DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA

KECAMATAN TITEHENA KECAMATAN TITEHENA KECAMATAN TITEHENA
Jln. Trans Larantuka-Maumere, Desa lewolaga Jln. Trans Larantuka-Maumere, Desa lewolaga Jln. Trans Larantuka-Maumere, Desa lewolaga

FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEBIDANAN KEBIDANAN KEBIDANAN

Nama : No. RM : Nama : No. RM : Nama : No. RM :

Umur : JK: Tanggal : Umur : JK: Tanggal : Umur : JK: Tanggal :
Alamat : Jam : Alamat : Jam : Alamat : Jam :

Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI
Haemoglobin (Hb) Haemoglobin (Hb) Haemoglobin (Hb)
Golongan Darah Golongan Darah Golongan Darah
Malaria Malaria Malaria

KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH

Cholesterol Total Cholesterol Total Cholesterol Total
Asam Urat Asam Urat Asam Urat
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa

URINE URINE URINE

HCG Test Urine HCG Test Urine HCG Test Urine
Protein Urine Protein Urine Protein Urine

TRIPLE ELIMINASI TRIPLE ELIMINASI TRIPLE ELIMINASI

HIV HIV HIV
Sifilis Sifilis Sifilis
HBSAg HBSAg HBSAg

Lewolaga, Lewolaga, Lewolaga,

Pemohohon Pemohohon Pemohohon