FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 6 April 2022

Nama : I Nengah Adi Purnawan,S.Kom
NIP : -
Jabatan : -
Nama Fasyankes/Dinkes : UPTD.PUSKESMAS KLUNGKUNG II
Kode Fasyankes/Dinkes : (PUSKESMAS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jalan Raya Besakih,Desa Selat, Kec.Klungkung, Kab.Klungkung
Kabupaten/Kota : Klungkung
Provinsi : Bali
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0366)22970

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1
2
3
dst

Pemohon,

(………………..)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

ttd & stempel

( …………………)
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut