MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN

NAMA PEGAWAI JABATAN

indikator kinerja 1

I Ketut Subawa, SH.,MAP Kabid Upaya Kesehatan Tingkat kepuasan masyarakat yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan

Ni Nyoman Sriani, S.Kep Administrator Kesehatan Persentase ketersediaan Obat dan Vaksin
Muda di Puskesmas
S PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

indikator kinerja 2 indikator kinerja 3 indikator kinerja 4

Persentase pemenuhan tenaga Persentase penunjang Persentase peserta jamkesmas yang

kesehatan pada fasilitas kesehatan yang memenuhi bisa mengakses sarana kesehatan
pelayanan kesehatan syarat saat mereka butuh

Persentase tersedianya Bahan Tersedianya Alat Persentase distribusi Alat

Habis Pakai Kesehatan/Alat Penunjang Kesehatan, Obat, Vaksin, BMHP,
Medik Fasilitas Pelayanan Makanan dan Minuman ke
Kesehatan Puskesmas serta Fasilitas Kesehatan
Lainnya
 indikator kinerja 5 indikator kinerja 6

Persentase sediaan Persentase tenaga

farmasi, alat kesehatan kesehatan yang
dan makanan minuman memiliki sertifikat
yang memenuhi syarat kompetensi

Persentase apotik,toko
obat,toko alat kesehatan
dan optikal,usaha mikro
obat tradisional
melaksanakan
kegiatannya sesuai ijin
yang diterbitkan
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA PERIODE PENILAIAN: 02 MEI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA RAHMAWATI SRI WAHYUNI JAKRA, A.Md.Keb 1 NAMA WILFRIDA HELIANA KERON, A.Md.Kep
2 NIP 19960922 202203 2 008 2 NIP 19671028 198803 2 012
3 PANGKAT/ GOL. RUANG PENGATUR - II/c 3 PANGKAT/ GOL. PENATA Tk. I/III d
4 JABATAN BIDAN TERAMPIL 4 RUANG
JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA 5 UNIT KERJA PUSKESMAS LEWOLAGA

HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terlaksannya pengkajian pada Melakukan pengkajian pada Ibu hamil fisiologis sesuai Kuantitas Jumlah kegiatan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 100 Laporan
perannya dalam SOP
ibu hamil fisiologis
Kualitas Presentase semua langkah langkah dalam pengkajian
pada ibu hamil fisiologis dilaksanakan 90-100%

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pengkajian pada ibu

hamil fisiologis 8 Bulan

2 Terlaksananya asuhan Melakukan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Kuantitas Jumlah rencana asuhan kebidanan pada ibu hamil 100 dokumen
kebidanan kasus fisiologis kesimpulannya fisiologis
Kualitas Presentase semua perencanaan asuhan keidanan pada
sesuai kesimpulan 90-100 %
ibu hamil fisiologis sesuai dengan hasil pengkajian
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam penyusunan
perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 8 bulan
3 Terlaksananya Memfasilitasi
informed choice dan / atau
inform consent
4 Terlaksananya Tindakan
pencegahan infeksi
5 Terlaksananya Memberikan
nutrisi dan
rehidrasi/oksigenasi/personal
hygiene
6 Terlaksananya Memberikan
vitamin/suplemen pada
klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
7 Terlaksananya Asuhan pada
kelas ibu hamil
Melaksanakan fasilitasi informed choice dan / atau inform Kuantitas Jumlah inform choice dan atau inform consent sesuai
consent dengan tindakan kebidanan yang dilakukan 100 loogbook
Kualitas Presentase semua tindakan kebidanan menggunakan
inform choice dan atau inform consent 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam Memfasilitasi inform choice
dan / atau inform consent 8 bulan
Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 15 laporan
Kualitas Persentase melakukan tindakan pencegahan infeksi pada
setiap kegiatan asuhan kebidanan 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan tindakan
pencegahan infeksi 8 bulan
Terlaksananya Memberikan nutrisi dan Kuantitas Jumlah nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene hygiene 15 laporan
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian pemberian nutrisi dan
rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene sesuai 90-100%
kebutuhan
Waktu Ketepatan waktu dalam pemberian nutrisi dan rehidrasi /
oksigenasi / personal hygiene 8 bulan
Melaksananya Memberikan vitamin/suplemen pada Kuantitas Jumlah pemberian vitamin / sumplemen pada klien /
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 dokumen
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian pemberian vitamin /
sumplemen terhadap klien / asuhan kebidanan kasus 90-100%
Waktu fisiologis.
Ketepatan waktu pemberian vitamin / sumplemen
terhadap klien / asuhan kebidanan kasus fisiologis. 8 bulan
Melaksanakan asuhan pada kelas ibu hamil Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 5 dokumen
Kualitas Persentase terlaksananya Kegiatan asuhan pada kelas
ibu hamil sesuai standar 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam melaksanakan kegiatan asuhan
pada kelas ibu hamil 8 bulan
 Terlaksananya Memberikan
8 komunikasi, informasi dan
edukasi tentang kesehatan ibu
pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan.
9 Terlaksananya Asuhan kala I
persalinan fisiologis
Melaksanakan komunikasi, informasi dan edukasi tentang Kuantitas Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 50 dokumen
kebutuhan. dengan kebutuhan
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 90-100%
individu/keluarga sesuai kebutuhan ibu
Waktu Ketepatan waktu dalam Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 8 bulan
individu/keluarga sesuai kebutuhan ibu
Melaksanakan Asuhan kala I persalinan fisiologis Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 1 persalinan fisiologis 10 dokumen
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 1 persalinan
fisiologis sesuai standar 90-100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian

