BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
FORMULARIUM PUSKESMAS
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 dr. Yeni Deswita Penanggungjawab
2 Ayu Dian Latipah Sekretaris
3 dr. Nurhidayah Anggota
4 Drg. Elfa Okhtora Anggota
5 Yukeu Eka Glorioseu Anggota
6 Nelina Tanjihah Anggota
7 Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :

Tanggal
tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Cipongkor Tahun 2023 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2023 dengan dasar usulan
kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai di Puskesmas. Adapun rincian Formularium
Puskesmas Tahun 2023 sebagimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Penanggungjawab

2 Sekretaris

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No.Telp. (022)-6819 7396 Kode
Pos 40564 email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

Bandung, 04 Februari 2023

Kepada, Yth,
Nomor :
Tim Penyususn Formularium Puskesmas
Lampiran :
Cipongkor
Perihal : Undangan
Di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Penyusunan Formularium Puskesmas

Cipongkor Tahun 2023. Maka dengan ini kami mengharapkan kehadirannya kepada tim
penyusun Formularium Puskesmas Cipongkor untuk menghadiri kegiatan tersebut, yang
akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 06 Februari 2023
Waktu : 12.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Cipongkor

Demikian surat undangan ini kami buat, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cipongkor

Tembusan : Yuyun Sarihotimah, Amd.Keb.,SKM

Arsip NIP.197003311990032002
Hari / Tanggal :
Jenis Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Sasaran :

Mengetahui, Notulis
Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, Amd.Keb.,SKM ………………………………..

NIP.197003311990032002