CONTOH PENGISIAN LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI

LEMBAR PEMBERIAN EDUKASI ini diisi DI IGD oleh dokter jaga IGD, yang memberikan
keterangan bahwa mengapa pasien harus di rawat inap atau di rujuk sesuai fasilitas yang dipunyai oleh
sari asih ar-rahmah sebagai bentuk INFORMED kepada pasien atau keluarga pasien

Diisi ketika : (ditulis pada JUDUL)

1. PASIEN INDIKASI RAWAT INAP

2. PASIEN INDIKASI RAWAT INAP DENGAN DOKTER YANG TIDAK ADA DI ARRAHMAH (BUTUH
MATERAI 6000 di kolom Persetujuan rawat inap pasien (dibalik kertas))
a. RAWAT INAP TANPA DOKTER JANTUNG
b. RAWAT INAP TANPA DOKTER BEDAH SARAF
c. RAWAT INAP TANPA DOKTER ORTHOPEDI
d. RAWAT INAP TANPA DOKTER UROLOGI
e. RAWAT INAP TANPA DOKTER KULIT
3. PASIEN INDIKASI RUJUK KARENA RUANGAN PENUH (ISOLASI atau ICU) (BUTUH MATERAI 6000)
4. PASIEN INDIKASI HEMODIALIASA CITO (MATERAI 6000)
5. PASIEN BUTUH CT SCAN (MATERAI 6000)
6. Dan kondisi lain sesuai kondisi pasien

Sebagai bentuk CONSENT pasien adalah menandatangani lembar PERSTERJUAN DAN PENOLAKAN YANG
ADA DI BALIK KERTAS PEMBERIAN INFORMASI ( keluarga pasien/pasien dituntun oleh dokter atau
perawat IGD untuk mengisi dan menandatangani )
CONTOH :