asuhan kala 1 persalinan fisiologis 8 bulan
10 Terlaksananya Asuhan kala II Melaksanakan Asuhan kala II persalinan fisiologis Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 2 persalinan fisiologis 10 dokumen
persalinan fisiologis Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 2 persalinan
fisiologis sesuai standar 90-100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian

asuhan kala 2 persalinan fisiologis 8 bulan

11 Terlaksananya Asuhan kala III Melaksanakan Asuhan kala III persalinan fisiologis Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 3 persalinan fisiologis 10 dokumen
persalinan fisiologis Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 3 persalinan
fisiologis sesuai standar 90-100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian

asuhan kala 3 persalinan fisiologis 8 bulan

12 Terlaksananya Asuhan kala IV Melaksanakan Asuhan kala IV persalinan fisiologis Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 4 persalinan fisiologis 10 dokumen
persalinan fisiologis Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 4 persalinan
fisiologis sesuai standar 90-100%

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian

asuhan kala 4 persalinan fisiologis 8 bulan

13 Terlaksananya Pengkajian Pada Melaksanakan Pengkajian Pada ibu Nifas Kuantitas Jumlah kegiatan pengkajian pada ibu nifas 15 laporan
ibu Nifas Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam pengkajian
pada ibu nifas dilaksanakan 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pengkajian pada ibu
nifas 8 bulan
14 Terlaksananya Asuhan
kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke 3 pasca
persalinan (KF1)
15 Terlaksananya Asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 4- pasca persalinan (KF2)
28 pasca persalinan (KF2)
16 Terlaksananya Asuhan
kebidanan masa nifas hari ke
29-42 pasca persalinan (KF3)
17 Terlaksananya fasilitasi inisiasi Melaksananya fasilitasi inisiasi menyusu dini (IMD) pada Kuantitas
menyusu dini (IMD) pada
persalinan normal
18 Terlaksananya Asuhan bayi baru Melaksananya Asuhan bayi baru lahir normal
lahir normal
19 Terlaksananya dilakukan
penanganan awal
kegawatdaruratan pada bayi
berat lahir rendah (BBLR)
Melaksanakan Asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas 6
dengan hari ke 3 pasca persalinan (KF1) jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1) 10 laporan
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan
asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dengan 90-100%
hari ketiga pasca persalinan (KF1) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan
kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dengan hari 8 bulan
ketiga pasca persalinan (KF1)
Melaksanakan Asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas hari
ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 30 dokumen
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan
asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 4-28 pasca 90-100 %
persalinan (KF2) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan
kebidanan pada masa nifas hari ke 4-28 pasca 8 bulan
persalinan (KF2)
Melaksanakan Asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas hari
pasca persalinan (KF3) ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 30 dokumen
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan
asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 29-42 pasca 90-100%
persalinan (KF3) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan
kebidanan pada masa nifas hari ke 29-42 pasca 8 bulan
persalinan (KF3)
Jumlah kegiatan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini
persalinan normal (IMD) pada persalinan normal yang dilakukan 10 dokumen
Kualitas Persentase semua tindakan persalinan normal dilakukan
tindakan IMD 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam Memfasilitasi Kegitan IMD
pada persalinan normal 8 bulan
Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan bayi baru lahir normal 20 dokumen
Kualitas Persentase semua bayi baru lahir normal dilakukan
asuhan kebidanan sesuai standar 90-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan bayi baru
lahir normal 8 bulan
Melaksananya dilakukan penanganan awal Kuantitas Jumlah dokumen hasil penanganan gawat darurat 5 dokumen
kegawatdaruratan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) Kualitas Persentase hasil hasil penanganan gawat darurat 95-100%
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
8 bulan
20 Terlaksananya diberikan
komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE) tentang kesehatan individu/keluarga sesuai kebutuhan
anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
21 Terlaksananya keluarga
berencana (KB) oral dan
kondom
22 Terlaksananya komunikasi
informasi dan edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga
berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai
kebutuhan.
23 Terlaksananya promosi dan
edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan
nutrisi
24 Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu Hamil/Ibu
Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan
Balita) di wilker puskesmas
melalui kunjungan rumah
Melaksananya diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
Melaksananya keluarga berencana (KB) oral dan kondom Kuantitas
Melaksananya komunikasi informasi dan edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan.
Melaksananya promosi dan edukasi tentang perilaku pola Kuantitas
nutrisi
Melaksananya pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu
Menyusui/Bayi dan Balita) di wilker puskesmas melalui
kunjungan rumah
Kuantitas Jumlah laporan hasil KIE tentang kesehatan anak
10 dokumen
Kualitas Persentase laporan hasil KIE tentang kesehatan anak
95-100%
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
8 bulan
Jumlah kegiatan pelayanan Keluarga Berencana ( KB )
oral dan kondom 10 dokumen
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian kegiatan pelayanan
Keluarga Berencana ( KB ) oral dan kondom sesuai 95-100%
standar
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam kegiatan pelayanan
Keluarga Berencana ( KB ) oral dan kondom 8 bulan
Kuantitas Jumlah komunikasi informasi dan edukasi
(KIE)Tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 30 dokumen
keluarga berencana (KB)Suntik pada individu/keluarga
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam komunikasi
informasi dan edukasi (KIE) Tentang kesehatan
95-100%
reproduksi perempuan dan keluarga berencana (KB)
Suntik pada individu/keluarga dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu komunikasi informasi dan edukasi
(KIE) Tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
keluarga berencana (KB) Suntik pada individu/keluarga 8 bulan
sesuai dengan kebutuhan
Jumlah promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 40 dokumen
dan nutrisi
Kualitas Persentase tingkat kesesuaian promosi dan edukasi
tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk 95-100%
personal hygiene dan nutrisi sesuai standar
Waktu Ketepatan waktu dalam promosi dan edukasi tentang
perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
8 bulan
personal hygiene dan nutrisi
Kuantitas Jumlah kegiatan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU Nifas/Menyusui/bayi
balita di wilayah kerja puskesmas melalui kunjungan 7 dokumen
rumah
Kualitas Persentase semua langkah langkah pendataan sasaran
pada individu (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU
Nifas/Menyusui/bayi balita di wilayah kerja puskesmas 95-100%
melalui kunjungan rumah dalam pelaksanaan

