Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II
Jl. Raya Besakih Desa Selat, Kec Klungkung Telp. (0366) 22970

FORM KELUHAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

Nama :
Alamat :
No. telepon/HP :
Hari/Tanggal :
Perihal keluhan :

Semarapura, 2019
Pelapor,

(………………………………………………..)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II
Jl. Raya Besakih Desa Selat, Kec Klungkung Telp. (0366) 22970

FORM KELUHAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

Nama :
Alamat :
No. telepon/HP :
Hari/Tanggal :
Perihal keluhan :

Semarapura, 2019
Pelapor,

(………………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai