RSUD BANDUNG KIWARI RM 2.1.7/Rev.

00/2022
No. RM :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :
HEMODIALISIS Tgl Lah ir (L/P)
:
Hari, Tgl/Jam : ………………………………….. No. Mesin……….. Tipe Dialiser N/R ……………………R Ke…………………
Riwayat alergi obat : □ Tidak □ Ya ………………………………….. HbsAg : Positif/ Negatif Anti HCV : Positif/ Negatif
Tgl Pertama HD : …………………….. Hemodialisis ke-……………. Anti HIV : Positif/ Negatif Tgl. Pemeriksaan……………….
Cara bayar : □ BPJS □ UMUM □ ASURANSI □ ……….. Diagnosis Medis……………………. e.c…………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA □ Sesak □ Lemas □ Demam □ Mual/muntah □ Gatal □ Lain-lain …………………..
:
( VAS Scale )
Nyeri : □ Ya □ Akut □ Ringan 0–3
□ Tidak □ Kronik □ Sedang 4-6
□ Berat 7 – 10

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk
Kesadaran □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Tekanan Darah ………. / ……….. mmHg □ Suhu : □ Afebris □ Febris.......................oC
Nadi □ Reguler □ Ireguler □ Frek...........................................x/mnt
Respirasi □ Normal □ Kussmaul □ Hiperventilasi □ Frek.........................................x/mnt
Konjungtiva □ Tidak anemis □ Anemis
Ekstremitas □ Tidak edema / Tidak dehidrasi □ Edema □ Dehidrasi □ Edema anasarka □ Lain-lain : …………………
Berat Badan □ Kering……….Kg □ HD yl : …….. kg Pre : ………. Kg Post...............kg
Akses Vaskular □AV-Fistula □Tangan Kiri/ Kanan □HD Kateter □ Subklavia □ Jugular □ Femoral Kiri/ Kanan

Skor
RESIKO JATUH : (Morse scale) √ (CEKLIST) pada kotak skor Pre HD Post HD
□ Tidak 0 □ 0 □
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir □ Ya 25 □ 25 □
□ Tidak 0 □ 0 □
Diagnosis medis sekunder > 1 □ Ya 15 □ 15 □
□ Bed rest/kursi roda/jalan kaki 0 □ 0 □
Alat bantu jalan □ Penopang, tongkat 15 □ 15 □
□ Furniture 30 □ 30 □
□ Tidak 0 □ 0 □
Memakai terapi heparin lock/iv □ Ya 20 □ 20 □
□ Normal/bedrest/mobilisasi 0 □ 0 □
Cara berjalan berpindah □ Lemah 10 □ 10 □
□ Terganggu 20 □ 20 □
□ Orientasi sesuai kemampuan 0 □ 0 □
Status mental □ Lupa keterbatasan 15 □ 15 □
Skor total = …… Skor total = ………
Kesimpulan : □ 0 – 24 (risiko rendah) □ >24 – 45 (risiko sedang) □ > 45 (risiko tinggi)

Pemeriksaan Penunjang □ EKG □ Laboratorium □ USG □ Foto Rontgen

STATUS GIZI PASIEN (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan gizi) Tanggal
…………………….. : □ MIS, Score total : …………………SGA, Score total : …………………
Kesimpulan : □ Tanpa malnutrisi (<6), □ Malnutrisi (>6)
Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………
Perencanaan pengkajian ulang MIS : ……………………………………………………………………...

RIWAYAT PSIKOSOSIAL : (Dikaji saaat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
Tanggal pengkajian : ……………………………………………………………………………………….
Adakah keyakinan / tradisi / budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan □ Tidak Ada □ Ada :
………………………..…
Kendala komunikasi □ Tidak Ada □ Ada, jelaskan …………………………………………….
Yang merawat dirumah □ Tidak Ada □ Ada, jelaskan …………………………………………….
Kondisi yang ada saat ini □ Tenang □ Gelisah □ Marah □ ………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 4. Penurunan curah jantung □ 7. Gangguan rasa nyaman : Nyeri
□ 2. Gangguan pertukaran gas □ 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8. Gangguan Keseimbangan Asam Basa
□ 3. Gangguan keseimbangan elektrolit □ 6. Ketidak tahuan terhadap diit □ 9. ……………………………...........

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi pre-intra-post HD) :

□ Monitor berat badan, intake output □ Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30o dan elevasi kaki
□ Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat □ Pendidikan Kesehatan : Diit, AV Shunt,
……………………………
□ Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan □ Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)
□ Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin □ Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
□ Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat,dingin,pusing) □ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
□ Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO □ Lakukan teknik distraksi, relaksasi
□ Hentikan HD sesuai indikasi □ …………………………………………………
□ Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan □ ……………………………………...

INTERVENSI KOLABORASI :
□ Program HD □ Transfusi Darah □ Kolaborasi diit □ Pemberian Ca Gluconas □ Pemberian Antipiretik □ Analgetik
□ Pemberian Erytropoietin □ Pemberian preparat besi □ Obat-obat emergensi □ Pemberian Antibiotik ………………

Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

RSUD BANDUNG RM
INTRUKSI MEDIK (Diisi Oleh Dokter) Dialisat :
Resep HD □ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre op □ SLEED □ …………….. □ Bicarbonat
TD…... Jam QB : …… ml/mnt QD : ……… ml/mnt UF. Goal......................ml □ Conductivity ……………
Prog Profiling □ Na……………….. □ UF…………… □ Iso UF ………….. ml □ Bicarbonat ……………. □ Temperatur. ………………
□ UF Profilling Mode : Lama Iso UF:.....................jam
Obat Rutin :
Heparinisasi Observasi Medis : Jam :
□ Dosis Sirkulasi..........................................................IU
□ Dosis Awal...............................................................IU
□ Dosis Maintenance
Kontinyu................................IU/jam
Intermitten..............................IU/jam
□ LMWH : ……………………………
□ Free Heparin
Program bilas NaCl 0.9 % 100 cc/jam
TINDAKAN KEPERAWATAN
Output Paraf
Observasi

UF Intake (ml) (ml) Keterangan &

QB Tek.Drh Nadi Suhu Resp
Jam Rate UF Nama
(ml/mnt} (mmHg) (x/mt) (°C) (x/mnt) NaCl Lain-
(ml) Minum Volume jelas
0.9% lain
Pre
HD

Intra
HD

Post
HD Jml : Jml : Balance : - / 0 / +
Total UF.................................................ml
Penyulit selama HD :
Klinis : □ Hipotensi □ Hipertensi □ Sakit Kepala □ Kram Otot □ Mual Muntah □ Nyeri Dada
□ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Pendarahan □ …………..
Teknis : □ Masalah akses □ Clothing □ Leak Dializer □ Emboli Udara □ Trouble Mesin
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan Pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

□ Pembatasan asupan cairan □ Pembatasan asupan makanan tinggi kalium □ Kepatuhan minum obat
□ Perawatan akses : □ Femoral □ Cimino □ CDL □ Lain-lain ……………………………………………….
Akses vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas

( ………………………………………………………. ) ( ……………………………………………………… )
Catatan Medis TTD & Nama
Dokter

Evaluasi Medis

Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan