POLIKLINIK POLRES LAMANDAU

Jalan Bukit Hibul Selatan No. 105 Nanga Bulik / 74662

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Nama : Ali Tori No.RM :

Umur : 29 Tahun Alamat : Nanga Bulik

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan dr. Purnama
Pemberi Informasi dr. Purnama
Penerima Informasi *) Ali Tori
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1 Diagnosa dan keadaan -
kesehatan pasien

2 Nama dan tujuan tindakan -

3 Alternatif tindakan lain dan -

masing-masing resikonya

4 Risiko dan komplikasi yang perdarahan, infeksi

mungkin terjadi

5 Prognosis terhadap tindakan bonam

6 Perkiraan biaya tindakan ditanggung asuransi

7 Lain-lain -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dokter yang
memberikan informasi / tindakan).
(dr. Purnama.)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

(Ali Tori)

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Ali Tori , berumur 29 tahun, berjenis kelamin Laki-laki , yang beralamatkan di Nanga Bulik

Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan Pemasangan Infus terhadap saya / saya bernama Ali Tori , berumur 29 tahu

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan kom

Nanga Bulik, 14-11-2023 Pukul : 14:12:6 WIB

Yang menyatakan, Saksi I Saksi II ()

(A. Saugi) (P. DEWI)