
balita  Kerjasama Lintas Sektor
 Anggaran Dana dalam penyediaan PMT
Desa untuk untuk bagi balita tidak naik
PMT terbatas timbangannya / weight
 Kerjasama Faltering.
Lintas Sektor
Belum Maksimal
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Citeras

NIP : 19630802 198803 1 005

Elemen Penilaian 2.6.4 poin b:
SKO
R
b. Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK

promotif dan preventif untuk Bulanan
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi 2. KAK pelayanan UKM gizi
sebagaimana pokok pikiran 3. SK tentang pelayanan UKM
dan tertuang di dalam RPK, di Puskesmas
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka 4. SOP sesuai dengan
acuan kegiatan yang telah pelayanan UKM gizi
ditetapkan (R, D, W).
5. Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial sesuai
dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan
10 disesuaikan dengan jenis
kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi pelayanan
gizi

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
Contoh RUK

Contoh RPK

2. KAK pelayanan UKM gizi
Dalam membuat Kerangka Acuan Kegiatan atau KAK, maka harus disesuaikan dengan kegiatan yang akan kita
laksanakan misal kegiatan kita ada 10 maka KAK nya pun minimal ada 10 KAK. Contoh contoh KAK gizi bisa di lihat di

3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Tentang Pelayanan UKM bisa meminta kepada PJ UKM essensial di

faskesnya masing masing.
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
Dalam membuat standar Operasional Prosedur (SOP) , maka harus

disesuaikan dengan KAK yang kita buat misal dalam KAK kita ada 10
prosedur atau kegiatan maka SOP nya minimal 10 atau menyesuaikan
kegiatan apa saja yang kita lakukan di KAK tersebut. Contoh contoh SOP
bisa di lihat di bit.ly/cagiakreditasi2023
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok

pikiran. Terdiri dari
U : Undangan,
A : Absensi,
N : Notulensi :
G : Gambar

Contoh Kegiatan Distribusi PMT Toss
Undangan

DINAS KESEHATAN
Jl Raya Malangbong KM 05 Ds. Buniasari Kec.Malangbong – Garut 44188
Tlp. (02622820345) website : www.puskesmasciteras.com,
e-mail : puskesmasciteras@gmail.com
Garut, 10 Juni 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth.
Ketua Kader di WilayahKerja
Puskesmas Citeras
Lampiran : Di -
Hal :Undangan
Segala puji hanya milik Allah SWT, sholawat beserta salam semoga selalu
tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Amin.
Dalam rangka kegiatan Distribusi pemberian Makanan Tambahan (PMT)
untuk balita BGM dan Stunting yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis, 10 Juni 2022
jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Citeras
Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mengundang ibu/bapak ketua kader
untuk dapat berkenan hadir dalam kegiatan tersebut,.
Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
..............

Absensi :
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :
No Nama JABATAN Tanda Tangan
1 diana Ketua kaderdesa sanding ttd
Notulensi
NOTULEN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :
Telah dilaksanakan kegiatan distribusi PMT Toss, di Aula puskesmas citeras
Dengan sasaran ketua kader posyandu, sejumlah 56 orang.
Adapun kegiatannya
Sambutan kepala puskesmas……..
Penyampaian program pmt toss………
dll

Gambar

Elemen Penilaian 2.6.4 poin c:
SKO
R
c. Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian
berkesinambungan terhadap indikator gizi yang disertai
capaian indikator dan upaya dengan analisis.
yang telah dilakukan (D, W).
10
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan

analisis.

Untuk analisis capaian indikator lihat contoh capaian kinerja.

Elemen Penilaian 2.6.4 poin d:
SKO
R
d. Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut

lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai hasil
tindaklanjut berdasarkan pemantauan dapat berupa
hasil pemantauan yang RUK atau RPK perubahan
terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan
dokumen perencanaan (D, 10
W). 2. Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
gizi : penggalian informasi
upaya menyusun rencana
tindak lanjut yang dilakukan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan dapat

berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindak lanjut

Elemen Penilaian 2.6.4 poin e:
SKO
R
e. Dilaksanakan pencatatan 1. SOP Pencatatan dan Pelaporan

dan pelaporan kepada (lihat bab I)
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah 2. Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM
kabupaten/kota sesuai
Gizi
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 3. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator

kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas, kpd Kepala kepada
Dinas Kesehatan.
10
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program
gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan gizi
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

Contoh SOP bisa di lihat di bit.ly/cagiakreditasi2023
2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

Gizi
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada

Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan

pelaporan kinerja Puskesmas, kpd Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Bukti Bukti Pelaporan bisa menunjukan buku register dan Si Gizi Terpadu

BAB 3
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Standar 3.5. Pelayanan Gizi

Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
1) Pokok Pikiran
a. Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien
berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi,
dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien.
b. Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena itu, makanan perlu
disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
c. Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien.
d. Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan
harus dimonitor untuk memastikan keamanan serta sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan praktik terkini. Risiko kontaminasi
dan pembusukan diminimalkan dalam proses tersebut.
e. Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar
angka kecukupan gizi.
f. Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat
gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin,
ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai derajat kesehatan
yang optimal.
g. Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas
diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan
hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai dengan proses
asuhan gizi terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
h. Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan
didokumentasikan di dalam rekam medis dengan baik.

i. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila
makanan sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
berkompeten dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
Elemen Penilaian :
a. Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W).
b. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
c. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
d. Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).
e. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
f. Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya (D).

PEMBAHASAN KRITERIA 3.5.1
Kriteria 3.5.1 poin a

SKO
R
a. Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi

disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
sesuai dengan kondisi 3. Hasil konseling gizi kepada
kesehatan dan kebutuhan pasien
pasien (R, D, W). 10
4. Hasil kajian kebutuhan gizi
pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi
1. SOP Konseling Gizi

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
Contoh SOP bisa dilihat di bit.ly/cagiakreditasi2023
3. Hasil konseling gizi kepada pasien

Nama :
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CITERAS Tanggal Lahir :
Jln. Raya Malangbong KM. 5 Kecamatan Jenis Kelamin :
Malangbong Garut 44188
E-mail : puskesmasciteras@gmail.com No rekam
:
medis
FORMULIR KONSULTASI GIZI

Nama DPJP : Diagnosa Penyakit :
Assesmen Gizi
Riwayat Personal Pasien :
Antropometri :
BB : IMT :
Kg
TB/PB : Status Gizi :
cm

LILA :
cm
Biokimia :
Fisik Klinis :
Riwayat Diet :
Alergi Makan :
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Energi : Protein : Lemak : KH :
Monitoring dan Evaluasi
Nama Petugas :
Tandatangan :

4. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Nama :
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Malangbong KM. 5 Kecamatan Jenis Kelamin :
E-mail : puskesmasciteras@gmail.com No rekam medis :
LILA
(Lingkar Lengan :
Atas)
SKRINING GIZI IBU HAMIL

DINAS KESEHATAN
Nama :
Jln. Raya Malangbong KM. 5 Kecamatan
Jenis Kelamin :
:
medis
SKRINING GIZI DEWASA

PEMERINTAH KABUPATEN
GARUT
Nama :
DINAS KESEHATAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Malangbong Garut 44188 No rekam
E-mail : puskesmasciteras@gmail.com :
medis
SKRINING GIZI ANAK ( 0-18 TAHUN )

DINAS KESEHATAN
Nama :
Jenis Kelamin :
:
medis
FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama DPJP : Diagnosa Penyakit :
Assesmen Gizi
Riwayat Personal Pasien :
Antropometri :
BB : IMT :
Kg
TB/PB : Status Gizi :
cm
LILA :
cm
Biokimia :
Fisik Klinis :
Riwayat Diet :
Alergi Makan :
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Energi : Protein : Lemak : KH :
Monitoring dan Evaluasi
Nama Petugas :
Tandatangan :

Kriteria 3.5.1 poin b
SKO
R
b. Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan makanan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi 2. SOP Penyimpanan makanan
risiko kontaminasi dan 3. Form penyimpanan makanan
pembusukan (R, D, O, W).).
4. Catatan pemisahan
10
Pengamatan surveior terhadap
cara penyimpanan makanan
makanan yang
cepat membusuk
cara penyimpanan makanan
1. SOP Penyiapan makanan

2. SOP Penyimpanan makanan
3. Form penyimpanan makanan

5. Catatan pemisahan

Kriteria 3.5.1 poin c
SKO
R
c. Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi makanan

makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan
pemesanan, serta hasilnya 3. Bukti dilakukan identifikasi
didokumentasikan (R, D, O, makanan sebelum
W) diberikan ke pasien
4. Form distribusi makan

10
5. Jadwal pemberian makan
pada pasien
Pengamatan surveior terhadap

proses
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien

distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
1. SOP Distribusi makanan

2. SOP Pemberian makanan
3. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4. Form distribusi makan

5. Jadwal pemberian makan pada pasien

Kriteria 3.5.1 poin d
SKO
R
d. Pasien dan/atau keluarga 1. Bukti dilakukan pemberian

pasien diberi edukasi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan diet dan / atau keluarga pasien
pasien dan jika keluarga ikut
10
keamanan/kebersihan menyediakan makanan bagi
makanan bila keluarga ikut pasien.
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
1. Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau

keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.

Kriteria 3.5.1 poin e dan poin f
SKO
R
e. Proses kolaboratif digunakan 1) CPPT ( Catatan Perkembangan

untuk merencanakan, Pasien Terintegrasi) dalam rekam
memberikan, dan memantau medis
pelayanan gizi (D, W). Wawancara Petugas gizi
10 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan,
memberikan dan memantau
pelayanan gizi
f. Respons pasien pelayanan 1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Gizi dipantau dan dicatat 10 Pasien Terintegrasi) dalam rekam
dalam rekam medisnya (D). medis

BAB 4
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Standar 4.1. Stunting

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
1) Pokok Pikiran:
a. Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi
dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
b. Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan
saja, tetapi perlu dilakukan pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan
pola makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap air bersih.
c. Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi lintas program, antara
lain, dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi, dan
konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen, dan kegiatan internvesi lainnya.
d. Integrasi lintas sektor dalam upaya pencegahan dan penurunan stunting, antara lain,
dilakukan melalui advokasi dan sosialisasi kepada tokoh masyarakat, keluarga,
masyarakat, serta sasaran program dan intervensi lainnya.
e. Dalam pencegahan dan penurunan stunting, dilakukan upaya promotif dan preventif
untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan
intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
f. Intervensi gizi sensitif antara lain, meliputi:
(1) perlindungan sosial;
(2) penguatan pertanian;
(3) perbaikan air dan sanitasi lingkungan;
(4) keluarga berencana;
(5) perkembangan anak usia dini;
(6) kesehatan mental ibu;
(7) perlindungan anak; dan
(8) pendidikan dalam kelas.
g. Intervensi gizi spesifik meliputi
1) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada remaja puteri;

2) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil;
3) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil kurang energi kronik (KEK);
4) promosi/konseling pemberian makanan bayi dan anak (IMD, ASI eksklusif, dan
makanan pendamping ASI yang tepat);
5) pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita;
6) tata laksana balita gizi buruk;
7) pemberian vitamin A bayi dan balita;
8) pemberian tambahan asupan gizi untuk balita gizi kurang;
9) penganekaragaman makanan;
10) suplementasi/fortifikasi gizi mikro;
11) manajemen dan pencegahan penyakit;
12) intervensi gizi dalam kedaruratan; dan
13) kampanye asupan protein hewani pada ibu hamil, ASI eksklusif; dan MPASI kepada
bayi dan balita.
h. Bentuk intervensi sensitif dan spesifik dalam perjalanannya akan mengikuti
perkembangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
i. Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
Puskesmas.
j. Pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya pencatatan dan
pelaporan yang akurat dan sesuai prosedur terutama pengukuran panjang atau tinggi
badan menurut umur (PB/U - TB/U) dan perkembangan balita.
k. Pencatatan dan pelaporan pelayanan pencegahan dan penurunan stunting, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai
dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau
penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini
bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
l. Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan
disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode
analisis sesuai dengan pedoman dan panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
m. Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan
upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja

Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
Elemen Penilaian:
a. Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
b. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
c. Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
d. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting (D, W).
e. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

PEMBAHASAN STANDAR 4.1
Kriteria 4.1.1 poin a

SKO
R
a. Ditetapkan indikator dan 1. SK Indikator kinerja dan target

target kinerja stunting terkait pencegahan dan
dalam rangka mendukung penurunan stunting yang
program pencegahan dan merupakan bagian dari
penurunan, yang disertai indikator kinerja pelayanan
capaian dan analisisnya (R, UKM di bab II.
D, W).
2. Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan
10
analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj

UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana:
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
1. SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan

stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II.

