FORM RMK 4.

2 REV 02
RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Norm : 00764885

Kode Pos 95115 Nama : WARDI PAPUTUNGAN

Telepon: 0431-838203; 838305 Tanggal Lahir : 1980-07-01

Fax: 0431-838204 Umur : 42 tahun.

FORMULIR PENOLAKAN Jenis Kelamin : Laki - Laki
TINDAKAN KEDOKTERAN / PENOLAKAN PENGOBATAN

PEMBERAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan : dr. Karema Winifred, Sp.S(K)
Pemberi Informasi : dr. Karema Winifred, Sp.S(K)
Penerima Informasi/Pemberi
: Lii Papuuungan
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
1 NGT dan kateter Menolak pasang NGT dan kateter
Tanda Tangan
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

dr. Karema Winifred, Sp.S(K)

Tanda Tangan
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/parad di kolom kanannya dan telah memahaminya

Lii Papuuungan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makan penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN / PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya Lii paputungan tahun, Laki-laki, Mongkonai dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukannya tindakan/pengobatan penolakan pemasangan NGT dan Kateter terhadap Saudara Bernama Wardi paputungan, 42
tahun, Laki-laki, Mongkonai.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul apabila yindakan/pengobatan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibar tidak dilakukannya tindakan
kedokteran/pengobatan tersebut.
Manado,
Yang Menyatakan * Saksi I Saksi II

Lii Papuuungan dr. ADrean