25 Terlaksananya tabulasi sasaran Melaksananya tabulasi sasaran pada individu
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana,Ibu Hamil/Ibu
Nifas/Ibu Menyusui/Bayi dan
Balita)
26 Terlaksananya Kegiatan Survei Melaksananya Kegiatan Survei mawas diri (SMD) atau
mawas diri (SMD) atau
Musyawarah masyarakat desa
(MMD)
27 Terlaksananya Pelayanan
Kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung
KB atau tempat lain sesuai
penugasan
28 Terlaksananya imunisasi rutin Melaksananya imunisasi rutin sesuai program pemerintah Kuantitas
sesuai program pemerintah pada pada anak sekolah
anak sekolah
Kuantitas
(WUS/PUS/Keluarga Berencana,Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu
Menyusui/Bayi dan Balita)
Kualitas
Musyawarah masyarakat desa (MMD)
Melaksananya Pelayanan Kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Waktu Ketepatan waktu kegiatan pendataan sasaran pada
individu (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU
Nifas/Menyusui/bayi balita di wilayah kerja puskesmas 8 bulan
melalui kunjungan rumah
Jumlah kegiatan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU Nifas/Menyusui/bayi 7 dokumen
balita)
Persentase semua langkah langkah dalam tabulasi
sasaran pada individu ( (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU 95-100%
Nifas/Menyusui/bayi balita) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan tabulasi sasaran
pada individu ( (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU 8 bulan
Nifas/Menyusui/bayi balita)
Kuantitas Jumlah kegiatan survei mawas diri (SMD) atau
musyawarah masyarakat desa 3 dokumen
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan
95-100%
survei mawas diri(SMD)atau musyawarah masyarakat
desa
Waktu Ketepatan waktu dalam pelaksanaan kegiatan survei
mawas diri(SMD)atau musyawarah masyarakat desa 8 bulan
Kuantitas Jumlah kegiatan pelayanan kebidanan di
posyandu/posbindu/kampung KB 10 dokumen
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam pelayanan
90-100%
kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB
dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pelayanan
kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB 8 bulan
Jumlah kegiatan pemberian imunisasi rutin sesuai
program pemerintah pada anak sekolah 3 kali
Kualitas Semua langkah langkah dalam pemberian imunisasi
rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 95-100%
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pemberian imunisasi
rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 8 bulan
B. TAMBAHAN
(dapat ditambahkan pada tahun berjalan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
lingkungan kerjanya
- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan yang optimal terhadap kebutuhan sediaan farmasi, dan
perbekalan kesehatan lainnya
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
dan efisien lingkungan kerjanya
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan - Berani bertanggungjawab terhadap kinerja pegawai di lingkungan kerjanya
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik orang lain
- Memberikan kesempatan yang sama kepada pegawai untuk mengembangkan diri
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
- Menciptakan suasana kerja yang nyaman bagi pegawai
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia
- Menjaga Tahun 1945,sesama
nama baik setia kepada Negara Kesatuan
ASN, Pimpinan, Instansi,Republik Indonesia serta
dan Negara - Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan
pemerintahan yang sah membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara - Mengutamakan kepentingan umum dari pada kepentingan pribadi
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Membuka diri untuk menerima dan menyesuaikan dengan perubahan-perubahan
regulasi
- Bertindak proaktif - Berupaya menciptakan ide-ide baru yang bermanfaat bagi organisasi
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya
untuk mencapai tujuan bersama
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan
yang produktif

