PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H ATA N
UPT PUSKESMAS JIPUT
Jl. Raya Mandalawangi – Jiput No. 01 Telp ( 0253 ) 501588 Jiput 42266
e-mail : puskesmas.jiput@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah
satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
bagian loket pendaftaran
Saran :

K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli
KIA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
diberikan oleh petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang
diberikan oleh perawat saat anda memberikan
keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
 diberikan oleh petugas apotik saat anda
memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas
Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 D I N A S K E S E H ATA N
UPT PUSKESMAS JIPUT
Jl. Raya Mandalawangi – Jiput No. 01 Telp ( 0253 ) 501588 Jiput 42266
e-mail : puskesmas.jiput@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN TATA USAHA

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
bagian loket pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata
Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
diberikan oleh petugas saat di Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu
saat melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :
 Guna meningkatkan mutu layanan dan kualitas kerja yang lebih baik di masa yang akan datang, kami
sangat berterima kasih apabila Anda berpartisipasi dan berkenan meluangkan waktu untuk mengisi Surv
Kepuasan Pasien, dan memberikan Saran pada tempat yang disediakan.
Pemda : _____________________ Tanggal : _____________________
SKPD : _____________________ Nama : ______________________
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia
A. PENILAIAN TERHADAP APLIKASI YANG DIGUNAKAN
1. Aplikasi yang Anda gunakan : ..................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Sangat Puas Kurang Tidak Sang
Puas Puas Puas Tid
Pua
2. Tampilan menu aplikasi
3. Kemudahan penggunaan aplikasi (user friendly)
4. Kestabilan dan ketahanan aplikasi
5. Tingkat akurasi atau ketepatan data dari laporan yg
dihasilkan
6. Kemampuan aplikasi dalam membantu tugas / pekerjaan
7. Konektivitas jaringan dari Client – Server
8. Tingkat keamanan database pada aplikasi
B. PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN PETUGAS
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penampilan dan kerapian berpakaian
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Inisiatif dalam membantu
5. Penguasaan terhadap aplikasi
6. Kualitas layanan secara keseluruhan dalam menunjang
kelancaran aktivitas tugas / pekerjaan
C. PENILAIAN TERHADAP SARANA DAN PRASARANA
(apabila berkonsultasi ke kantor kami)
1. Kenyamanan ruang konsultasi
2. Kebersihan ruang konsultasi
3. Keamanan di sekitar lingkungan
4. Kebersihan toilet / WC
D. MASUKAN UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN
1. Saran..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Komentar...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Apabila Anda ingin menyampaikan keluhan dan saran, silahkan menghubungi kami melalui :
– Call Centre ………………….
– Website ………………….

Terima kasih atas partisipasi Anda, semoga hasil kuesioner ini dapat menjadi masukan yang berguna
demi peningkatan kualitas dan layanan kami di masa yang akan datang.
Kami akan melayani Anda dengan Profesional, Bijaksana dan Tanggung Jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
D I N A S K E S E H ATA N
UPT PUSKESMAS JIPUT
Jl. Raya Mandalawangi – Jiput No. 01 Telp ( 0253 ) 501588 Jiput 42263
e-mail : puskesmas.jiput@gmail.com

HASIL DAN TINDAK LANJUT SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TANGGAL 25 MARET 2017
NO KAJIAN PUAS TIDA KETERANGAN ANALISA TINDAK LANJUT DAN WAKTU RENCANA
PUAS PELAKSANAAN EVALUASI

1 PELAYANAN 43 3 MENJAGA SENYUM, MEMULAI PROSES PETUGAS WAJIB MELAYANI DENGAN 5S BULAN
PENDAFTARAN SALAM, SAPA PENDAFTARAN MARET
DENGAN 5S 2017

2 JAM 34 12 - PELAYANAN MENEMPELKAN BROSUR INFORMASI BULAN

PELAYANAN PENDAFTARAN JAM PELAYANAN MARET
DILAKUKAN MULAI (25 MARET 2017) 2017
PUKUL 08.00-12.00
-
3 PENYAMPAIAN 45 1 - PETUGAS HARUS MENJELASKAN ALUR BULAN
ALUR PENDAFTARAN MARET
PENDAFTARAN 2017

4 PENYAMPAIAN 45 1 PETUGAS AGAR INFORMASI YANG ADA TERSEDIANYA MEDIA INFORMASI BULAN
INFORMASI MEMBERIKAN LEBIH KADANG PASIEN TIDAK MENGENAI KEBUTUHAN PASIEN MARET
YANG BANYAK INFORMASI MEMBACANYA SOSIALISASI LEBIH DITINGKATKAN 2017
DIBUTUHKAN TENTANG PELAYANAN (SEPTEMBER 2017)
PASIEN

Mengetahui Jiput, Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Jiput Penanggungjawab UKP,

Hj. Nonok Nataesah, SKM

NIP. 196805081973032001 dr. Tiwi
NIP. 196812081990031004
 TINDAK LANJUT DARI HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN

NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN

SESUA
I
1 PELAYANAN 20% 80% 0
PENDAFTARAN
2 JAM 20% 70% 10% 10 % MEMINTA PENAMBAHAN JAM
PELAYANAN PELAYANAN
3 PENYAMPAIAN 10% 90%
ALUR
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10% MENGATAKAN KADANG
INFORMASI INFORMASI SIMPANG SIUR
YANG
DIBUTUHKAN
PASIEN
 HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN
NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN ANALISA TINDAK LANJUT RENCANA
SES DAN WAKTU EVALU
UAI PELAKSANAA ASI
N
1 PELAYANAN 20% 80% 0 - - - BULAN
PENDAFTARAN JUNI 2016
2 JAM 20% 70% 10% 10 % MEMINTA PELAYANAN MENEMPELKAN BULAN
PELAYANAN PENAMBAHAN PENDAFTARAN PAPAN JUNI 2016
JAM DILAKUKAN INFORMASI JAM
PELAYANAN MULAI PUKUL PELAYANAN
08.00-10.00 (SEPTEMBER
2015)
3 PENYAMPAIAN 10% 90% 0% - - - BULAN
ALUR JUNI 2016
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10% INFORMASI TERSEDIANYA BULAN
INFORMASI MENGATAKAN YANG ADA PAPAN JUNI 2016
YANG KADANG KADANG PASIEN INFORMASI
DIBUTUHKAN INFORMASI TIDAK MENGENAI
PASIEN SIMPANG SIUR MEMBACANYA KEBUTUHAN
PASIEN
SOSIALISASI
LEBIH
DITINGKATKAN
(SEPTEMBER
2015)
 TINDAK LANJUT
DARI HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN

NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN

SESUAI
1 PELAYANAN 20% 80% 0
PENDAFTARAN
2 JAM PELAYANAN 20% 70% 10% 10 % MEMINTA
PENAMBAHAN
JAM PELAYANAN
3 PENYAMPAIAN 10% 90%
ALUR
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10%
INFORMASI YANG MENGATAKAN
DIBUTUHKAN KADANG
PASIEN INFORMASI
SIMPANG SIUR