PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN
JL. Rawa Genjer Kp Baru Kecamatan Sibabangun Kode Pos : 22654
Email : puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon; 081264424133

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
No. BPJS :
No. Kartu :

Mohon Dilakukan Pemeriksaan Laboratorium

NO JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
 Gula Darah Sewaktu
 Haemoglobin
 Gula Darah Puasa
 Gula Darah 2 Jam PP
IMUNOLOGI  Cholesterol
 Golongan Darah  Asam Urat
 HIV
 Syfilis
BAKTERIOLOGI
 HbSAg
 Dengue  BTA

PARASITOLOGI
 RDT MALARIA

URINALISA

 Protein Urine
 Plano Tes

Sibabangun,
Dokter Pengirim

(…………………)