PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS AEK LOBA PUSKESMAS AEK LOBA
KECAMATAN AEK KUASAN KECAMATAN AEK KUASAN
Jl. Lintas Sumatera Aek Loba Pekan Kode Pos 21275 Jl. Lintas Sumatera Aek Loba Pekan Kode Pos 21275
Hotline : 08116093262 Email : puskesmasaekloba@gmail.com Hotline : 08116093262 Email : puskesmasaekloba@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS LABORATORIUM PUSKESMAS
BPJS / KIS PBI No. BPJS / KIS : BPJS / KIS PBI No. BPJS / KIS :
Pasien BPJS /KIS Non PBI ………………………………. Pasien BPJS /KIS Non PBI ……………………………….
Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen
Nama : Jenis : Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan : Umur : Asal bahan :
Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/Jam Pengambilan Sp : Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/Jam Pengambilan Sp :
Alamat : Petugas : Alamat : Petugas :

No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
1 Hematologi Rutin 1 Glukosa 1 Hematologi urin 1 Glukosa
2 Asam Urat 2 Asam Urat
URINALISA 3 Kolesterol Total URINALISA 3 Kolesterol Total
1 Leukosit 1 Leukosit
2 Nitrit IMUNOLOGI 2 Nitrit IMUNOLOGI
3 Urobilinogen 1 Tes Kehamilan 3 Urobilinogen 1 Tes Kehamilan
4 Protein 2 Golongan Darah 4 Protein 2 Golongan Darah
5 Ph 3 Dengue IgG - IgM 5 Ph 3 Dengue IgG - IgM
6 Blood ( darah ) 4 Dengue NS1 6 Blood ( darah ) 4 Dengue NS1
7 Berat Jenis 5 Salmonella IgG - IgM 7 Berat Jenis 5 Salmonella IgG - IgM
8 Keton 6 Anti HIV 8 Keton 6 Anti HIV
9 Bilirubin 7 Sifilis 9 Bilirubin 7 Sifilis
10 Glukosa 10 Glukosa
LAIN LAIN LAIN LAIN
MIKROBIOLOGI 1 MIKROBIOLOGI 1
1 Mycobacterium 2 1 Mycobacterium 2

Aek Loba, Aek Loba,

Dokter Pengirim Dokter Pengirim

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AEK LOBA PUSKESMAS AEK LOBA
KECAMATAN AEK KUASAN KECAMATAN AEK KUASAN
Jl. Lintas Sumatera Aek Loba Pekan Kode Pos 21275 Jl. Lintas Sumatera Aek Loba Pekan Kode Pos 21275
Hotline : 08116093262 Email : puskesmasaekloba@gmail.com Hotline : 08116093262 Email : puskesmasaekloba@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :
Pasien Pasien
Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen Nomor Register : Gejala Penyakit : Spesimen
Nama : Jenis : Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan : Umur : Asal bahan :
Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/Jam Pengambilan Sp : Jenis Kelamin : Pengobatan : Tgl/Jam Pengambilan Sp :
Alamat : Petugas : Alamat : Petugas :

No PEMERIKSAAN HASIL N. RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL N. RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL N. RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL N. RUJUKAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Pria : 13 - 17 g/dl Puasa : < 112 mg/dl Pria : 13 - 17 g/dl Puasa : < 112 mg/dl
1 Glukosa 1 Glukosa
1 Hematologi (Hb) Wanita : 12 - 15 g dl Sewaktu : < 160 mg/dl 1 Hematologi (Hb) Wanita : 12 - 15 g dl Sewaktu : < 160 mg/dl
Anak : 11 - 14 g/dl Pria : 3 - 7 mg /dl Anak : 11 - 14 g/dl Pria : 3 - 7 mg /dl
2 Asam Urat 2 Asam Urat
Wanita : 3 - 6 mg/dl Wanita : 3 - 6 mg/dl
URINALISA 3 Kolesterol Total < 200 mg/dl URINALISA 3 Kolesterol Total < 200 mg/dl
1 Leukosit Negatif 1 Leukosit Negatif
2 Nitrit Negatif IMUNOLOGI 2 Nitrit Negatif IMUNOLOGI
3 Urobilinogen 0,2 mg /dl 1 Tes Kehamilan 3 Urobilinogen 0,2 mg /dl 1 Tes Kehamilan
4 Protein Negatif 2 Golongan Darah 4 Protein Negatif 2 Golongan Darah
5 Ph 5 3 Dengue IgG - IgM Negatif 5 Ph 5 3 Dengue IgG - IgM Negatif
6 Blood ( darah ) Negatif 4 Dengue NS1 Negatif 6 Blood ( darah ) Negatif 4 Dengue NS1 Negatif
7 Berat Jenis 1 5 Salmonella IgG - IgM Negatif 7 Berat Jenis 1 5 Salmonella IgG - IgM Negatif
8 Keton Negatif 6 Anti HIV Negatif 8 Keton Negatif 6 Anti HIV Negatif
9 Bilirubin Negatif 7 Sifilis Negatif 9 Bilirubin Negatif 7 Sifilis Negatif
10 Glukosa Negatif 10 Glukosa Negatif
LAIN LAIN LAIN LAIN
MIKROBIOLOGI 1 MIKROBIOLOGI 1
1 Mycobacterium Negatif 2 1 Mycobacterium Negatif 2

Aek Loba, Aek Loba,

Dokter Pengirim Dokter Pengirim

( ) ( )