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 1432 / SK/PKM-Ctrs/VI/2022

TENTANG
TIM KONVERGENSI STUNTING PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka stunting di

wilayah kerja Puskesmas perlu ditetapkan Tim konvergensi
Stunting Puskesmas Citeras yang bertanggung jawab dalam
melakukan upaya penurunan angka stunting secara
terintegrasi.
b. bahwa tim konvergensi stunting bertanggungjawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan penurunan
stunting di Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,
Kepala Puskesmas Citeras tentang Tim konvergensi
stunting Puskesmas Citeras;
Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-
2024
3. Peraturan Presiden nomor 72 tahun 2021 tentang
percepatan penurunan stunting
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Mandiri Dokter dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Tentang Penanggulangan Masalah Gizi Bagi Anak Akibat
Penyakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS
TENTANG TIM KONVERGENSI STUNTING PUSKESMAS
CITERAS.
Kesatu : Menetapkan susunan penanggung jawab TIM KONVERGENSI
Stunting Puskesmas Citeras bersama uraian tugas
sebagaimana terlampir pada lampiran I dan II.

Citeras.
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.
Pada Tanggal : 20 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS
H.Cece Ahmad Jalari,SKM

NIP. 19630802 198803 1 005

LAMPIRAN I
NOMOR : ..../SK/PKM-Ctrs/II/2022
TENTANG : TIM KONVERGENSI STUNTING
I. SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB TIM KONVERGENSI STUNTING

Jabatan Nama
Penanggung Jawab H. Cece Ahmad Jalari, SKM
Ketua Tim H. Hopiah Yuli, S.Tr.Keb

Penanggung Jawab Gizi
Penanggung Jawab KIA
Penanggung Jawab UKS
Anggota
Penanggung Jawab KESLING
Penanggung Jawab IMUNISASI
Penanggung Jawab PROMKES
II. URAIAN TUGAS TIM KONVERGENSI STUNTING

NO Jabatan Uraian Tugas
1. Penanggung Jawab Bertanggung Jawab secara penuh untuk
memantau seluruh proses kegiatan dan
keberhasilan penurunan angka stunting di
wilayah kerja puskesmas
2 Ketua Tim Bertanggung Jawab Sebagai ketua TIM untuk

mengkoordinir anggota Tim konvergensi dalam
upaya pelayanan atau program penurunan
stunting.
3 Anggota Bertanggung jawab kepada Ketua Tim untuk

melaksanakan kegiatan kegiatan dan upaya
pelayanan atau program penurunan stunting.

SK INDIKATOR PENURUNAN STUNTING

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 027 / SK/PKM-Ctrs/V/2022
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA STUNTING

Menimbang : d. bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka stunting di

wilayah kerja Puskesmas perlu ditetapkan Indikator dan
Target kinerja Stunting Puskesmas Citeras yang
bertanggung jawab dalam melakukan upaya penurunan
angka stunting secara terintegrasi.
e. bahwa Indikator dan Target kinerja Stunting sebagai
acuan dan evaluasi kegiatan penurunan stunting di
Puskesmas serta membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
f. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,
Kepala Puskesmas Citeras tentang Indikator dan Target
kinerja Stunting Puskesmas Citeras;
Mengingat : 8. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-
2024

10. Peraturan Presiden nomor 72 tahun 2021 tentang
percepatan penurunan stunting
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Mandiri Dokter dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Penanggulangan Masalah Gizi Bagi Anak Akibat
Penyakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS
TENTANG INDIKATOR DAN TARGET KINERJA STUNTING
PUSKESMAS CITERAS.
Kesatu : Menetapkan Indikator dan Target kinerja Stunting Puskesmas
Citeras adalah adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan.

