PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
KECAMATAN TITEHENA
Jl. Trans Larantuka Maumere

SURAT BUKTI PERMINTAAN VAKSIN

NOMOR: / C /Pusk.L/ /2023

Permintaan Kepada : Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur

NO. NAMA BARANG SATUAN/KEMASAN JUMLAH KETERANGAN

1. VAR Vial 50

Lewolaga, 5 Mei 2023

Mengetahui, Yang Meminta
Kepala Puskesmas Lewolaga Pengelola Imunisasi Puskesmas

(Wilfrida Heliana Keron, Amd.Kep.) Yoan Maria Agusta, S. Kep, Ns

NIP.19671028 198803 2 012 NIP. 19980828 202203 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
KECAMATAN TITEHENA
Jl. Trans Larantuka Maumere

SURAT BUKTI PERMINTAAN OBAT

NOMOR: / C /Pusk.L/ /2023

Permintaan Kepada : Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur

NO. NAMA BARANG SATUAN/KEMASAN JUMLAH KETERANGAN

1 Betahistin Tablet 2000
2 Tetagam Vial 5
3 Aciclovir 400mg Tablet 500
4 Kapas Pembalut 500 gr Pcs 10
5 Pot sputum Pcs 100
6 Infus set Dewasa Pcs 50
7 USG jelly Tube 5
8 Selang oxygen Dewasa Pcs 20
9 Underpad Pcs 50
10 Selang oksigen bayi Pcs 10
11 Suction chateter no 8 Pcs 30
12 Iv Chateter no. 18 Pcs 50
13 IV Chateter no. 20 Pcs 100
14 IV Chateter no. 22 Pcs 50
15 Blood Lancet Pcs 20
16 Plastik Klip Pak
17 Masker Pcs 1000
18 Rivanol Botol 20
19 Omeprazole Injeksi Vial 100
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Lewolaga, 5 Mei 2023

Mengetahui, Yang Meminta
Kepala Puskesmas Lewolaga Pengelola Obat Puskesmas

(Wilfrida Heliana Keron, Amd.Kep.) apt. M.P.Menggota Tukan, S. Farm

NIP.19671028 198803 2 012 NIP. 19900323 202203 2 008