POLIKLINIK POLRES LAMANDAU

Jalan Bukit Hibul Selatan No. 105 Nanga Bulik / 74662

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Nama : Rahmad Daus No.RM :

Umur : 23 Tahun Alamat : Nanga Bulik
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan dr. Purnama
Pemberi Informasi dr. Purnama
Penerima Informasi *) Rahmad Daus
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1 Diagnosa dan keadaan Vertigo ec GERD
kesehatan pasien

2 Nama dan tujuan tindakan Rujukan

3 Alternatif tindakan lain dan terapi oral

masing-masing resikonya

4 Risiko dan komplikasi yang perburukan keluhan

mungkin terjadi

5 Prognosis terhadap tindakan dubia at bonam

6 Perkiraan biaya tindakan -

7 Lain-lain -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dokter yang
memberikan informasi / tindakan).
(dr. Purnama)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

(Rahmad Daus)

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Rahmad Daus , berumur 23 tahun, berjenis kelamin Laki-laki , yang beralamatkan di Nanga

Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan rujuk ke rs lanjutan terhadap saya / saya bernama
Rahmad Daus , berumur 23 tahun, berjenis kelamin Laki-laki , yang beralamatkan di Nanga Bulik.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan kom

Nanga Bulik, 15-11-2023 Pukul : 10:21:27 WIB

Yang menyatakan, Saksi I Saksi II ()

(nur salam) (wandiana)