Citeras.
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya
Pada Tanggal : 27 MEI 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS
H.Cece Ahmad Jalari,SKM

NIP. 19630802 198803 1 005

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 026/SK/PKM-Ctrs/05/2022
TENTANG : INDIKATOR DAN TARGET
KINERJA STUNTING
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA STUNTING

TARGET 5 TAHUN (%)
NO INDIKATOR
2020 2021 2022 2023 2024
1 Cakupan Ibu Hamil yang
Mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90 80 81 83 84
Tablet selama masa
kehamilan
2 Cakupan Balita yang
Ditimbang Berat Badannya 60 70 75 80 85
(D/S)
3 Prevalensi Stunting (Pendek
& Sangat Pendek) pada 24.1 21.1 18.4 16 14
Balita
4 Prevalensi Wasting (Gizi
Kurang dan Gizi Buruk) 8.1 7.8 7.5 7.3 7
pada Balita
5 Cakupan Remaja Putri
mendapat Tablet Tambah 50 52 54 56 58
Darah (TTD)
6 Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapat ASI Eklusif 40 45 50 75 80
7 Persentase Bumil dapat
PMT KEK 80 80 80 85 90
2. Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya

Kriteria 4.1.1 poin b
SKO
R
b. Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

pencegahan dan penurunan kegiatan pencegahan dan
stunting. (R, W) penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan

pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan

10 pencegahan dan
penanggulangan stunting

UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana
proses penetapan program
pencegahan dan penurunan
stunting
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan

penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi.
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting

Contoh RUK Program Gizi

RPK Bulanan
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan

stunting
contoh KAK Penurunan Stunting bisa di lihat di

Kriteria 4.1.1 poin c
SKO
R
c. Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi di
pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I)
stunting dalam bentuk
2. SOP komunikasi dan
intervensi gizi spesifik dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
sensitif sesuai dengan
bab II)
rencana yang disusun
bersama lintas program dan 3. Bukti koordinasi kegiatan
lintas sektor sesuai dengan pencegahan dan penurunan
kebijakan, prosedur, dan stunting sesuai dengan
kerangka acuan yang telah regulasi yang ditetapkan di
ditetapkan (R, D, W). Puskesmas.
4. Bukti hasil pelaksanaan

10 kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)

UKM, Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai
dengan yang direncanakan
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
NOMOR : ……. / SK/PKM-Ctrs/V/2022
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan Publikasi layanan

Puskesmas perlu ditetapkan Media Komunikasi dan
Koordinasi Citeras yang bertanggung jawab dalam menjaga
kualitas pemberian informasi dan publikasi di Puskesmas
Citeras;
b. bahwa Media Komunikasi dan Koordinasi Citeras bertujuan
untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan pemberian
informasi dan Publikasi Puskesmas yang terbuka, aktual
dan berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a, b,
dan c diatas, maka perlu ditetapkan surat keputusan Kepala
Puskesmas Citeras tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
Citeras Puskesmas Citeras;

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Mandiri Dokter
dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PUSKESMAS CITERAS
Kesatu : Menetapkan Media Komunikasi dan Koordinasi Citeras

Puskesmas Citeras bersama uraiannya sebagaimana terlampir
pada lampiran I
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Citeras.

Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada Tanggal : 22 Mei 2022

NIP.19630802 198803 1 005

NOMOR : ..../SK/PKM-Ctrs/05/2022
TENTANG : MEDIA KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI
Media Komunikasi & Koordinasi
1. Kepala Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi seluruh

kegiatan dibidang kesehatan dengan seluruh staf, jejaring dan tokoh
masyarakat yg dilaksanakan melalui;
a. Komunikasi dan koordinasi dengan staf dalam kegiatan lintas
program dan staf meeting bulanan untuk membahas kegiatan
program dan pelayanan (UKM & UKP)
a) Dalam pelaksanaan harian Ka.PKM menunjuk seorang

koordinator UKP & UKM untuk melakukan pembinaan kepada
seluruh penanggung jawab program UKM dan pelayanan UKP
agar seluruh kegiatan puskesmas mengacu pada SPM dan
indikator.
b) Koordinator melaporkan hasil capaian realisasi masing program

