RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

Jalan Rajawali No 36 Jembrana - Bali

Telp. (0365)40251 Fax (0365)40089

INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. I Putu Agus Suryawan

Pemberian Informasi MRS

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan Ketut Wiarsana

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1. Diagnosa (WD&DD) bronkiolitis akut þ

2. Dasar Diagnosis infeksi paru þ
3. Tindakan Kedokteran MRS þ
4. Indikasi Tindakan penanganan lebih lanjut þ
5. Tata Cara pemasangan infus dan nebuliser rutin þ
6. Tujuan akses obat dan melebarkan bronkus þ
7. Risiko desaturasi þ
8. Komplikasi sepsis/ gagal nafas þ
9. Prognosis dibius þ
10. Alternatif & Risiko sepsis/ gagal nafas þ
Lain-lain ¨
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal -hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda
/ paraf kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ketut wiarsana umur 43 tahun, Perempuan , alamat dari . Dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukan tindakan rawat inap terhadap I KOMANG RAVINDRA ANANDA umur 1 tahun, Laki-laki,
alamat dari LELATENG. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergatung kepasa izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jembrana, 14 Nov 2022 pukul 11:25 wita

Menyatakan Saksi 1

Ketut Wiarsana Mita Diantari