Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BERLIAN PUSKESMAS BERLIAN


Jln. Bongo Tua, Desa Permata ,Kec Paguyaman, Kd.96361 Jln. Bongo Tua, Desa Permata ,Kec Paguyaman, Kd.96361

FORMULIR PERMINTAAN FORMULIR PERMINTAAN


PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Nama Dokter : dr. Dwi A. Saraswati Nama Dokter : dr. Dwi A. Saraswati
Hemotologi Urilanlis Imunoserolop Hemotologi Urilanlis Imunoserolop
o Hb o Urobilinogen o HIV o Hb o Urobilinogen o HIV
o Bilirubin o Syphilis o Bilirubin o Syphilis
o Keton o HbSag o Keton o HbSag
o Blood o Tes kehamilan o Blood o Tes
o Protein o Gol. Darah o Protein kehamilan
o Nitrite o Nitrite o Gol. Darah
o Leukosit o Leukosit
o SG o SG
o PH o PH
o Ascorbic Acid o Ascorbic Acid

Parasitologi Bakteriologi Kimia Klinik Parasitologi Bakteriologi Kimia Klinik


o Malaria o Pemeriksaan o Gula Darah o Malaria o Pemeriksaan o Gula Darah
TBA o Asam urat TBA o Asam urat
o TCM o Cholestrol o TCM o Cholestrol
Pengirim,
Pengirim

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO


PUSKESMAS BERLIAN PUSKESMAS BERLIAN
Jln. Bongo Tua, Desa Permata ,Kec Paguyaman, Kd.96361 Jln. Bongo Tua, Desa Permata ,Kec Paguyaman, Kd.96361

FORMULIR PERMINTAAN FORMULIR PERMINTAAN


PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Nama Dokter : dr. Dwi A. Saraswati Nama Dokter : dr. Dwi A. Saraswati
Hemotologi Urilanlis Imunoserolop Hemotologi Urilanlis Imunoserolop
o Hb o Urobilinogen o HIV o Hb o Urobilinogen o HIV
o Bilirubin o Syphilis o Bilirubin o Syphilis
o Keton o HbSag o Keton o HbSag
o Blood o Tes kehamilan o Blood o Tes
o Protein o Gol. Darah o Protein kehamilan
o Nitrite o Nitrite o Gol. Darah
o Leukosit o Leukosit
o SG o SG
o PH o PH
o Ascorbic Acid o Ascorbic Acid

Parasitologi Bakteriologi Kimia Klinik Parasitologi Bakteriologi Kimia Klinik

o Malaria o Pemeriksaan o Gula Darah o Malaria o Pemeriksaan o Gula Darah


TBA o Asam urat TBA o Asam urat
o TCM o Cholestrol o TCM o Cholestrol
Pengirim Pengirim

Anda mungkin juga menyukai