& pelayanan jika menghadapi masalah kepada Ka.PKM
b. Komunikasi dan koordinasi dengan lembaga di tingkat Kel maupun

Kec dalam rangka implementasi program kesehatan dalam kegiatan
Linsek.
c. Komunikasi dan koordinasi dengan dengan kader maupun tokoh

masy sebagai perpanjang tangan dalam kegiatan posyandu,ponbindu
dan Kel siaga
d. Komunikasi dan koordinasi dengan Sekolah dalam kegiatan UKS,

BIAS,UKGS,IS, penyuluhan dll

2. Seluruh komunikasi dan koordinasi untuk meningkatkan cakupan
dibidang kesehatan dan mengantisipasi malalah kes di Masyarakat.
3. Kepala Puskesmas menerima hasil kegiatan dari komunikasi dan

koordinasi berupa data, laporan (Rekaman kegiatan)
4. Untuk meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan

berdayaguna dan berhasilguna Ka PKM.
5. Segala Bentuk Kegiatan di Publikasikan oleh tim IT Puskesmas Citeras
NOMOR : ……. / SK/PKM-Ctrs/V/2022
TENTANG
TIM IT PUSKESMAS CITERAS

Menimbang : d. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan Publikasi layanan

Puskesmas perlu ditetapkan penanggung jawab manajemen
informasi dan IT Puskesmas Citeras yang bertanggung jawab
dalam menjaga kualitas pemberian informasi dan publikasi di
Puskesmas Citeras;
e. bahwa penanggungjawab IT Puskesmas Citeras
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan pemberian informasi dan Publikasi Puskesmas yang
terbuka, aktual dan berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
f. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a, b,
dan c diatas, maka perlu ditetapkan surat keputusan Kepala
Puskesmas Citeras tentang Penanggung jawab IT Puskesmas
Citeras;

10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 Tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Mandiri Dokter
dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB IT PUSKESMAS CITERAS
Kesatu : Menetapkan susunan penanggung jawab IT Puskesmas Citeras

bersama uraian tugas sebagaimana terlampir pada lampiran I
Kedua : Menetapkan susunan Uraian Tugas dan Struktur Tim IT

sebagaimana terlampir pada lampiran II dan III.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Citeras.
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada Tanggal : 22 Mei 2022

NIP.19630802 198803 1 005

NOMOR : ..../SK/PKM-Ctrs/05/2022
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB DAN URAIAN
TUGAS TIM IT PUSKESMAS CITERAS
II. SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB TIM IT

No Jabatan Nama

1 Penanggung jawab Tim IT
Cece Ahmad Jalari, SKM
Puskesmas Citeras
2 Ketua Tim IT Puskesmas

Reza Dwi Yolanda, apt
Citeras
3 Anggota 1. Suratman Abdillah Fajar,

A.Md.Gz
2. Risnandar, A.Md.Kes
3. Yudi Maulana, A.Md.Kep
4. Hendra, A.Md.Kep
5. Fuzi Arisandi, S.Kep
III. URAIAN TUGAS TIM IT

NO Jabatan Uraian Tugas
1. Penanggung jawab 1. Bertanggung Jawab Penuh dan

Tim IT Puskesmas melakukan pengawasan terhadap seluruh
Citeras kegiatan pemberian Informasi dan
Publikasi yang dilakukan oleh Tim IT
Puskesmas Citeras
2 Ketua Tim IT 1. Melakukan Tugas Koordinasi, tata kelola

Puskesmas Citeras pelaporan dan Evaluasi terhadap seluruh
kegiatan Tim IT dalam memberikan
Informasi dan Publikasi kepada Publik

3 Anggota 1 Membantu Tugas ketua dalam
pengelolaan media informasi dan
komunikasi puskesmas citeras seperti
Website, Instagram, Facebook dan
SIPPEKA
2 Memberikan informasi dan dan publikasi

seputar info kesehatan atau kegiatan
puskesmas citeras kepada publik :
1. SIPPEKA : 24 Jam
2. Instagram : Setiap Hari
3. Website : Seminggu sekali
4. Facebook : seminggu sekali
3 Melakukan pelaporan terhadap seluruh

informasi yang didapat dari media
informasi
4
Melakukan pelaporan terhadap kegiatan
stunting melalui media informasi.
2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)

3. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4. bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,

dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b
Bukti Kegiatan Konvergensi Stunting harus terdiri dari
U : Undangan,

A : Absensi,
N : Notulensi :
G : Gambar
Contoh Kegiatan Lokmin Percepatan Penurunan Stunting
Undangan

DINAS KESEHATAN
Jl Raya Malangbong KM 05 Ds. Buniasari Kec.Malangbong – Garut 44188
Tlp. (02622820345) website : www.puskesmasciteras.com,
e-mail : puskesmasciteras@gmail.com
Garut, 10 Juni 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth.
Seluruh ketua Tim TPPS Desa
di Wilayah Kerja Puskesmas
Citeras
Lampiran : Di -
Hal :Undangan
Segala puji hanya milik Allah SWT, sholawat beserta salam semoga selalu
tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Amin.
Dalam rangka percepatan penurunan stunting di wilayah kerja puskesmas
citeras maka akan dilaksanakan sosialisasi upaya penurunan stunting dan
pemberian makanan tambahan. yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis, 10 Juni 2022
jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Citeras
Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mengundang ibu/bapak ketua kader

untuk dapat berkenan hadir dalam kegiatan tersebut,.
Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
..............
Absensi :
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :
No Nama JABATAN Tanda Tangan
1 santi Ketua TPPS Desa Girimakmur ttd
Notulensi
NOTULEN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :
Telah dilaksanakan kegiatan Lokmin Konvergensi stunting di Aula puskesmas

citeras

Dengan sasaran ketua TPPS Stunting Desa, sejumlah 70 orang.
Adapun kegiatannya
Sambutan kepala puskesmas……..
Penyampaian program upaya konvergensi stunting………
dll
Gambar

Kriteria 4.1.1 poin d
SKO
R
d. Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal pemantauan dan

evaluasi, dan tindak lanjut evaluasi
terhadap pelaksanaan
2. Hasil pemantauan dan
program pencegahan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal
penurunan stunting (D, W)..
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
10 evaluasi

UKM, Koordinator Gizi:
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal

3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

Kriteria 4.1.1 poin e
SKO
R
e. Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan Pelaporan
kepada kepala puskesmas
2. SOP pencatatan dan
dan dinas kesehatan daerah
pelaporan.
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah 3. Bukti pencatatan kasus
ditetapkan (R, D, W). stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
4. Bukti pelaporan kasus

stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
10 elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan
pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi gizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan:
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Kepala
Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan.

SK SOP pencatatan Pelaporan bisa di lihat di bit.ly/cagiakreditasi2023
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai

mekanisme yang telah ditetapkan

SEKILAS TENTANG PENYUSUN
Nama : Suratman Abdillah Fajar., S.Gz (S.A.F)
Email : Suratmanafajar13@gmail.com Instagram :@suratman_abdillah_fajar

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 13 juli 1992
Pendidikan :
- Lulusan D3 Gizi Poltekkes Kemenkes Bandung 2013
- Lulusan S-1 Gizi STIK Immanuel Bandung
Pengalaman Kerja :
 PT Frisian Flag Indonesia Cabang Bandung
 ACS RS Siloam Karawaci Tanggerang
 PRIMKOPKAM RS Krakatau Medika Cilegon
 RS Muhammadiyah Bandung
 UPT Puskesmas Citeras Kab Garut (Sampai Sekarang)
Riwayat Seminar & Workshop Akreditasi

 Workshop Khusus TKM dan INM dari KMKP Tahun 2023
 Bedah Instrumen Akreditasi Puskesmas BAB II dan IV dari APKESMI Tahun 2023
 Bedah Instrumen Akreditasi Puskesmas BAB III dari APKESMI Tahun 2023
 Lokakarya Manajemen Resiko di FKTP dari KAKP Tahun 2023
Riwayat Organisasi :
 PERSAGI DPC Kota Bandung sie Ilmiah (selesai)

 AsDI DPD Jawa Barat bidang Pengabdian Masyarakat (selesai)
 PERSAGI DPD Jawa Barat bidang Kerjasama, Advokasi dan Sosialisasi (sampai sekarang)
 Ketua Ikatan Alumni Gizi Poltekkes Bandung (sampai Sekarang)
 Admin & Founder International Dietitien and Nutritionist (IDN) Teams
Spesial Thanks :
 To Allah SWT
 My Prophet Muhammad SAW
 My Wife and My Son Azura
 My Big Family, and all My Sister , Almh. my little sister.
 My Family Unit Gizi RS Muhammadiyah Bandung, UPT Puskesmas Citeras, Gizi Garut,
ILUNI Gizi
 Untuk semua Para Guru dan Sesepuh Gizi
 ENDIETS, EFAD, ICDA, PNPG ADA, Canada Dietitian and IDNT
 Semua penulis Buku Terkait Gizi yang menjadi dasar pembuatan Handbook Cagi ini
Temen temen Dudu Gizi 22
 TO all My Best friends (M.hafidz, alm.kang mas, dll)

Catatan :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................…................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................


Handbook Gizi Akreditasi Puskesmas Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Handbook Gizi Akreditasi Puskesmas Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HANDBOOK

Suratman Abdillah Fajar, S.Gz

Edisi ke – 1 Tahun 2023

“Barang siapa yang memudahkan kesulitan seorang mu’min dari berbagai

“Tulislah Apa yang Kamu Kerjakan, dan Kerjakan Apa yang

“Dari Awal, Profesi ini

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas ini disusun untuk digunakan di

Handbook ini Gratis dan Tidak di Perjualbelikan , jadi silahkan untuk

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 2

1 Tahap Awal Akreditasi ….……………………… 5

2 Dokumen Wajib Ahli Gizi Puskesmas ….……………………… 8

3 SOTK Ahli Gizi Puskesmas ….……………………… 26

4 Ahli Gizi dalam Akreditasi Puskesmas ….……………………… 27

BAB 2 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang ….………………………

6 Elemen Penilaian 2.6.4 poin a ….……………………… 32

7 Elemen Penilaian 2.6.4 poin b ….……………………… 40

8 Elemen Penilaian 2.6.4 poin c ….……………………… 48

9 Elemen Penilaian 2.6.4 poin d ….……………………… 50

10 Elemen Penilaian 2.6.4 poin e ….……………………… 51

BAB 3 Penyelenggaraan Pelayanan UKP, Farmasi ….………………………

12 Kriteria 3.5.1 poin a ….……………………… 55

13 Kriteria 3.5.1 poin b ….……………………… 61

14 Kriteria 3.5.1 poin c ….……………………… 62

15 Kriteria 3.5.1 poin d ….……………………… 65

16 Kriteria 3.5.1 poin e dan poin f ….……………………… 66

17 BAB 4 Program Prioritas Nasional ….……………………… 67

18 Kriteria 4.1.1 poin a ….……………………… 70

19 Kriteria 4.1.1 poin b ….……………………… 77

20 Kriteria 4.1.1 poin c ….……………………… 80

21 Kriteria 4.1.1 poin d ….……………………… 90

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 3

23 Riwayat Penulis ….……………………… 94

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 4

2. Dasar Hukum Ahli Gizi Puskesmas

 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 5

3. Jabatan Ahli Gizi Puskesmas

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 6

 SK Sebagai Penanggung Jawab Program Gizi Puskesmas

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 7

1. SK TENAGA PELAKSANA AHLI GIZI :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CITERAS

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan layanan Puskesmas di

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 8

Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI PUSKESMAS CITERAS.

Kesatu : Menetapkan penanggung jawab Program gizi Puskesmas Citeras bersama

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 9

H. Cece Ahmad Jalari, SKM

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 10

I. SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM GIZI

Jabatan Nama Profesi

Penanggung Jawab Ahli Gizi

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 11

 Pelayanan Gizi Puskesmas

 Koordinasi Lintas Program

 Pelayanan Gizi di Pos Pembinaan Usia Lanjut (POSBINDU)

Handbook Cagi Akreditasi Puskesmas | P.S Azura 12

 Melaksanakan Pembinaan keluarga Sadar Gizi (KADARZI)