RSUD BANDUNG KIWARI RM 1.3.28/Rev.

00/2022

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN AKSES AV-SHUNT

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi/pemberi persetujuan*)

JENIS
NO ISI INFORMASI PARAF
INFORMASI
1 Diagnosis � Penyakit ginjal kronik stadium 5
� Gangguan ginjal akut
� Gangguan ginjal akut pada penderita penyakit ginjal kronik
�

2 Pengertian Melakukan penusukan dengan jarum fistula pada AV-Shunt (cimino)dengan

tujuan untuk melakukan akses vaskular

3 Indikasi Akses vaskular untuk melakukan tindakan hemodialisis

4 Tata Cara a. Pasien duduk/berbaring terlentang
b. Persiapan alat
c. Kaji kepatenan AV-Shunt dengan cara palpasi
d. Penentuan area akses inlet dan outlet
e. Teknik aseptik dan antiseptik
f. Penusukan pada akses outlet
g. Penusukan pada akses intlet
h. Observasi pembengkakan dan perdarahan

5 Resiko Nyeri

6 Komplikasi Pembengkakan, perdarahan, infeksi, cloting

7 Alternatif a. Akses vena femoralis
b. Akses venous catether ( Catether double lumen )
8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan
Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di
atas yang saya paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya
atau berdiskusi dan telah memahaminya
Tandatangan
Penerima Informasi
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat dan jika
pasien tidak didampingi keluarga satupun maka tindakan kegawatdaruratan dilakukan atas persetujuan Direktur RSUD Bandung Kiwari
**) Coret yang tidak perlu
RSUD BANDUNG KIWARI RM 1.3.28/Rev.00/2022

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN*) TINDAKAN AKSES AV-SHUNT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama :

Tanggal Lahir : , laki-laki / perempuan*)

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK*) untuk dilakukan tindakan TINDAKAN AKSES AV-SHUNT
terhadap saya /

saya*).

Nama :

Tanggal Lahir : , laki-laki / perempuan*)

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam formulir pemberian informasi

pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteraan bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran

bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Bandung, , pukul

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( )( )

*) Coret yang tidak perlu