PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

Pendaftaran :
Sangat Puas Tidak Sangat
Puas Puas Tidak
Puas
1. Keramahan, kesopanan dan sikap petugas dalam pelayanan
2. Penyampaian dan kelengkapan media informasi di pendaftaran
3. Kemudahan persyaratan di pendaftaran
4. Kejelasan alur pelayanan
5. Respon petugas saat diminta informasi

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

Pendaftaran :
Sangat Puas Tidak Sangat
Puas Puas Tidak
Puas
1. Keramahan, kesopanan dan sikap petugas dalam pelayanan
2. Penyampaian dan kelengkapan media informasi di pendaftaran
3. Kemudahan persyaratan di pendaftaran
4. Kejelasan alur pelayanan
5. Respon petugas saat diminta informasi

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penyampaian informasi pada saat pelayanan/ tindakan
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Respon petugas saat diminta informasi/ konsultasi
5. Kesiapsiagaan petugas di ruangan

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penyampaian informasi pada saat pelayanan/ tindakan
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Respon petugas saat diminta informasi/ konsultasi
5. Kesiapsiagaan petugas di ruangan

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penyampaian informasi pada saat pelayanan/ tindakan
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Respon petugas saat diminta informasi/ konsultasi
5. Kesiapsiagaan petugas di ruangan

4. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
5. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
6. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
6. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
7. Penyampaian informasi pada saat pelayanan/ tindakan
8. Respon/kecepatan dalam pelayanan
9. Respon petugas saat diminta informasi/ konsultasi
10. Kesiapsiagaan petugas di ruangan

7. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
8. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
9. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jln. Raya Kawali-Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
Kode Pos 46258

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal :
NamaResponden : Pendidikan :
Pekerjaan : JenisKelamin :

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia

PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
12. Penyampaian informasi pada saat pelayanan/ tindakan
13. Respon/kecepatan dalam pelayanan
14. Respon petugas saat diminta informasi/ konsultasi
15. Kesiapsiagaan petugas di ruangan

10. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...............................
11. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………............................
12. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………