Lewolaga, 02 Mei 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(RAHMAWATI SRI WAHYUNI JAKRA, A.Md.Keb) (WILFRIDA HELIANA KERON, A.Md.Kep)

NIP. 19960922 202203 2 008 NIP. 19671028 198803 2 012
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR TAHUN 2022

UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA PERIODE PENILAIAN: 02 MEI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA RAHMAWATI SRI WAHYUNI JAKRA, A.Md.Keb 1 NAMA WILFRIDA HELIANA KERON, A.Md.Kep
2 NIP 19960922 202203 2 008 2 NIP 19671028 198803 2 012
3 PANGKAT/ GOL. RUANG PENGATUR - II/c 3 PANGKAT/ GOL. RUANG PENATA Tk. I/III d
4 JABATAN BIDAN TERAMPIL 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PEGAWAI DEN-

GANCAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL RENCANA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI UMPAN BALIK
. KERJA PIMPINAN HASIL KERJA BERDASARKAN BERKELANJUTAN
YANG BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terlaksannya Melakukan Kuantitas Jumlah kegiatan pengkajian pada ibu hamil 100 Pimpinan : Jumlah laporan yang
pengkajian pada ibu pengkajian pada fisiologis 100 laporan dihasilkan sesuai target
Laporan
hamil fisiologis Ibu hamil
fisiologis sesuai Kualitas Presentase semua langkah langkah dalam Pimpinan : Rencana kegiatan yang
perannya dalam pengkajian pada ibu hamil fisiologis dilaksanakan 90-100% 100% disusun sudah sesuai.
SOP
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pengkajian pada Pimpinan :Sudah baik agar
ibu hamil fisiologis 8 Bulan 8 bulan dipertahankan
2 Terlaksananya Melakukan asuhan Kuantitas Jumlah rencana asuhan kebidanan pada ibu hamil 100 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
asuhan kebidanan kebidanan kasus fisiologis 100 laporan dihasilkan sesuai target
dokumen
kasus fisiologis fisiologis sesuai
sesuai kesimpulan kesimpulannya Kualitas Presentase semua perencanaan asuhan keidanan Pimpinan : Rencana kegiatan yang
pada ibu hamil fisiologis sesuai dengan hasil 90-100 % 95 % disusun sudah sesuai kebutuhan
pengkajian
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam penyusunan Pimpinan : Sudah baik agar
perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil dipertahankan
8 bulan 8 Bulan
fisiologis

3 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah inform choice dan atau inform consent Pimpinan : Jumlah formulir yang
Memfasilitasi fasilitasi informed sesuai dengan tindakan kebidanan yang dilakukan 100 dihasilkan sesuai target
100 formulir
informed choice dan / choice dan / atau loogbook
atau inform consent inform consent
Kualitas Presentase semua tindakan kebidanan menggunakan Pimpinan : Sudah baik agar
inform choice dan atau inform consent 90-100% 100 % dipertahankan

Waktu Ketepatan waktu dalam Memfasilitasi inform Pimpinan : Sudah baik agar
choice dan / atau inform consent 8 bulan 8 bulan dipertahankan
4 Terlaksananya Melakukan Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi Pimpinan : Jumlah loogbook yang
Tindakan pencegahan tindakan 15 laporan 10 loogbook dihasilkan sesuai target
infeksi pencegahan infeksi
Kualitas Persentase melakukan tindakan pencegahan infeksi Pimpinan : Sudah baik agar
pada setiap kegiatan asuhan kebidanan 90-100% 95 % dipertahankan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan tindakan Pimpinan : Sudah baik agar
pencegahan infeksi 8 bulan 8 bulan dipertahankan
5 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas Jumlah nutrisi dan rehidrasi / oksigenasi / personal Pimpinan : Jumlah loogbook yang
Memberikan nutrisi Memberikan nutrisi hygiene 15 laporan 10 loogbook dihasilkan sesuai target
dan dan
rehidrasi/oksigenasi/p rehidrasi/oksigenasi Kualitas Persentase tingkat kesesuaian pemberian nutrisi dan Pimpinan : Sudah baik agar
ersonal hygiene /personal hygiene rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene sesuai 90-100% 90 % dipertahankan
kebutuhan
Waktu Ketepatan waktu dalam pemberian nutrisi dan Pimpinan : Sudah baik agar
rehidrasi / oksigenasi / personal hygiene 8 bulan 8 bulan dipertahankan
6 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah pemberian vitamin / sumplemen pada klien / 100 Pimpinan : Jumlah loogbook yang
Memberikan Memberikan asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 loogbook dihasilkan sesuai target
dokumen
vitamin/suplemen vitamin/suplemen
pada klien/asuhan pada klien/asuhan Kualitas Persentase tingkat kesesuaian pemberian vitamin / Pimpinan : Sudah baik agar
kebidanan kasus kebidanan kasus sumplemen terhadap klien / asuhan kebidanan 90-100% 90 % dipertahankan
fisiologis fisiologis kasus fisiologis.
Waktu Ketepatan waktu pemberian vitamin / sumplemen Pimpinan : Sudah baik agar
terhadap klien / asuhan kebidanan kasus fisiologis. 8 bulan 8 bulan dipertahankan

7 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil Pimpinan : Jumlah laporan yang
Asuhan pada kelas asuhan pada kelas 5 dokumen 4 laporan dihasilkan sesuai target
ibu hamil ibu hamil
Kualitas Persentase terlaksananya Kegiatan asuhan pada Pimpinan : Sudah baik agar
kelas ibu hamil sesuai standar 90-100% 95 % dipertahankan
Waktu Ketepatan waktu dalam melaksanakan kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan pada kelas ibu hamil 8 bulan 8 bulan dipertahankan
8 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Pimpinan : Jumlah laporan yang
Memberikan komunikasi, tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 50 dihasilkan sesuai target
40 laporan
komunikasi, informasi dan dengan kebutuhan dokumen
informasi dan edukasi tentang
edukasi tentang kesehatan ibu pada Kualitas Persentase tingkat kesesuaian Komunikasi Pimpinan : Sudah baik agar
kesehatan ibu pada individu/keluarga Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 90-100% dipertahankan
90%
individu/keluarga sesuai dengan pada individu/keluarga sesuai kebutuhan ibu
sesuai dengan kebutuhan.
kebutuhan. Waktu Ketepatan waktu dalam Komunikasi Informasi dan Pimpinan : Sudah baik agar
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 8 bulan 8 bulan dipertahankan
individu/keluarga sesuai kebutuhan ibu
9 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 1 persalinan 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kala I Asuhan kala I fisiologis 8 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
persalinan fisiologis persalinan Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 1 Pimpinan : Sudah baik agar
fisiologis 90-100% 90%
persalinan fisiologis sesuai standar dipertahankan
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan kala 1 persalinan fisiologis 8 bulan 8 bulan dipertahankan
10 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 2 persalinan 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kala II Asuhan kala II fisiologis 8 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
persalinan fisiologis persalinan Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 2 Pimpinan : Sudah baik agar
fisiologis 90-100% 90%
persalinan fisiologis sesuai standar dipertahankan
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan kala 2 persalinan fisiologis 8 bulan 8 bulan dipertahankan
11 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 3 persalinan 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kala III Asuhan kala III fisiologis 8 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
persalinan fisiologis persalinan
fisiologis Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 3 Pimpinan : Sudah baik agar
persalinan fisiologis sesuai standar 90-100% 95% dipertahankan

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan kala 3 persalinan fisiologis 8 bulan 8 bulan dipertahankan

12 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah pemberian asuhan kala 4 persalinan 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kala IV Asuhan kala IV fisiologis 8 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
persalinan fisiologis persalinan
fisiologis Kualitas Persentase tingkat kesesuaian asuhan kala 4 Pimpinan : Sudah baik agar
persalinan fisiologis sesuai standar 90-100% 90% dipertahankan

Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam tindakan pemberian Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan kala 4 persalinan fisiologis 8 bulan 8 bulan dipertahankan

13 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah kegiatan pengkajian pada ibu nifas Pimpinan : Jumlah laporan yang
Pengkajian Pada ibu Pengkajian Pada 15 laporan 15 laporan dihasilkan sesuai target
Nifas ibu Nifas
Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam Pimpinan : Sudah baik agar
pengkajian pada ibu nifas dilaksanakan 90-100% 90% dipertahankan

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pengkajian pada Pimpinan : Sudah baik agar
ibu nifas 8 bulan 8 bulan dipertahankan
14 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas Pimpinan : Jumlah laporan yang
Asuhan kebidanan Asuhan kebidanan 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan 10 laporan 10 laporan dihasilkan sesuai target
masa nifas 6 jam masa nifas 6 jam (KF1)
sampai dengan hari sampai dengan hari
ke 3 pasca persalinan ke 3 pasca Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
(KF1) persalinan (KF1) asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dipertahankan
dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1) 90-100% 95%
dilaksanakan

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan Pimpinan : Sudah baik agar
kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dengan dipertahankan
8 bulan 8 bulan
hari ketiga pasca persalinan (KF1)

15 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas 30 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kebidanan Asuhan kebidanan hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 15 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
masa nifas hari ke 4- masa nifas hari ke
28 pasca persalinan 4-28 pasca Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
(KF2) persalinan (KF2) asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 4-28 90-100 % 90% dipertahankan
pasca persalinan (KF2) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan Pimpinan : Sudah baik agar
kebidanan pada masa nifas hari ke 4-28 pasca 8 bulan 8 bulan dipertahankan
persalinan (KF2)

16 Terlaksananya Melaksanakan Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan kebidanan pada masa nifas 30 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan kebidanan Asuhan kebidanan hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 15 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
masa nifas hari ke masa nifas hari ke
29-42 pasca 29-42 pasca Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
persalinan (KF3) persalinan (KF3) asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 29-42 90-100% 95% dipertahankan
pasca persalinan (KF3) dilaksanakan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan kegiatan asuhan Pimpinan : Sudah baik agar
kebidanan pada masa nifas hari ke 29-42 pasca 8 bulan 8 bulan dipertahankan
persalinan (KF3)
17 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini Pimpinan : Jumlah dokumen yang
10
fasilitasi inisiasi fasilitasi inisiasi (IMD) pada persalinan normal yang dilakukan 8 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
menyusu dini (IMD) menyusu dini
pada persalinan (IMD) pada Kualitas Persentase semua tindakan persalinan normal Pimpinan : Sudah baik agar
normal persalinan normal dilakukan tindakan IMD 90-100% 90% dipertahankan

