PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Perkantoran No.38 Desa Jayapura,
NamaKec. Cigalontang,
peserta :
Kab. Tasikmalaya, Kode pos 46463 Telp (0265)7540113
e-mail :puskesmas_cigalontang@yahoo.com

Nama Kegiatan :
Hari / Tanggal : Umur :
Tempat : Alamat :
Jabatan : No.HP :
FORM UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………………………………..
SANGAT
NO VARIABEL PENILAIAN BAIK CUKUP KURANG KETERANGAN
BAIK

1 Penyampaian Materi oleh petugas

2 Media yang digunakan oleh petugas

3 Penguasaan petugas terhadap materi

Pemanfaatan materi yang disampaikan

4
petugas untuk kehidupan sehari-hari

5. Pelayanan yang di berikan

6. Ketepan waktu pelaksanaan kegiatan

Pendapat Saudara tentang kegiatan ini?

Saran

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Perkantoran No.38 Desa Jayapura, Kec. Cigalontang,
Kab. Tasikmalaya, Kode pos 46463 Telp (0265)7540113
e-mail :puskesmas_cigalontang@yahoo.com

Nama Kegiatan : Nama peserta :

Hari / Tanggal : Umur :
Tempat : Alamat :
Jabatan : No.HP :
FORM UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………………………………..
SANGAT
NO VARIABEL PENILAIAN BAIK CUKUP KURANG KETERANGAN
BAIK

1 Penyampaian Materi oleh petugas

2 Media yang digunakan oleh petugas

3 Penguasaan petugas terhadap materi

Pemanfaatan materi yang disampaikan

4
petugas untuk kehidupan sehari-hari

5. Pelayanan yang di berikan

6. Ketepan waktu pelaksanaan kegiatan

Pendapat Saudara tentang kegiatan ini?

Saran