PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS KLUNGKUNG II

Jalan Raya Besakih, Desa Selat, Kecamatan Klungkung, Telp.(0366)22970

E-mail: Upt.puskesmasklungkung2@gmail.com

FORM UMPAN BALIK

LINTAS SEKTOR
TANGGAL..................................
Isilah Daftar Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Menjawab Pertanyaan Serta Tulis
Usulan, Saran, Keluhan, Masukan, Inovasi Terkait Masalah Kesehatan Di
Desa/Kelurahan. Setelah Selesai Menjawab, Mohon Mengisi Nama, Jabatan (Isi
Desa/Kelurahan) Dan Tanda Tangan.
N
PERTANYAAN JAWAB
O
1 Sebutkan Visi dan Misi
Puskesmas Klungkung II

2 Sebutkan Jenis-Jenis
Pelayanan Luar dan Dalam
Gedung Yang Ada Di
Puskesmas Klungkung II,Yang
Anda Ketahui

3 Sebutkan Salah Satu Media

Informasi Puskesmas
(Layanan Tanya) Yang Ada Di
Puskesmas Klungkung II,Yang
Anda Ketahui

4 Apa Saja Peran Serta

 Kontribusi Anda Dalam
Meningkatkan Pembangunan
Kesehatan ?

5 Apakah ada saran, usul,

masukan, keluhan, upaya
inovatif berdasarkan masalah
kesehatan yang ada di
desa/kelurahan bapak/ibu?

6 Apakah ada saran atau usulan

terkait mutu pelayanan di
puskesmas Klungkung II

Nama :.....................................................
Jabatan :.....................................................
Tanda tangan :