Waktu Ketepatan waktu dalam Memfasilitasi Kegitan IMD Pimpinan : Sudah baik agar
pada persalinan normal 8 bulan 8 bulan dipertahankan
18 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan bayi baru lahir normal 20 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Asuhan bayi baru Asuhan bayi baru 85 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
lahir normal lahir normal
Kualitas Persentase semua bayi baru lahir normal dilakukan Pimpinan : Sudah baik agar
asuhan kebidanan sesuai standar 90-100% 90% dipertahankan

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan asuhan bayi Pimpinan : Sudah baik agar
baru lahir normal 8 bulan 8 bulan dipertahankan

19 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah dokumen hasil penanganan gawat darurat Pimpinan : Jumlah dokumen yang
dilakukan dilakukan 5 dokumen 2 dokumen dihasilkan sesuai target
penanganan awal penanganan awal
kegawatdaruratan kegawatdaruratan Kualitas Persentase hasil hasil penanganan gawat darurat Pimpinan : Sudah baik agar
pada bayi berat lahir pada bayi berat 95-100% 95% dipertahankan
rendah (BBLR) lahir rendah
(BBLR) Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan Pimpinan : Sudah baik agar
8 bulan 8 bulan dipertahankan

20 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah laporan hasil KIE tentang kesehatan anak 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
diberikan diberikan 10 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
komunikasi, komunikasi,
informasi dan informasi dan Kualitas Persentase laporan hasil KIE tentang kesehatan Pimpinan : Sudah baik agar
edukasi (KIE) edukasi (KIE) anak 95-100% 95% dipertahankan
tentang kesehatan tentang kesehatan
anak pada anak pada Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan Pimpinan : Sudah baik agar
8 bulan 8 bulan dipertahankan
individu/keluarga individu/keluarga
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
21 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan pelayanan Keluarga Berencana 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
keluarga berencana keluarga berencana ( KB ) oral dan kondom 10 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
(KB) oral dan (KB) oral dan
kondom kondom Kualitas Persentase tingkat kesesuaian kegiatan pelayanan Pimpinan : Sudah baik agar
Keluarga Berencana ( KB ) oral dan kondom sesuai 95-100% 90% dipertahankan
standar
Waktu Tingkat ketepatan waktu dalam kegiatan pelayanan Pimpinan : Sudah baik agar
Keluarga Berencana ( KB ) oral dan kondom 8 bulan 8 bulan dipertahankan
22 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah komunikasi informasi dan edukasi Pimpinan : Jumlah dokumen yang
komunikasi informasi komunikasi (KIE)Tentang kesehatan reproduksi perempuan dan dihasilkan sesuai target
30
dan edukasi (KIE) informasi dan keluarga berencana (KB)Suntik pada 15 dokumen
dokumen
tentang kesehatan edukasi (KIE) individu/keluarga
reproduksi tentang kesehatan
perempuan dan reproduksi Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam Pimpinan : Sudah baik agar
keluarga berencana perempuan dan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) Tentang dipertahankan
(KB) suntik pada keluarga berencana kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
individu/keluarga (KB) suntik pada berencana (KB) Suntik pada individu/keluarga 95-100% 95%
sesuai kebutuhan. individu/keluarga dilaksanakan
sesuai kebutuhan.
Waktu Ketepatan waktu komunikasi informasi dan edukasi Pimpinan : Sudah baik agar
(KIE) Tentang kesehatan reproduksi perempuan dan dipertahankan
keluarga berencana (KB) Suntik pada 8 bulan 9 bulan
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

23 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah promosi dan edukasi tentang perilaku pola Pimpinan : Jumlah dokumen yang
promosi dan edukasi promosi dan hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 40 dihasilkan sesuai target
20 dokumen
tentang perilaku pola edukasi tentang dan nutrisi dokumen
hidup sehat untuk perilaku pola hidup
remaja termasuk sehat untuk remaja Kualitas Persentase tingkat kesesuaian promosi dan edukasi Pimpinan : Sudah baik agar
personal hygiene dan termasuk personal tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja dipertahankan
nutrisi hygiene dan nutrisi termasuk personal hygiene dan nutrisi sesuai standar 95-100% 95%

Waktu Ketepatan waktu dalam promosi dan edukasi Pimpinan : Sudah baik agar
tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja dipertahankan
termasuk personal hygiene dan nutrisi 8 bulan 8 bulan

