Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT


PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Jl.Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat ,Telepon 31935836 /3103439 , Faksimile 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
J A K A R T A KodePos : 10310
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PEMBERIAN INFORMASI

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Nama Program : Nama Responden :

Nama Kegiatan : jabatan :

Hari/Tanggal :

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah informasi tentang kegiatan ……………………………………………………….yang a.Ya b. Tidak
baru saja di jelaskan dapat di mengerti?

2 Siapa sasaran dalam kegiatan tersebut? ……………………………………………………………………………...................................

3 Apa peran bapak/ibu /siswa/siswi/ sdr dalam kegiatan tersebut? ……………………………………………………………………………………………………………..

4 Sebutkan Tujuan kegiatan tersebut ? ……………………………………………………………………………………………………………..

5 Apakah bapak/ibu/siswa/siswi/Sdr mengetahui tata nilai dalam kegiatan ……………………………………………………………………………………………………………..


tersebut?
Sebutkan tata nilai yang diketahui ……………………………………………………………………………………………………………..

Kasatpel UKM Penanggung jawab Program

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai