DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS SALANG PUSKESMAS SALANG

Jalan. Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh Jalan. Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : puskesmas.salang26@gmail.com Kode Pos 23893 Email : puskesmas.salang26@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :

No. Rekam Medik : Tanggal Pemeriksaan : No. Rekam Medik : Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien : Status (Umum/BPJS) : Nama Pasien : Status (Umum/BPJS) :
Umur : No Hp : Umur : No Hp :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No. KTP : UGD KIA/KB No. KTP : UGD KIA/KB
Agama : Poli Umum Poli Gigi Agama : Poli Umum Poli Gigi
Alamat : Rawatan Alamat : Rawatan

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi Hematologi
1 Hemoglobin Lk : 13,8 – 17,2 gr/dl , Pr : 12,1 – 15,1 gr/dl 1 Hemoglobin Lk : 13,8 – 17,2 gr/dl , Pr : 12,1 – 15,1 gr/dl
Hematologi Lengkap Hematologi Lengkap
Imunologi Imunologi
2 Tes Kehamilan Positif/Negatif 2 Tes Kehamilan Positif/Negatif
Golongan Darah A,B,AB,O Golongan Darah A,B,AB,O
Imunoserologi Imunoserologi
Syphilis Negatif Syphilis Negatif
3 3
Anti HIV Negatif Anti HIV Negatif
Anti HBsAg Negatif Anti HBsAg Negatif
Kimia Klinik Kimia Klinik
GDP (Glukosa Puasa) 70 -110 mg/dl GDP (Glukosa Puasa) 70 -110 mg/dl
G2PP (Glukosa 2 Jam PP) 110 - 140 mg/dl G2PP (Glukosa 2 Jam PP) 110 - 140 mg/dl
4 4
GDS (Glukosa Sewaktu) <150 mg/dl GDS (Glukosa Sewaktu) <150 mg/dl
Kolesterol 151 - 226 mg/dl Kolesterol 151 - 226 mg/dl
Asam Urat Lk : 3,5 - 7.0 mg/dl , Pr : 2,6 - 6.0 mg/dl Asam Urat Lk : 3,5 - 7.0 mg/dl , Pr : 2,6 - 6.0 mg/dl
Mikrobiologi Mikrobiologi
5 Miycobacterium Tuberculosis Negatif 5 Miycobacterium Tuberculosis Negatif
Malaria Negatif Malaria Negatif
6 Urinalisa Lengkap 6 Urinalisa Lengkap
Leukosit Negatif Leukosit Negatif
Nitrit Negatif Nitrit Negatif
Urobilinogen 0,2 mg/dl Urobilinogen 0,2 mg/dl
Protein Negatif Protein Negatif
pH ≤7 pH ≤7
Blood Negatif Blood Negatif
Specific Gravity/BJ 1,025 Specific Gravity/BJ 1,025
Keton Negatif Keton Negatif
Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif
Glukosa Negatif Glukosa Negatif
Ascorbic Acid 40 mg/dl Ascorbic Acid 40 mg/dl

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS SALANG PUSKESMAS SALANG
Jalan. Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh Jalan. Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : puskesmas.salang26@gmail.com Kode Pos 23893 Email : puskesmas.salang26@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :

No. Rekam Medik : Tanggal Pemeriksaan : No. Rekam Medik : Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pasien : Status (Umum/BPJS) : Nama Pasien : Status (Umum/BPJS) :
Umur : No Hp : Umur : No Hp :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No. KTP : UGD KIA/KB No. KTP : UGD KIA/KB
Agama : Poli Umum Poli Gigi Agama : Poli Umum Poli Gigi
Alamat : Rawatan Alamat : Rawatan

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi Hematologi
1 Hemoglobin Lk : 13,8 – 17,2 gr/dl , Pr : 12,1 – 15,1 gr/dl 1 Hemoglobin Lk : 13,8 – 17,2 gr/dl , Pr : 12,1 – 15,1 gr/dl
Hematologi Lengkap Hematologi Lengkap
Imunologi Imunologi
2 Tes Kehamilan Positif/Negatif 2 Tes Kehamilan Positif/Negatif
Golongan Darah A,B,AB,O Golongan Darah A,B,AB,O
Imunoserologi Imunoserologi
Syphilis Negatif Syphilis Negatif
3 3
Anti HIV Negatif Anti HIV Negatif
Anti HBsAg Negatif Anti HBsAg Negatif
Kimia Klinik Kimia Klinik
GDP (Glukosa Puasa) 70 -110 mg/dl GDP (Glukosa Puasa) 70 -110 mg/dl
G2PP (Glukosa 2 Jam PP) 110 - 140 mg/dl G2PP (Glukosa 2 Jam PP) 110 - 140 mg/dl
4 4
GDS (Glukosa Sewaktu) <150 mg/dl GDS (Glukosa Sewaktu) <150 mg/dl
Kolesterol 151 - 226 mg/dl Kolesterol 151 - 226 mg/dl
Asam Urat Lk : 3,5 - 7.0 mg/dl , Pr : 2,6 - 6.0 mg/dl Asam Urat Lk : 3,5 - 7.0 mg/dl , Pr : 2,6 - 6.0 mg/dl
Mikrobiologi Mikrobiologi
5 Miycobacterium Tuberculosis Negatif 5 Miycobacterium Tuberculosis Negatif
Malaria Negatif Malaria Negatif
6 Urinalisa Lengkap 6 Urinalisa Lengkap
Leukosit Negatif Leukosit Negatif
Nitrit Negatif Nitrit Negatif
Urobilinogen 0,2 mg/dl Urobilinogen 0,2 mg/dl
Protein Negatif Protein Negatif
pH ≤7 pH ≤7
Blood Negatif Blood Negatif
Specific Gravity/BJ 1,025 Specific Gravity/BJ 1,025
Keton Negatif Keton Negatif
Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif
Glukosa Negatif Glukosa Negatif
Ascorbic Acid 40 mg/dl Ascorbic Acid 40 mg/dl
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
PUSKESMAS SALANG
Jalan. Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : puskesmas.salang26@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : Tanggal Pemeriksaan :

No. Rekam Medik : Status (Umum/BPJS) :
Nama Pasien : No Hp :
Umur :
Jenis Kelamin : UGD KIA/KB
No. KTP : Poli Umum Poli Gigi
Alamat : Rawatan

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi
1 Hemoglobin Lk : 13,8 – 17,2 gr/dl , Pr : 12,1 – 15,1 gr/dl
Hematologi Lengkap
Imunologi
2 Tes Kehamilan Positif/Negatif
Golongan Darah A,B,AB,O
Imunoserologi
Syphilis Non Reaktif
3 HIV Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif
Rapid Covid-19 Non Reaktif
Kimia Klinik
GDP (Glukosa Puasa) 70 -110 mg/dl
G2PP (Glukosa 2 Jam PP) 110 - 140 mg/dl
4
GDS (Glukosa Sewaktu) <150 mg/dl
Kolesterol 151 - 226 mg/dl
Asam Urat Lk : 3,5 - 7.0 mg/dl , Pr : 2,6 - 6.0 mg/dl
Mikrobiologi
5 BTA Negatif
Malaria Negatif
6 Urinalisa Lengkap
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Urobilinogen 0,2 mg/dl
Protein Negatif
pH ≤7
Blood Negatif
Specific Gravity/BJ 1,025
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Glukosa Negatif
Ascorbic Acid 40 mg/dl

Salang,
Pemeriksa

( )