24 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan pendataan sasaran pada individu Pimpinan : Jumlah dokumen yang
pendataan sasaran pendataan sasaran (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU dihasilkan sesuai target
pada individu pada individu Nifas/Menyusui/bayi balita di wilayah kerja 7 dokumen 5 dokumen
(WUS/PUS/Keluarga (WUS/PUS/Keluar puskesmas melalui kunjungan rumah
Berencana/Ibu ga Berencana/Ibu
Hamil/Ibu Nifas/Ibu Hamil/Ibu Kualitas Persentase semua langkah langkah pendataan Pimpinan : Sudah baik agar
Menyusui/Bayi dan Nifas/Ibu sasaran pada individu (WUS/PUS/KB/IBU dipertahankan
Balita) di wilker Menyusui/Bayi dan Hamil/IBU Nifas/Menyusui/bayi balita di wilayah
puskesmas melalui Balita) di wilker kerja puskesmas melalui kunjungan rumah dalam 95-100% 95%
kunjungan rumah puskesmas melalui pelaksanaan
kunjungan rumah
Waktu Ketepatan waktu kegiatan pendataan sasaran pada Pimpinan : Sudah baik agar
individu (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU dipertahankan
Nifas/Menyusui/bayi balita di wilayah kerja 8 bulan 8 bulan
puskesmas melalui kunjungan rumah

25 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan tabulasi sasaran pada individu Pimpinan : Jumlah dokumen yang
tabulasi sasaran pada tabulasi sasaran (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU 7 dokumen 5 dokumen dihasilkan sesuai target
individu pada individu Nifas/Menyusui/bayi balita)
(WUS/PUS/Keluarga (WUS/PUS/Keluar
Berencana,Ibu ga Berencana,Ibu Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam tabulasi Pimpinan : Sudah baik agar
Hamil/Ibu Nifas/Ibu Hamil/Ibu sasaran pada individu ( (WUS/PUS/KB/IBU dipertahankan
Menyusui/Bayi dan Nifas/Ibu Hamil/IBU Nifas/Menyusui/bayi balita) 95-100% 95%
Balita) Menyusui/Bayi dan dilaksanakan
Balita)
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan tabulasi sasaran Pimpinan : Sudah baik agar
pada individu ( (WUS/PUS/KB/IBU Hamil/IBU dipertahankan
8 bulan 8 bulan
Nifas/Menyusui/bayi balita)
26 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan survei mawas diri (SMD) atau Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Kegiatan Survei Kegiatan Survei musyawarah masyarakat desa 3 dokumen 3 dokumen dihasilkan sesuai target
mawas diri (SMD) mawas diri (SMD)
atau Musyawarah atau Musyawarah Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
masyarakat desa masyarakat desa survei mawas diri(SMD)atau musyawarah 95-100% 90% dipertahankan
(MMD) (MMD) masyarakat desa
Waktu Ketepatan waktu dalam pelaksanaan kegiatan Pimpinan : Sudah baik agar
survei mawas diri(SMD)atau musyawarah 8 bulan 8 bulan dipertahankan
masyarakat desa
27 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan pelayanan kebidanan di 10 Pimpinan : Jumlah dokumen yang
Pelayanan Kebidanan Pelayanan posyandu/posbindu/kampung KB 7 dokumen dihasilkan sesuai target
dokumen
di Kebidanan di
Posyandu/Posbindu/k Posyandu/Posbindu Kualitas Persentase semua langkah langkah dalam pelayanan Pimpinan : Sudah baik agar
ampung KB atau /kampung KB atau kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB 90-100% 90% dipertahankan
tempat lain sesuai tempat lain sesuai dilaksanakan
penugasan penugasan
Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pelayanan Pimpinan : Sudah baik agar
kebidanan di posyandu/posbindu/kampung KB 8 bulan 8 bulan dipertahankan
28 Terlaksananya Melaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan pemberian imunisasi rutin sesuai Pimpinan : Jumlah dokumen yang
imunisasi rutin sesuai imunisasi rutin program pemerintah pada anak sekolah 3 kali 3 kali dihasilkan sesuai target
program pemerintah sesuai program
pada anak sekolah pemerintah pada Kualitas Semua langkah langkah dalam pemberian imunisasi Pimpinan : Sudah baik agar
anak sekolah rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 95-100% 95% dipertahankan

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pemberian Pimpinan : Sudah baik agar
imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada 8 bulan 8 bulan dipertahankan
anak sekolah
B. TAMBAHAN
(dapat ditambahkan
pada tahun berjalan)

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/panutan dalam
menjunjung komitmen dan integritas
pegawai di lingkungan kerjanya
Pimpinan : selalu memberikan solusi
dan ramah dalam melayani semua
pegawai yang konsultasi tentang
pengelolaan kinerja ASN

- Melakukan perbaikan tiada henti - Memberikan pelayanan yang optimal

terhadap kebutuhan sediaan farmasi,
dan perbekalan kesehatan lainnya

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : tugas pokok pengelolaan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien - Menjadi role model/ panutan dalam kinerja diselesaikan dengan penuh
menjunjung komitmen dan integritas tanggung jawab
pegawai di lingkungan kerjanya

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan - Berani bertanggungjawab terhadap

kinerja pegawai di lingkungan
kerjanya
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Selalu mempelajari aturan-
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan aturan terbaru tentang Manjemen
pengetahuan atau keterampilan yang kinerja dan menjelaskan kembali
dimiliki kepada orang lain kepada pegawai yang membutuhkan
informasi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Memberikan kesempatan yang sama
kepada pegawai untuk
mengembangkan diri
- Menyelesaikan setiap pekerjaan
sesuai dengan target dan standar
kualitas yang ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Membangun komunikasi
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih yang baik dengan pihak yang
terbuka dan menjaga hubungan baik membutuhkan tanpa melihat siapa yang
dengan stakeholder dilayani

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Menciptakan suasana kerja yang Pimpinan : Memperlakukan semua
nyaman bagi pegawai pegawai sama dan tidak membeda-
bedakan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Arahan Pimpinan selalu
setia kepada
- Menjaga Negara
nama baikKesatuan Republik
sesama ASN, Indonesia
Pimpinan, sertadan
Instansi, pemerintahan
Negara yang sah - Berani menyampaikan adanya ditindaklanjuti dengan baik dan
indikasi/ hal-hal yang dapat progresnya selalu dilaporkan tepat
merugikan dan membahayakan negara waktu

- Menjaga rahasia jabatan dan negara - Mengutamakan kepentingan umum

dari pada kepentingan pribadi

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Ketika ada perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Membuka diri untuk menerima dan regulasi selalu direspon
menyesuaikan dengan perubahan-
perubahan regulasi

- Bertindak proaktif - Berupaya menciptakan ide-ide baru Pimpinan : Proaktif dalam setiap
yang bermanfaat bagi organisasi pembahasan untuk perubahan-peubahan
ke arah yang lebih baik
 7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : Sering sharing bersama
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Mampu mengelola dan melibatkan dengan rekan-rekan untuk menyatukan
seluruh pihak sesuai dengan peran dan pemahaman tentang aturan-aturan baru
fungsinya untuk mencapai tujuan
bersama

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Memberikan kesempatan kepada
setiap anggota untuk menyampaikan
ide atau gagasan yang produktif

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Lewolaga, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Wilfrida Heliana Keron, A.Md.Kep)

NIP. 19671028 198803 2 012
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA 02 MEI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : RAHMAWATI SRI WAHYUNI JAKRA, A.Md.Keb
NIP : 19960922 202203 2 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR - II/c
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : WILFRIDA HELIANA KERON, A.Md.Kep
NIP : 19671028 198803 2 012
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA Tk. I/III d
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA
UNIT KERJA : PUSKESMAS LEWOLAGA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AGUSTINUS OGIE SILIMALAR
NIP : 19790815 200604 1 013
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda/ IV.c
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Lewolaga, 07 Januari 2023 Lewolaga, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(RAHMAWATI SRI WAHYUNI JAKRA, A.Md.Keb) (WILFRIDA HELIANA KERON, A.Md.Kep)

NIP. 19960922 202203 2 008 NIP. 19671028 198803 2 012
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS LEWOLAGA 0

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
Misal: dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan dukungan pihak-pihak
penyedia data untuk pemenuhan pelaporan Indeks NSPK

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….), dst.
Misal: dukungan Sumber Daya Manusia yakni 1 (satu) orang Operator Kumputer untuk membantu admin
aplikasi Indeks NSPK dalam mengumpulkan dokumen digital dan mengunggah data

3 dst.
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
Misal: hasil kerja RHK 1 dilaporkan secara berkala setiap akhir semester secara berjenjang, berikut data
yang dilaporkan adalah dokumen laporan hasil pengelolaan kinerja pegawai

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….), dst.

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
Misal: apabila hasil kerja memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan diadakan outing bersama Bidang
PKAP, dan PNS ybs. diusulkan sebagai perwakilan Bidang dalam Pemilihan Pegawai berprestasi
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
Misal: apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka rencana hasil kerja akan dialihkan kepada
personil lain, dengan konsekuensi ekspektasi pimpinan terhadap penilaian hasil kerja kepada ybs. menurun

Palla, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

VIRGINIA RISTI INA LELO, A.Md.Keb ADRIANA KALLU ATE, S.ST

NIP. 200002092022032001 NIP. 197808012001122002
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai
Sangat 1
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10
Sangat 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
10
8
6

ct ik ik 4
ng ika
n
ra du Ba tB
a
u
co
n ba 2
tK is Pe
r
ng
a
ga /M h Sa 0
S an ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capaian
Pegawai
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori
2 Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang
3 Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct
6 Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan
11 Baik 4 Baik
2 Sangat Sangat
Baik 3 Baik
24 Jumlah 24 Jumlah

istribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
10
8 10
6 8
4
2 6
0 4
at / t i k at
ng ng ng c
h
tu kan Ba ng k 2
Sa ura ura ndu Bu bai S a Ba i
Butuh Baik Sangat K K sco r 0
rbaikan Baik M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

sasi berbading Capaian

awai

Butuh Baik Sangat

Perbaikan Baik

ai Pola Distribusi
urang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat
2 Kurang 13
Kurang/
11 Misconduct 7
Butuh
6 Perbaikan 3
3 Baik 1
Sangat
2 Baik 0
24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12

0
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
K Ku sco r
M
i Pe
1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 BAIK Istimewa Baik

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24